程少丹,羅金壽,陸念祖,張?zhí)靷?胡志俊,卜家樹,李偉,徐洪亮,王慧芳,黃駿

(1.復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科,上海 200040;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院康復科,上海200032)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral atery type,CSA)是中老年人的常見病、多發(fā)病,約占頸椎病的20%～30%,且發(fā)病率逐漸增高,呈低齡化趨勢,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。我們在進行仰臥位拔伸理筋手法配合溫膽湯治療該病[2]的同時,開展了頸夾脊穴溫針灸配合坐位拔伸手法治療該病的隨機對照研究,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集2009年8月至2011年7月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院)陸氏傷科門診的CSA患者200例。其中女115例,男85例;年齡18～65歲,平均49歲;病程最短1個月,最長3年,平均25.1月。200例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組100例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中頸椎病診斷依據(jù)及椎動脈型的診斷分型標準[3]。西醫(yī)診斷標準采用1993年第二屆頸椎病專題會議制定的“椎動脈型頸椎病診斷標準”[4]。

1.3 納入標準

①年齡18～65歲患者;②符合CSA的中、西醫(yī)診斷標準;③自愿接受本研究中的干預措施的門診患者;④同意治療過程中放棄本研究中干預措施以外的其他藥物、理療、手法等治療,保證依從性良好者;⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①耳源性、眼源性、心腦血管疾病及椎動脈I段受壓等其他原因引起的眩暈患者;②頸椎結(jié)核、腫瘤、風濕和類風濕及骨質(zhì)疏松癥患者;③妊娠或哺乳期婦女及精神病患者;④伴有重要器官損害性疾病者;⑤與椎動脈型頸椎病有關(guān)的其他因素需要排除的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸

取雙側(cè)風池穴及頸夾脊穴?；颊呷「┡P位,胸部及額部墊枕,雙手自然置于頭部兩側(cè),暴露頸部,醫(yī)者采用0.45 mm×75 mm毫針,頸夾脊穴直刺,使毫針針尖抵達頸椎后椎弓板止;風池穴朝向?qū)?cè)目內(nèi)眥進針,抵達枕骨止,均不做提插捻轉(zhuǎn),在針柄上插一段長約 2 cm艾條,點燃溫灸,約20 min燃盡,除去灰燼,拔針。

2.1.2 坐位拔伸手法

起針后,患者換為坐位。醫(yī)者一手置于患者頭頂固定頭部,另一手用?法作用于雙側(cè)斜方肌及雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)2～3遍。然后拇指和食指、中指、環(huán)指相向用力,從下向上拿捏頸夾脊穴2～3遍。到達第二頸椎后,拇指順勢移于風池穴采用一指禪推法進行點按 10～20 s。一側(cè)風池穴點按結(jié)束后點按另一側(cè)。風池穴操作完成后,醫(yī)者雙手拇指同時點按患者雙側(cè)天宗穴10～20 s。然后醫(yī)者一手托住患者的枕部,另一側(cè)肘關(guān)節(jié)微屈托住患者下頜部。前后同時用力,將患者頭部向上拔伸,維持5～10 s。然后放松3～5 s重復1次,連續(xù)拔伸6次。拔伸手法結(jié)束后,醫(yī)者雙手拇指和食指、中指、環(huán)指相向用力拿捏患者雙側(cè)斜方肌2～3遍。然后用?法分別作用于雙側(cè)肩胛骨外緣2～3遍。最后醫(yī)者雙手虛掌拍打患者雙側(cè)斜方肌、肩部及肩胛骨2～3遍,結(jié)束治療。

每星期治療2次,10次(5星期)為1個療程。

2.2 對照組

口服鹽酸氟桂嗪膠囊10 mg,每日1次,5星期為1個療程。

3 治療效果

3.1 CSA癥狀評分

參照相關(guān)文獻[5]及筆者前期研究中采用的記分法[6],制定以下CSA癥狀評分標準。

①眩暈,重度(不能睜眼視物或動則眩暈、猝倒)0分;中度(間隙性眩暈,眩暈時間較長,頭部扭轉(zhuǎn)到一定位置時眩暈)1分;輕度(偶爾眩暈,時間短)2分;正常3分。②頭痛,劇烈頭痛(非鎮(zhèn)痛藥無法控制)0分;中度(可以忍受)1分;輕度(稍感頭痛)2分;正常3分。③視物模糊,重度(視物不清)0分;中度(經(jīng)常出現(xiàn)眼花,受累時間長)1分;輕度(稍感眼花)2分;正常3分。④耳鳴,重度(經(jīng)常性耳鳴、耳背)0分;中度(間隙性耳鳴)1分;輕度(偶爾出現(xiàn)輕度鳴聲)2分;正常3分。⑤頸痛,重度(頸部疼痛劇烈,棘旁壓痛明顯)0分;中度(有頸部疼痛及棘旁壓痛存在)1分;輕度(棘旁壓痛存在,無頸部疼痛)2分;正常3分。⑥旋轉(zhuǎn)試驗,頭左右旋轉(zhuǎn)偏離矢狀線左右30°即頭暈0分;偏離矢狀線左右30°～60°出現(xiàn)頭暈1分;偏離矢狀線左右60°～80°出現(xiàn)頭暈2分;正常3分。

3.2 眩暈問卷調(diào)查表(DHI)[7]

DHI包含功能狀態(tài)和心理狀態(tài)2個方面的25個問題,患者根據(jù)其情況回答的結(jié)果是“是”、“有時”和“不是”,其對應的評分分別是4分、2分和0分。最高為100分,最低為0分。得分越高,眩暈越重,得分越低,眩暈越輕。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用單因素方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

納入的200例患者均進入結(jié)果分析,沒有脫落病例。

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分比較

兩組患者治療前各癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明具有可比性。兩組患者治療后眩暈、頭痛、視物模糊、耳鳴、旋頸試驗評分均較治療前升高,差異均有統(tǒng)計學意義(治療組P＜0.01,對照組P＜0.05),兩組治療后頸痛評分均較治療前升高,治療組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),對照組差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后組間比較,治療組眩暈、頭痛、視物模糊、旋頸試驗、頸痛評分較對照組改善更明顯(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

評分 時間 治療組(n=100) 對照組(n=100)眩暈 治療前 1.43±0.12 1.45±0.11治療后 2.55±0.141)4) 2.03±0.162)頭痛 治療前 1.22±0.13 1.21±0.14治療后 2.45±0.121)4) 1.93±0.152)視物模糊 治療前 1.53±0.15 1.51±0.16治療后 2.66±0.131)4) 2.14±0.162)耳鳴 治療前 1.23±0.16 1.22±0.13治療后 2.48±0.171) 2.34±0.152)頸痛 治療前 1.31±0.16 1.32±0.15治療后 2.86±0.151)3) 1.52±0.14旋頸試驗 治療前 1.22±0.16 1.23±0.14治療后 2.69±0.131)4) 2.11±0.152)

3.4.2 兩組治療前后DHI評分比較

兩組治療前DHI評分比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明具有可比性。兩組治療后DHI評分較治療前下降,差異均有統(tǒng)計學意義(治療組P＜0.01,對照組P＜0.05),但治療組較對照組改善更明顯(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后DHI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 100 72.22±3.19 51.87±4.331)3)對照組 100 71.58±4.24 60.56±5.082)

4 討論

頸椎病是因椎間盤、骨、關(guān)節(jié)及韌帶退行性改變或因勞損、感受風寒濕邪誘發(fā)加重退變,導致頸部肌肉、韌帶、神經(jīng)、脊髓、血管遭受刺激或損害而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征的綜合征[8]。其表現(xiàn)多樣,臨床分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其他型[4]。椎動脈型是其中癥狀最為復雜的一種類型,可出現(xiàn)眩暈、頭痛、頸痛、耳鳴、視物模糊等各種癥狀,最典型的癥狀是體位性眩暈。在臨床治療上,西醫(yī)除了口服藥物治療外,并無更多有效的治療方法,而中醫(yī)藥治療則顯示出一定的療效優(yōu)勢,尤其是針灸配合手法推拿、牽引等綜合療法療效更為明顯[9]。

4.1 中醫(yī)學對CSD的認識

CSA屬于中醫(yī)學“痹證”、“眩暈”、“頭痛”范疇[10],多因體虛及復感寒濕之邪,導致頸項部經(jīng)脈氣血阻滯,或因跌仆損傷、活動不當,損傷頸部脈絡,使氣血運行不暢、氣滯血瘀而致[11]?！稘健分醒员浴敖砸蝮w虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄毒霸廊珪?“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?！薄帮L痹之證,大抵因虛者多,惟氣血不充,故風寒得以入之,惟陰邪留滯,故經(jīng)脈為之不利?！比说街心?氣血漸虧,陽氣漸衰,督脈空虛,陽氣不足,衛(wèi)外不固,風寒濕邪乘虛而入,侵犯足太陽膀胱經(jīng),郁滯風府,致太陽經(jīng)舒暢不利,營衛(wèi)不和而引發(fā)眩暈、后頸部疼痛、耳鳴、視物模糊等CSA癥狀[12]?！鹅`樞·本藏》:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?！蛣t經(jīng)脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣?！惫蔆SA治宜溫經(jīng)散寒,舒筋通絡,調(diào)和氣血。

4.2 溫針灸的機理

溫針灸是一種針刺與艾灸相結(jié)合的方法,使溫熱作用通過針柄沿針身傳至穴位,借艾灸火的熱力給人體以溫熱性刺激,通過經(jīng)絡腧穴的作用,溫經(jīng)散寒作用較強[13]。既有針刺促使氣血調(diào)和、通經(jīng)活絡的作用,又有艾灸調(diào)和氣血、舒筋通絡、解郁止痛等作用。

實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn),頸部肌肉在 CSA發(fā)病中具有重要作用[14-17],急性損傷、慢性勞損、咽部感染等原因破壞了頸部肌肉、肌腱、韌帶協(xié)調(diào),肌力減弱,導致或加速椎間盤退變,即由動力性失衡至靜力性失衡,最終頸椎失穩(wěn)[18],而發(fā)生CSA。

頸夾脊穴和風池穴是針灸治療頸椎病最常用的穴位[19,20]。頸夾脊穴位于頸項部督脈與膀胱經(jīng)之間,與全身經(jīng)脈臟腑存在廣泛聯(lián)系[21],故選用頸夾脊穴。從解剖位置來看,頸夾脊穴所對應的頸椎椎骨下方有著其發(fā)出的脊神經(jīng)后支及相應的動脈及靜脈叢,通過針刺刺激能調(diào)節(jié)局部血流速度,改善血液循環(huán)[22]。風池穴最早見于《靈樞·熱病》,為足少陽膽經(jīng)腧穴,是手少陽、足少陽、陽維、陽蹺之會,穴在頭后發(fā)際凹陷處,穴處似池,為治風之要穴,故名風池。風池穴淺層有枕神經(jīng)與枕動脈,深層有椎動脈,兩動脈分支在肌層和硬腦膜處相吻合,刺激該處穴位可以通過動脈系統(tǒng)腎上腺素與膽堿能神經(jīng)纖維的調(diào)節(jié),引起腦血管的收縮與舒張,使椎-基底動脈血流速度發(fā)生變化[23]。

《醫(yī)學入門》載“藥之不及,針之不到,必須灸之?！卑~作為溫針灸治療中主要燃燒產(chǎn)生熱能的藥物,具有通經(jīng)活絡、祛除陰寒、回陽救逆等作用?！侗静菪抡f》:“艾葉苦辛,生溫,熟熱,純陽之性,能回垂絕之陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕,暖子宮,……以之灸火,能透諸經(jīng)而除百病?！弊罱芯勘砻?灸法能緩解疼痛、補益元氣、扶正祛邪,可延緩脊柱退行性變進程[24]。

4.3 坐位拔伸手法作用機理分析

牽引是臨床常用的CSA治療方法。牽引一方面可舒緩頸背部肌肉痙攣和肌肉攣縮,調(diào)整和改變頸椎關(guān)節(jié)、神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)和脊髓受到的刺激和壓迫,緩解頸椎軸線上的壓力;又可加大椎間隙,糾正后關(guān)節(jié)錯位,校正畸形,有效加快椎-基底動脈血流量,及時改變腦部血液循環(huán),達到緩解和消除 CSA癥狀的目的[25]。

頸夾脊穴及風池穴溫針灸之后,頸部肌肉放松,血液循環(huán)加快,通過推拿手法分別作用于頸背部、頸夾脊穴、風池穴及天宗穴,進一步緩解了肌肉的痙攣,改善了血液循環(huán),既利于頸部動力平衡的恢復,又能改善局部炎性狀況,可進一步減輕因肌肉痙攣對血管神經(jīng)的壓迫和刺激,從而改善椎-基底動脈供血,有利于 CSA癥狀的緩解,并為拔伸手法做好準備[2]。而坐位拔伸手法則通過手及肘關(guān)節(jié)的拔伸力量對頸椎關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊的牽拉產(chǎn)生間斷性的緊張性彈力,起到牽引的作用,重新調(diào)整了關(guān)節(jié)位置,糾正或部分糾正了關(guān)節(jié)錯縫、交鎖、滑膜嵌頓等局部環(huán)境,從而起到恢復頸椎靜力平衡的作用。最終對CSA起到較好的治療作用。

頸夾脊穴溫針灸主要作用于頸部的動力系統(tǒng)——頸部肌肉,而坐位拔伸手法則在此基礎上主要恢復頸椎的靜力系統(tǒng)——關(guān)節(jié)囊及小關(guān)節(jié)。故頸夾脊穴溫針灸配合坐位拔伸手法全面恢復了頸椎的動靜力平衡系統(tǒng),因此較單純口服西藥取得了更加顯著的療效。

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