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        A型、B型心室預(yù)激合并右束支阻滯各1例

        2012-01-04 09:52:00曾德芳王力英陳紅梅
        實(shí)用心電學(xué)雜志 2012年2期
        關(guān)鍵詞:右束波群終末

        曾德芳,王力英,陳紅梅

        (成都市第五人民醫(yī)院心電圖室,四川成都 611130)

        A型、B型心室預(yù)激合并右束支阻滯各1例

        曾德芳,王力英,陳紅梅

        (成都市第五人民醫(yī)院心電圖室,四川成都 611130)

        預(yù)激綜合征;右束支阻滯;心電圖

        例1,女性,53歲。因反復(fù)心悸5年,復(fù)發(fā)并加重1 h就診?;颊哂懈哐獕翰∈?0年,2型糖尿病病史1年。入院心電圖(圖1A)檢查示QRS時(shí)間0.12 s,RR間期整齊,頻率176次/min,V1呈rsR'型,各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍,部分導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)每個(gè)QRS波群之后有Pˉ波,于Ⅰ、aVL倒置,aVR上直立。R-Pˉ間期0.14 s,Pˉ-R間期0.20 s,心電圖診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯(順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯)。入院后予以胺碘酮治療后心電圖(圖1B)示竇性心律,PR間期0.10 s,QRS波時(shí)間0.17 s。起始處見(jiàn)δ波,V1~V6QRS及δ波向上,各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍,PJ間期0.28 s,心電圖診斷:竇性心律,A型預(yù)激綜合征,完全性右束支阻滯。

        例2,男性,40歲。因心動(dòng)過(guò)緩就診,體表心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩(47次/min),B型心室預(yù)激(同圖2A,圖略),即行心臟超聲檢查,超聲心動(dòng)描記術(shù)未見(jiàn)異常。遂行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,圖2A示竇性心律,PR間期0.08 s,QRS時(shí)間0.16 s,起始處見(jiàn)δ波,V5~V6終末S波略粗鈍,S波時(shí)限約0.06 s,PJ間期0.28 s,QRS在V1呈rS型,Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波向上,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)δ波水平型,心電圖示B型心室預(yù)激。圖2示竇性心律,PR間期0.12 s,QRS波時(shí)間0.13 s。V2、V3似有δ波,V1呈rsR'型,各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分粗鈍,PJ間期0.26 s。動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律,完全性右束支阻滯,間歇性B型心室預(yù)激,B型心室預(yù)激掩蓋右束支阻滯。

        圖1 A型預(yù)激綜合征合并右束支阻滯

        圖2 B型心室預(yù)激合并右束支阻滯

        討論預(yù)激合并束支阻滯時(shí),心電圖表現(xiàn)與預(yù)激及束支阻滯的部位有關(guān)。當(dāng)旁道與傳導(dǎo)阻滯的束支位于不同側(cè)時(shí),旁道下傳的時(shí)間、心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的總和應(yīng)與房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間、心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的總和相比較。如果前者總和大于或等于后者總和,束支傳導(dǎo)阻滯圖形不會(huì)被掩蓋,P-J間期延長(zhǎng)>0.27 s[1],QRS初始δ波與右束支阻滯導(dǎo)致的終末除極延緩?fù)瑫r(shí)得以顯現(xiàn)。如果相反,則束支阻滯心電圖表現(xiàn)可能被掩蓋。

        本文例1初次心電圖為右束支阻滯型寬QRS心動(dòng)過(guò)速,依據(jù)心電圖特點(diǎn)考慮為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴右束支阻滯,并因逆行P波特點(diǎn)推測(cè)為左側(cè)旁道可能。室上速終止后示A型心室預(yù)激,其QRS初始δ波與右束支阻滯的終末除極延緩?fù)瑫r(shí)顯現(xiàn),證實(shí)左側(cè)旁道合并右束支阻滯的診斷。

        當(dāng)右側(cè)旁道合并右束支阻滯時(shí),旁道快速下傳使右束支阻滯時(shí)的心室終末除極部分提前激動(dòng),束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)可被掩蓋,PJ間期正常,僅表現(xiàn)為B型預(yù)激心電圖特征。因此旁道與束支阻滯同側(cè)常由間歇性預(yù)激的心電圖得以揭示[1]。B型預(yù)激若并存右束支阻滯,一般多見(jiàn)于Ebstein畸形。當(dāng)旁路遠(yuǎn)離束支阻滯部位時(shí),QRS初始示δ波,終末部可出現(xiàn)束支阻滯特征[2]。本文例2在B型預(yù)激時(shí)見(jiàn)V5、V6終末S波粗鈍,行心臟超聲檢查未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常,考慮可能為右側(cè)旁道與右束支傳導(dǎo)時(shí)間差異,旁道并未使右束支支配的區(qū)域完全提前除極,因而出現(xiàn)QRS終末延緩的特征。例2右束支阻滯時(shí)見(jiàn)V2、V3的疑似δ波,可能為經(jīng)旁道與經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間差值較小而形成可疑的心室預(yù)激圖形。我們認(rèn)為,當(dāng)B型預(yù)激出現(xiàn)V5、V6終末S波粗鈍時(shí)應(yīng)考慮合并右束支阻滯,應(yīng)及時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以鑒別,并及時(shí)行心臟超聲檢查排除心室結(jié)構(gòu)異常。

        [1]賈邢倩,王鳳秀.預(yù)激綜合征合并束支阻滯心電圖特征分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2010,19(2):89-90.

        [2]鄧昭文.完全性右束支阻滯與B型預(yù)激征圖形并存[J].中華心血管病雜志,1993,21(3):180-181.

        R540.41

        B

        1008-0740(2012)02-0134-02

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