王慧娥

·短篇論著·

重?；颊吒邏貉踔委煹淖o(hù)理對策

王慧娥

腦外傷;腦出血;高壓氧;護(hù)理

近些年來，高壓氧(HBO)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床各種適應(yīng)證的治療，但由于高壓氧治療具有其特殊性，重?；颊咴谘跖搩?nèi)的護(hù)理既不同于一般患者的護(hù)理，也不同于常壓下護(hù)理，筆者結(jié)合近年來我院氧艙收治的77例重危HBO治療適應(yīng)證患者的實(shí)踐，淺談高壓氧艙治療的護(hù)理對策和有關(guān)注意事項(xiàng)。

1 一般資料

選取2008年1月至2013年9月77例實(shí)施護(hù)理對策的HBO治療的重癥患者作為實(shí)驗(yàn)組，另將2003年1月至2007年12月期間我院收治的74例實(shí)施常規(guī)護(hù)理的HBO治療的重癥患者作為對照組進(jìn)行比較，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者一般資料對比(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者一般資料對比(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女(例)重型腦外傷(例)腦出血(例)腦梗死(例) 77 42.9±8.6 46/31 38 21 18對照組實(shí)驗(yàn)組74 46.3±11.2 49/25 41 16 17

2 方法

2.1 HBO綜合治療

分別采用脫水降低顱內(nèi)壓、抗生素抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療及肢體功能訓(xùn)練。HBO治療一般在傷后2～3周，生命體征穩(wěn)定時(shí)開始實(shí)施。治療采用煙臺宏遠(yuǎn)氧艙制造廠生產(chǎn)的8人空氣加壓艙，治療壓力為表壓0.1 MPa。加壓時(shí)間20 min，穩(wěn)壓采用面罩吸氧20 min×3次，中間間歇5 min吸艙內(nèi)空氣，減壓20 min，每次治療總時(shí)間為110 min。1次/d，10次為1個(gè)療程，每周休息1 d，根據(jù)患者的病情分別治療3～5個(gè)療程。

2.2 護(hù)理對策

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，艙內(nèi)護(hù)理多由患者家屬協(xié)助自行完成;實(shí)驗(yàn)組患者，根據(jù)不同疾病和不同階段的護(hù)理要求實(shí)施。

2.2.1 加壓階段 患者入艙前可常規(guī)給予呋嘛滴鼻液(尤其是初次入艙者)，加壓前應(yīng)將與患者身體相連接的管道做妥善固定，防止移位或脫落，將胃管、尿管、引流管等夾閉。發(fā)覺患者出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)立即停止加壓并囑其捏鼻鼓氣、吞咽、打哈氣等開啟咽鼓管動(dòng)作，對處于昏迷、氣管切開或有吞咽功能障礙的患者，持續(xù)給患者喂水或事先做鼓膜穿刺，同時(shí)密切觀察患者的面部表情和狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁、皺眉等痛苦表情，適當(dāng)減壓使咽鼓管通氣或做鼓膜穿刺后再緩慢加壓。但對有嗆咳或容易腹脹的患者則不宜采用喂水的方法開啟咽鼓管。

2.2.2 穩(wěn)壓階段 當(dāng)艙壓升至治療壓力時(shí)，操艙人員打開控制臺上的供氧閥和排氧閥，調(diào)節(jié)氧流量，患者均須帶好面罩吸氧。對意識障礙階段或氣管切開的患者則用用一級供氧法給氧，操艙員應(yīng)通過控制臺流量計(jì)觀察和掌握患者的吸氧狀態(tài)，并觀察患者有無口唇及面部肌肉顫動(dòng)，面色蒼白、惡心、大汗等氧中毒癥狀;如有異常，應(yīng)立即停止吸氧，改吸艙內(nèi)空氣，密切配合醫(yī)師采用止痙鎮(zhèn)靜的方法處置。穩(wěn)壓期間應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，控制艙內(nèi)的氧濃度在23%以下，維持艙內(nèi)溫度在18～26℃。對有癲癇病史者，應(yīng)注意觀察癲癇前期癥狀，防止癲癇大發(fā)作。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師妥善處理。

2.2.3 減壓階段 減壓前取下吸氧面罩，關(guān)閉供氧閥。由于減壓時(shí)艙內(nèi)溫度下降，重癥患者更易患減壓病，因此，減壓過程中要注意患者保暖。減壓期間，提醒艙內(nèi)人員保持正常呼吸，不得屏氣，以防肺氣壓傷。

2.2.4 治療后階段 主動(dòng)詢問患者有無耳痛、頭痛、胸痛、咳嗽、口鼻出血、癢疹、四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。危重患者治療后要有生命體征測量記錄，必要時(shí)協(xié)助病房醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者回病房。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:癥狀消失或基本消失，能恢復(fù)正常生活。CT顯示腦損傷消失，恢復(fù)或基本恢復(fù)正常。(2)好轉(zhuǎn):癥狀好轉(zhuǎn)，神志清楚，但尚有頭痛、頭暈，生活基本自理或部分自理，CT顯示局部有腦退行性改變或有腦室擴(kuò)大。(3)無效:生活需要他人照顧，尚有智能和運(yùn)動(dòng)功能障礙，CT顯示腦退行性改變或有腦室擴(kuò)大。治愈和好轉(zhuǎn)視為有效［1］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，一般資料對比采用χ2檢驗(yàn);療效分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者平均住院的天數(shù)、并發(fā)癥與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2、3。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的治療效果

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者治療期間發(fā)生的并發(fā)癥(例)

4 討論

因?yàn)镠BO在一定條件下對糾正機(jī)體缺氧、促醒等方面具有顯著的效果，因此HBO已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用于缺血缺氧性疾病的治療［3］。顱腦損傷、腦血管病是HBO治療比較常見的適應(yīng)證，此類患者由于手術(shù)、氣管切開、長期鼻飼管等因素，容易導(dǎo)致肺部感染、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，這將不同程度影響進(jìn)艙治療的連續(xù)性和治療效果。而作為護(hù)理人員，則須不斷從各種渠道學(xué)習(xí)先進(jìn)的知識和技術(shù)、優(yōu)化護(hù)理程序，提高護(hù)理質(zhì)量［2］。

重型顱腦外傷、腦血管病患者因肢體功能障礙或病情危重，生活多不能自理，常有明顯的無能或無助感，患者情緒控制能力差，可為一點(diǎn)小事產(chǎn)生恐懼、哭泣甚或厭世輕生的念頭，對家屬或周圍人產(chǎn)生厭煩感而不配合治療;加之HBO治療必須將患者置于一個(gè)密閉的空間，許多數(shù)患者甚至沒有親人陪伴，易使患者產(chǎn)生幽閉感，繼而加重緊張恐懼或煩躁的心理。因此，積極疏導(dǎo)患者情緒，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝疾病、接受HBO治療顯得很有必要［3］。

除了教會(huì)患者開啟咽鼓管動(dòng)作、火種等不能帶入艙內(nèi)等常規(guī)要求和注意事項(xiàng)以外，還做到:(1)了解患者的病情。氧艙醫(yī)護(hù)人員首先需要應(yīng)該知道患者基本情況，如患者的年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)的情況、病情輕重、意識狀態(tài)、目前的治療狀況、有無并發(fā)癥或繼發(fā)癥、有無發(fā)熱和肺部感染的表現(xiàn)。危重患者多有昏迷和氣管切開，應(yīng)該專門安排醫(yī)護(hù)人員或家屬陪護(hù)。艙內(nèi)負(fù)壓吸引裝置應(yīng)該調(diào)至備用狀態(tài)，以便于必要時(shí)為患者吸痰。對尿潴留者實(shí)施導(dǎo)尿時(shí)，若患者過度躁動(dòng)，可給予適量鎮(zhèn)靜劑或以約束繩帶相對固定四肢，以防墜床。(2)注意患者的生命體征。除了觀察患者的神志以外，還須注意瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫及肢體的活動(dòng)情況。有條件的應(yīng)及時(shí)調(diào)整好艙內(nèi)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，以便治療中適時(shí)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。對需要在艙內(nèi)輸液的患者最好于進(jìn)艙前將輸液器更換成開放式輸液或者軟袋輸液，若使用玻璃瓶輸液須用長針頭穿過液面，防止在減壓時(shí)氣泡進(jìn)入血管導(dǎo)致氣栓。(3)控制進(jìn)艙禁忌證。凡患有重癥上呼吸道感染、活動(dòng)性出血、視網(wǎng)膜剝脫、氧中毒等禁忌證者不能入艙，對那些氣管切開的適應(yīng)證患者，為防止出血和皮下氣腫形成，在氣管切開＞24 h方可進(jìn)艙［4］。

有些在常壓下的操作方法，到高氣壓下就需改進(jìn)，否則則會(huì)影響吸氧效果。比如對有些采用氣囊固定氣管套管的患者，進(jìn)艙后，隨著艙壓增加，氣囊內(nèi)氣體被壓縮容易造成氣管套管固定不住而脫落，此刻要么將氣囊內(nèi)改充無菌生理鹽水，要么不斷給氣囊充氣，否則就會(huì)影響到患者在艙壓下充分吸氧。

對那些須長期實(shí)施HBO治療的患者，采用固定體位容易導(dǎo)致壓瘡，除吸氧間隙期適當(dāng)翻身(吸氧時(shí)翻身容易使體位不當(dāng)而影響吸氧)，艙內(nèi)治療期間可用橡皮墊圈墊于容易受壓的部位，而且進(jìn)艙前應(yīng)該將橡皮圈內(nèi)的氣體量適當(dāng)充足些，以免在艙壓下橡皮圈內(nèi)氣體被壓縮而減低效果。

少數(shù)患者(多見于合并腦水腫的患者)減壓過程可能出現(xiàn)病情反跳現(xiàn)象，此現(xiàn)象一般為減壓導(dǎo)致腦血管相對擴(kuò)張，腦血流量增加所致。出現(xiàn)該現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給患者肌肉注射20 mg速尿或10 mg地塞米松，待病情平穩(wěn)后再緩慢減壓［5］。重癥患者抵抗力本身低下，加壓時(shí)艙溫降低，如果是寒冷季節(jié)，艙溫則更易降低，如果減壓前就打開空調(diào)制熱，就能減少患者肺部感染的機(jī)會(huì)。

臨床效果證明，由于HBO治療的特殊性，在HBO治療過程中，建立一套安全有效的護(hù)理管理制度及加強(qiáng)安全護(hù)理是非常有必要的。

本研究的不足之處:(1)對2組患者以時(shí)間段分組尚不夠嚴(yán)謹(jǐn)。之所以如此分組是因?yàn)槲以含F(xiàn)在的HBO艙內(nèi)的護(hù)理對策是2008年以后逐步建立和完善的，而對照組的患者其實(shí)是氧艙剛建立不久，在本對策沒有建立和完善以前的追溯性對照，這使分組的隨機(jī)性受到一定限制。(2)目前評價(jià)護(hù)理工作的量化指標(biāo)尚不夠完善。

［1］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998，29-30;468-470.

［2］ 高光凱.高壓氧治療危重癥進(jìn)展［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20(5):350-353.

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［4］ 杜宏香，孫惠.高壓氧綜合治療顱腦損傷的療效觀察［J］.北方藥學(xué)，2014，11(4):136-137.

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R473.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.036

2014－06－05)

(本文編輯:張陣陣)

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