徐 濤 馬 巍 天津市薊縣人民醫(yī)院骨科 301900

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是目前中老年患者高發(fā)的一類骨折，占 髖部骨折的65%左右，目前有年輕化的趨勢，且女性患者發(fā)病率高。此類骨折多因直接外力導(dǎo)致，如摔倒、粗隆部著地或延股骨軸向的外力傳導(dǎo)所致，加之中老年患者多存在骨質(zhì)疏松，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更有相當(dāng)一部分患者死于該骨折的并發(fā)癥。該骨折分型分類方法較多，目前筆者主要采用Evan分型方法和AO分型方法，也有一部分醫(yī)師和學(xué)者采用Boyd或Griffin分類法。大家公認(rèn)對于不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折，只要患者無明顯手術(shù)禁忌，都要積極采取手術(shù)內(nèi)固定治療，有助于患者早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)固方法較多大約分為釘板類（DHS、Richard釘、LCP等）和髓內(nèi)固定類（PFN、重建釘、Gamma釘?shù)龋?］；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，下肢大手術(shù)后出現(xiàn)的深靜脈血栓（DVT）及其并發(fā)的相關(guān)問題，尤其是出現(xiàn)肺栓塞（PTE）突發(fā)致死等問題已經(jīng)被大家重視，2009、2012年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會發(fā)表的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［2］，已經(jīng)較明確的規(guī)范了術(shù)后抗凝的治療范圍及方法。

1 病歷摘要

患者張××，女性，農(nóng)民，58歲，入院前2h走路時(shí)踩冰滑倒，當(dāng)時(shí)即感右髖部疼痛劇烈，無法站立及行走，急被家人送到我院急診科就診，當(dāng)時(shí)查體患者右髖部輕度腫脹，壓痛明顯，右下肢有短縮及外旋畸形，有縱向叩擊痛，小腿及足踝部感覺運(yùn)動正常，足背動脈及脛后動脈搏動良好，拍DR片，診斷為右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎型骨折，收住院治療。住院后根據(jù)患者DR片，對骨折進(jìn)行分型，按Evan分型法為Ⅰd型，按AO分型方法為A2型3亞型。給予患者患肢持續(xù)皮膚牽引，適當(dāng)補(bǔ)液，完善各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查，患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D－二聚體、心電圖、心臟及雙下肢靜脈彩超均無明顯異常。入院后第7天，在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位LCP（解剖型鎖定加壓接骨板）內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前未給予抗凝，手術(shù)歷時(shí)100min，出血約500ml，輸全血400ml，沖洗傷口后，檢查傷口無明顯活動性出血，關(guān)閉傷口后放置負(fù)壓引流管1枚。術(shù)后給予足底泵和下肢靜脈循環(huán)泵，12h后開始抗凝，給予低分子肝素鈉4 250IU皮下注射，以后1次／d，術(shù)后第1個(gè)24h引流量為175ml，第2個(gè)24h引流量為45ml，給予拔出引流管。右大腿輕度腫脹，轉(zhuǎn)天，右大腿腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，患者訴脹痛不能忍受，注射鹽酸曲馬多效果不理想，小腿僅有輕度腫脹，急查凝血功能、D－二聚體、下肢血管超聲，回報(bào)右大腿肌間血腫形成約3cm×3cm×15cm，肌間靜脈血栓形成，D－二聚體4.83mg／L（FEU），部分凝血活酶時(shí)間36.5s（正常值22～35cm），其他凝血功能指標(biāo)正常。

處理及結(jié)果：患肢制動，立即停用低分子肝素，停用肝素24h后口服利伐沙班10mg qd，2d后查凝血功能、D－二聚體、下肢靜脈彩超，血腫有縮小趨勢，暫時(shí)觀察，未行拆除縫線清除血腫放置引流，化驗(yàn)D－二聚體3.79mg／L，凝血酶原時(shí)間35.2s，其他凝血功能正常，4d后右大腿腫脹較前消退明顯，凝血酶時(shí)間32s（正常值14～21s），其他凝血功能正常，患者由于個(gè)人原因，術(shù)后9d自動出院，繼續(xù)口服利伐沙班，14d患者來院拆線，患肢無明顯腫脹，傷口甲級愈合，建議患者查下肢彩超，患者未查，1個(gè)月后又來院復(fù)查，查下肢血管超聲，未發(fā)現(xiàn)明顯液性區(qū)及靜脈血栓。

2 病例分析

縱觀該患者的治療過程，診斷和分型應(yīng)無明顯爭議，手術(shù)方面由于我院是基層醫(yī)院，受到手術(shù)器械及手術(shù)室條件和設(shè)備等因素影響，選取切開復(fù)位LCP內(nèi)固定這一手術(shù)治療方法，一些醫(yī)者認(rèn)為轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，PFN（A）為目前主流之固定方案，認(rèn)為出血少、固定穩(wěn)定，患者可以早期負(fù)重，針對固定方式，目前仍是仁者見仁，智者見智，很多文獻(xiàn)都對內(nèi)固定選擇進(jìn)行了論述和對照，但多為十幾例幾十例的小樣本對比，其結(jié)果可能受到手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平、器械掌握的熟練程度和術(shù)后患者醫(yī)從性的因素影響，缺乏有力大樣本統(tǒng)計(jì)的詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)［3］；大多數(shù)專家還是認(rèn)為手術(shù)方式選擇取決于骨折類型，對于小轉(zhuǎn)子處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，能夠復(fù)位后發(fā)生支撐作用，可以選擇多種固定方式，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，建議采用中心髓內(nèi)固定，防止患者早期下地導(dǎo)致外側(cè)皮質(zhì)鋼板的應(yīng)力集中，容易發(fā)生斷釘或斷板，當(dāng)然手術(shù)及治療的成功與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)密切相關(guān)，還要術(shù)后要做好患者嚴(yán)密隨訪和復(fù)診工作。出現(xiàn)血腫后有些醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該拆除縫線，清除血腫，再次放置引流，筆者考慮到術(shù)中止血較為徹底，術(shù)后引流通暢，活動性出血可能性不大，如果非要進(jìn)行血腫清除，也要等血腫機(jī)化后再行清除；術(shù)前由于該患者D－二聚體無明顯異常，下肢靜脈彩超無明顯異常，考慮到患者需用腰硬聯(lián)合麻醉，避免椎管內(nèi)出血，術(shù)前未行抗凝治療，多篇文獻(xiàn)認(rèn)為入院當(dāng)天即應(yīng)行抗凝治療，術(shù)前12h停用低分子肝素類抗凝藥物，術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）再次應(yīng)用抗凝藥物，以后1次／d［4］，筆者對這一觀點(diǎn)抱有保留意見，麻醉后是否出現(xiàn)椎管內(nèi)出血或血腫，除抗凝藥物的使用，還可能受到患者基礎(chǔ)疾病、血壓狀況和麻醉手法、進(jìn)針位置等諸多因素影響，有些麻醉醫(yī)師術(shù)后放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，一般維持48h左右，那就意味著術(shù)后3d基本放棄了抗凝，這與筆者的抗凝主張相悖，也是一個(gè)需要聯(lián)合麻醉規(guī)范的問題。術(shù)后筆者應(yīng)用低分子肝素抗凝，出現(xiàn)血腫及肌間靜脈血栓后，凝血各項(xiàng)指標(biāo)基本上無明顯異常，所以沒有放棄抗凝，改用利伐沙班，考慮到低分子肝素類抗凝藥物不但抑制Ⅹa因子也同時(shí)抑制凝血酶發(fā)揮作用，而利伐沙班具有高選擇性，可直接作用于凝血瀑布的關(guān)鍵位點(diǎn)Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用。其無需抗纖維蛋白酶輔助，因而對Ⅹa因子的抑制更徹底，不僅可以抑制游離的Ⅹa因子，還可以抑制凝血酶原酶復(fù)合物中纖維蛋白結(jié)合的Ⅹa因子。其對已經(jīng)產(chǎn)生的凝血酶沒有直接作用，只是通過抑制Ⅹa因子的活性來調(diào)節(jié)凝血酶生成，因此不會影響凝血酶對止血系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能［5］。該患者的治療筆者經(jīng)嘗試，取得成功，認(rèn)為利伐沙班對骨科大手術(shù)術(shù)后血栓的防治尤其對于部分中小型血腫形成病例相對應(yīng)低分子肝素有積極意義。綜上所述術(shù)后血栓防止是目前比較熱點(diǎn)的話題之一，藥物預(yù)防只是一個(gè)方面，術(shù)前要做好每個(gè)患者血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評估，要做好基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合，主動預(yù)防和被動預(yù)防相結(jié)合，只有這樣才能達(dá)到良好地效果。

［1］ 田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：450－453.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J／CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（3）：380－383.

［3］ 李海.PFNA與LCP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比分析〔J〕.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17（2）：122－123.

［4］ 張姝江，譯.實(shí)施概要：抗血栓治療及血栓預(yù)防——骨科手術(shù)患者的靜脈血栓預(yù)防部分〔J〕／／美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實(shí)踐指南（ACCP第9版）.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（4）：641－642.

［5］ 呼自順.一種新型口服抗凝藥物－利伐沙班的藥效學(xué)及臨床療效評價(jià)〔J〕.天津藥學(xué)，2010，22（3）：61－64.