高占巍　路會(huì)　陳波　曾高　馬海歡

[摘要]目的：不恰當(dāng)?shù)南骂M角截骨術(shù)或者截骨過多會(huì)造成下頜角部分缺失畸形，本文選擇了一組下頜角截骨術(shù)后下頜角部分缺失患者，來研究Medpor假體修復(fù)下頜角截骨術(shù)后下頜角部分缺失畸形的效果方法：選擇本科室3年來5例下頜角截骨術(shù)后下頜角部分缺失患者，完善術(shù)前檢查與分析。在全麻下應(yīng)用Medpor假體矯治并用鈦釘進(jìn)行固定。術(shù)后觀察治療效果，并在6個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者滿意度。結(jié)果：所有5例患者矯治后1期愈合，所有患者兩下頜角間寬度增加，側(cè)面觀下頜角線條自然清晰，恢復(fù)了下頜角的正常美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。6個(gè)月后隨訪，所有患者均對(duì)治療效果表示滿意結(jié)論：應(yīng)用Medpor假體矯治并用鈦釘進(jìn)行固定，可有效地修復(fù)因下頜角截骨術(shù)后所造成的下頜角部分缺失，使患者下頜角達(dá)到一個(gè)理想的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞]下頜角截骨術(shù)；過矯正；缺失；Medpor

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0619-04

選擇下頜角成形手術(shù)改善面部輪廓越來越多地被眾多求美者所青睞，然而，由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)，術(shù)式選擇不當(dāng)，也造成了很多下頜角畸形患者?，F(xiàn)在有越來越多的患者要求重建被過度切除或形態(tài)不良的下頜角，以獲得一個(gè)自然的下頜角外形。下頜角整形術(shù)后的下頜角部分缺失畸形形態(tài)各異。國內(nèi)外學(xué)者采用各種方法修復(fù)下頜角截骨術(shù)后畸形及重建被切除的下頜角，在材料選擇上，多選擇自體骨，鈦假體，Medpor材料等。筆者選擇Medpor材料重建過度切除的下頜角度。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本科室2009年5月至20012年5月共收治下頜角成形術(shù)后部分缺失患者5例?；颊呷繛榕裕挲g22～35歲，平均年齡為27歲。全部無咬合紊亂，無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。經(jīng)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，拍攝三維CT，X線正側(cè)位片及下頜骨全景片。

1.2 術(shù)前設(shè)計(jì)，根據(jù)三維CT分析下頜角缺失的部位與長度選擇假體型號(hào)，下頜角缺失過多的患者一般選擇Medpor 7543&7544左右成對(duì)假體。而外板缺失過多而導(dǎo)致下頜角外形不明顯的患者可選擇Medpor 7535&7536左右成對(duì)假體。

1.3 所有病例均采用口插管全麻。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 切開與顯露：局部浸潤注射含十萬分之一腎上腺素的1%利多卡因溶液，從下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)起沿齦頰溝外側(cè)約5mm向前下至第二雙尖牙外側(cè)做一粘膜切口。切口上端應(yīng)低于上頜磨牙咬合平面，以免切斷頰動(dòng)、靜脈。切開粘膜后，用電刀向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時(shí)剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

1.4.2 將Medpor材料根據(jù)下頜角截骨術(shù)后缺失部分外形進(jìn)行雕刻塑形：Medpor材料（POREX美國）是由高密度聚乙烯制成的多孔植入材料，孔徑大于100μm，孔隙率為50%，該材料在90℃下可任意塑形和裁剪，可以用手術(shù)刀雕刻，并可多塊植入，該材料通過美國“FDA”批準(zhǔn)應(yīng)用于顱頜面外科。因其表面粗糙，不可接觸紗布等織物，以免表面鉤著纖維等引起術(shù)后感染。用光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，將Medpor材料根據(jù)三維CT下頜角缺失部位形狀進(jìn)行初步進(jìn)行雕刻塑形（圖1）。塑形后放入，觀察面部外形，可用90～C生理鹽水加熱后適當(dāng)彎曲，冷卻至常溫后形態(tài)固定，以貼合下頜角形態(tài)。如不滿意重新雕刻塑形，直到面部外形滿意、與下頜骨形態(tài)貼合為止（圖2）。

1.4.3 固定：在新生成的下頜角下方皮膚位置，用尖刀片開3mm小孔，用蚊式鉗鈍性分離至骨面。用2.5mm穿頰器穿過切口至骨面。將塑形后的Medpor材料就位，用鉆針通過穿頰器，在預(yù)定固定部位鉆孔，鉆孔位置應(yīng)避開下牙槽神經(jīng)管。然后旋入2mm×10mm鈦釘。固定牢靠后分層縫合創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流。

術(shù)后應(yīng)用抗生素2天預(yù)防感染，術(shù)后24h拔除負(fù)壓引流。術(shù)后流質(zhì)飲食3天，7天拆線。

2 結(jié)果

2.1 所有患者術(shù)后I期愈合。無感染，面神經(jīng)損傷、下齒槽神經(jīng)損傷癥狀、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀及其他并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者均較為滿意。所有病例下頜角正側(cè)面觀均得到明顯的改善。術(shù)后6個(gè)月拍三維CT重建，假體固位良好。術(shù)后正面觀下頜角間距離增加，臉型較術(shù)前飽滿。側(cè)面觀下頜角線條外形較術(shù)前明顯，下頜角頂點(diǎn)下移，與耳垂間距離增加，形成自然下頜角外形。所有患者對(duì)手術(shù)效果均感滿意。

2.2 典型病例：某女，32歲，因下頜角截骨術(shù)后正面觀感覺下面部過于尖削，不夠飽滿。左側(cè)下頜角部分缺失，右側(cè)下頜角角度尚可，但線條不夠清晰。全麻下采用Medpor假體修復(fù)左右下頜角，修復(fù)后效果滿意（圖3～6）。

3 討論

越來越多面型正常的女性為求更美觀的下面部形態(tài)而要求行下頜角成形術(shù)，但大多數(shù)要求實(shí)施下頜角手術(shù)的求美者是希望保留一個(gè)自然秀氣的下頜角外形，希望從一個(gè)較大的、男性化的下頜角變成一個(gè)較小的、更女性化更秀美的下頜角，而不想把下頜角簡單切除。文化多元化造成審美的差異，但多數(shù)人認(rèn)為下頜角的角度以120°左右為宜。

在實(shí)施了不適當(dāng)?shù)南骂M角切除術(shù)或切除過多時(shí)，容易造成下頜角術(shù)后形態(tài)不佳。有的甚至造成下頜升支及髁突的缺失造成畸形及功能障礙。下頜角一旦因?yàn)槭中g(shù)部分缺失或變得外形不佳，患者往往會(huì)有修復(fù)的要求，對(duì)此應(yīng)選擇合適的方法進(jìn)行修復(fù)。

下頜角切除過多造成的缺失形態(tài)各異，修復(fù)方法也有多種，比較常見的是選擇預(yù)成形假體如Medpor，或是根據(jù)三維CT制成的個(gè)性化鈦金屬假體。自體骨移植在下頜角部位由于缺乏功能刺激，較易吸收嘲。而且供區(qū)的創(chuàng)傷與瘢痕往往令很多患者難以接受。對(duì)于下頜角部位少量缺失，沒有顳下頜關(guān)節(jié)問題，單純?yōu)榛謴?fù)下頜角外形而進(jìn)行的手術(shù)，很多學(xué)者認(rèn)為Medpor材料是一種較好的選擇。

本組5例患者，均為下頜角截骨術(shù)后，下頜角形態(tài)過小或部分缺失的患者，5例患者均無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，牙齒咬合關(guān)系也未受下頜角截骨術(shù)影響，無咀嚼功能障礙。所有患者均為下頜角截骨術(shù)后因截骨或磨削過多導(dǎo)致對(duì)外形不滿意，不能接受過小或缺失的下頜角。5例患者雙側(cè)對(duì)稱度均不佳，4例存在下頜角單側(cè)或雙側(cè)缺失，1例因雙側(cè)下頜角線條不清晰面要求手術(shù)。所有病例手術(shù)后下頜角外形自然明顯，患者滿意。受預(yù)成形Medpor假體厚度及尺寸的限制，而且Medpor材料為多孔聚乙烯材料，其強(qiáng)度有限。所以主要用于貼附下頜角部位，增加下頜角體積及外形尺寸。其強(qiáng)度不適合于重建下頜骨較修復(fù)需要受力的大量骨缺失重建。如下頜骨缺失嚴(yán)重，有功能障礙，自體骨移植或者CAD/CAM制作的鈦金屬個(gè)性化假體是較好的方法。

高密度聚乙烯多孔材料Medpor具有性能好，無毒無炎性無排斥反應(yīng)，而且雕刻方便，血管及正常組織能夠長入，自體組織長入Medpor下可加固其硬度，無周膜及界面產(chǎn)生。和正常組織融合到一起，不易裸露松動(dòng)。費(fèi)用相對(duì)較低，施術(shù)簡單，術(shù)中還可根據(jù)情況對(duì)外形進(jìn)行修整。

Medpor假體形狀的雕刻可根據(jù)患者術(shù)前三維CT數(shù)據(jù)進(jìn)行3D打印的顱骨模型對(duì)缺失部位進(jìn)行分析，然后用白凝塑料做一個(gè)模型，消毒后在術(shù)中作為雕刻假體的參考。但3D打印在很多醫(yī)院不容易實(shí)現(xiàn)，因此，直接在術(shù)中雕刻假體即可。如患者下頜角缺失形狀較為復(fù)雜，且兩側(cè)明顯不對(duì)稱，可采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化Medpor植入修復(fù)缺損。

Medpor材料需要和骨組織有良好的貼合與堅(jiān)固的固位，因此，鈦釘固定是必要的。術(shù)前應(yīng)拍下頜全景片以確定下頜神經(jīng)管走行位置，鈦釘?shù)奈恢脩?yīng)避開下頜神經(jīng)管，以防損傷引起牙齒及口唇的麻木。

軟組織的處理。術(shù)中注意保護(hù)下頜骨淺面的骨膜及軟組織，使假體表面有足夠的軟組織覆蓋，防止損傷面神經(jīng)下頜緣支，面動(dòng)脈，造成大出血及各種并發(fā)癥。術(shù)后縫合時(shí)盡可能將切口處骨膜對(duì)縫，以避免術(shù)后頜下軟組織的下垂感。

總之，Medpor材料修復(fù)下頜角截骨術(shù)后下頜角部分缺失，手術(shù)簡潔有效，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，值得在進(jìn)一步臨床臨床工作中推廣。