王士平　章民昊　姚勇等

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)在前列腺增生中的治療效果及其安全性。 方法 回顧分析我科室2008年8月～2013年3月期間收治的263例行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生的患者的臨床資料。 結(jié)果 患者手術(shù)平均時(shí)間（50±25）min，術(shù)中無大出血及輸血，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間平均5d，持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間1～3d，術(shù)后住院天數(shù)平均（6±1）d，無手術(shù)近期并發(fā)癥。術(shù)后l2個(gè)月的IPSS、Qmax、QOL評分對比均較術(shù)前明顯改善。 結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院天數(shù)少，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用

[關(guān)鍵詞] 尿道；等離子電切；前列腺增生

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-188-03

隨著人口老齡化，前列腺增生的患者逐年增多，占泌尿外科住院患者的比重逐年增加。70年代具有里程碑的腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，使前列腺切除變得創(chuàng)傷更小，但術(shù)中術(shù)后出血，前列腺電切綜合征（TURS），一直困擾著泌尿外科醫(yī)生。20世紀(jì)末21世紀(jì)初發(fā)展出來的新技術(shù)等離子前列腺電切術(shù)，具有更高的手術(shù)安全性。2008年8月～2013年3月我科收治手術(shù)了263例前列腺增生患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組263例患者，平均年齡（72.4±4.5）歲，平均病程（9.4±2.8）年，所有患者除常規(guī)檢查外均行B超，尿流率測定，并行IPSS和QOL評價(jià)。前列腺體積32～163mL；殘余尿量（75±6）mL；最大尿流率（Qmax）平均（9.14±1.4）mL/s。國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均（28.4±2）分；生活質(zhì)量評分（QOL）平均（4±1）分。有尿潴留病史87例；血尿45例；肺氣腫，肺原性心臟病39例；糖尿病44例；冠心病，心律失常57例；膀胱結(jié)石22例，膀胱腫瘤5例，尿道狹窄2例。

1.2 手術(shù)方法

本組全部采用持續(xù)硬膜下麻醉，膀胱截石位；采用等離子雙極電切系統(tǒng)，f27連續(xù)沖洗鏡鞘，30°窺視鏡；生理鹽水為沖洗液。電切功率200W，電凝功率100W。切割方法：進(jìn)境后先觀測膀胱，兩側(cè)輸尿管開口，前列腺段尿道長度，精阜位置。（1）對于兩側(cè)葉增生者，先切6點(diǎn)鐘方向標(biāo)志溝，從膀胱頸到精阜前緣，深達(dá)包膜，仔細(xì)止血，依次為表志逐步分別切割2～4點(diǎn)鐘方向的腺體，接著處理8～10點(diǎn)鐘方向的腺體，最后切除11～12點(diǎn)鐘的腺體。（2）中葉增生明顯者，先將電切襻置于中葉的頂部開始電切，并在同一平面左右兩側(cè)切除腺體組織，然后再按上述方法切除前列腺。（3）前列腺尖部改用細(xì)電切襻，薄層電切，避免電凝以免損傷外括約肌。（4）術(shù)畢徹底清除膀胱內(nèi)前列腺碎片組織，對前列腺切除創(chuàng)面仔細(xì)止血。保留導(dǎo)尿，接生理鹽水沖洗膀胱。（5）對于尿道狹窄者先行尿道內(nèi)用等離子切割，打通尿道；合并膀胱結(jié)石者先行鈥激光碎石[1-2]，并發(fā)膀胱腫瘤者先行TURBt，術(shù)后全部病例均行硬膜外鎮(zhèn)痛并常規(guī)使用抗生素2d預(yù)防感染。

1.3 療效觀察

227例術(shù)后12個(gè)月得到隨訪，IPSS（18±2）分；QOL（2±1）分；Qmax（20±3）mL/s；殘余尿（10±5）mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對術(shù)前術(shù)后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部236例均手術(shù)成功。平均手術(shù)時(shí)間（50±25）min；無術(shù)中，術(shù)后大出血患者。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間1～3d，導(dǎo)尿管留置時(shí)間平均5d。術(shù)后住院天數(shù)平均（6±1）d，術(shù)中無閉孔反射發(fā)生，術(shù)中，術(shù)后無水中毒發(fā)生，術(shù)后1例尿道口狹窄，1例暫時(shí)尿失禁，1個(gè)月后恢復(fù)，1例附睪炎，經(jīng)抗生素應(yīng)用改善。拔管后的不適癥狀均能在1月內(nèi)消失，最長時(shí)間不超過40d。術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果見表1，手術(shù)前后兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

對于前列腺腔內(nèi)治療有多種方法，經(jīng)尿道電切術(shù)一直被公認(rèn)為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[3-6]。經(jīng)尿道電切術(shù)國內(nèi)從30年代Mc Carthy電切鏡的誕生年代開始，到70年代才有大幅度的發(fā)展。但以往的高頻電切，汽化電切都是以非電解質(zhì)為沖洗液，容易引起經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥（TURS）。20世紀(jì)末21世紀(jì)初出現(xiàn)了以生理鹽水為遞質(zhì)的等離子切割術(shù)的出現(xiàn)。得到了臨床醫(yī)生的光泛興趣。等離子切割原系用于工業(yè)，用以切割普通氧氣切割法所難以切割的金屬，21世紀(jì)初由于等離子體物理學(xué)研究的逐步深入及進(jìn)展，將其從物理學(xué)、工業(yè)、軍事等領(lǐng)域中擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)和生物學(xué)等領(lǐng)域中。由于它由一工作電極和一個(gè)回路電極組成，故又稱之為雙極汽化（bipolar vapor ization或plasmakenitic vaporizaiton）。其基本原理是電切襻的兩電極在電流的作用下將其周圍遞質(zhì)（生理鹽水）電離成等離子體，離子體產(chǎn)生能量作用于前列腺組織產(chǎn)生電汽化[3]。由于其激發(fā)遞質(zhì)為生理鹽水所以與以往的高頻電切，汽化電切相比即使通過開放的血管或組織吸收也不至于產(chǎn)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥（TURS）水中毒的危險(xiǎn)。

本組236例病例均順利渡過手術(shù)期，無手術(shù)近期并發(fā)癥，這除與術(shù)前的圍手術(shù)期處理密不可分外，雙回路的等離子切割器械起到了重要的作用。等離子切割的優(yōu)勢是低溫電切割，切割時(shí)組織表面溫度低于70℃[5]；并在組織表面產(chǎn)生汽化的同時(shí)，形成不超過1mm的凝固層，使深層小動(dòng)脈和靜脈閉合，達(dá)到良好止血效果。另外在手術(shù)操作上遵循3點(diǎn)原則：（1）操作時(shí)近端不超過膀胱頸部，遠(yuǎn)端不超過精阜，四周以前列腺包膜為界。（2）視野不清時(shí)不盲目切割，待電凝止血后在操作。有效避免了包膜穿孔，外括約肌的損傷。（3）注意精阜部位前列腺的處理[7-8]。在前列腺尖部改用細(xì)電切襻，薄層電切，避免電凝以免損傷外括約肌，超過精阜的前列腺組織也要仔細(xì)切除。

經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)，除了以往的高頻電切，汽化電切的優(yōu)勢之外，最明顯的優(yōu)勢是手術(shù)視野清晰，止血效果可靠，使手術(shù)變得更安全。術(shù)后住院時(shí)間短，療效明確。

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（收稿日期：2013-11-09）