張 芳 王鴻度

關于夾脊穴含義、穴數(shù)、定位及針刺深度等問題，文獻研究頗多，迄今學術界也未完全統(tǒng)一，形成共識。本文通過梳理經(jīng)文、匯集歷代知名注家觀點及研究，對其進行考辨，提出個人見解，探索夾脊穴簡便、安全取穴及針刺方法，為臨床應用提供客觀依據(jù)，充分發(fā)揮夾脊穴臨床功效。

1 夾脊穴含義

關于夾脊穴的描述最早見于《素問·刺瘧》：“十二瘧者……又刺項以下俠脊者必已”?！端貑枴た姶陶摗芬嘣唬骸靶翱陀谧闾栔j，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應手如痛，刺之傍三痏……”。

王冰注《素問·刺瘧》道:“……俠脊者，謂大杼、風門、熱府穴也。大杼在項第一椎下兩傍相去各同身寸之一寸半處者，中刺可入同身寸之三分，留七呼……風門在第二椎下兩傍各同身寸之一寸半處，刺可入同身寸之五分，留七呼”。從注可看出，王冰認為俠脊其穴即是足太陽膀胱經(jīng)的大杼、風門、熱府等諸穴。王冰注《素問·繆刺論》道:“從項始數(shù)脊椎者，謂從大椎數(shù)之，至第二椎兩傍各同身寸之一寸五分，內(nèi)循脊兩傍，按之則有痛應手，則邪客之處也，隨痛應手深淺，即而刺之，邪客在脊骨兩傍，故言刺之傍也”。這里王冰明確了夾脊穴距脊柱的分寸，即是現(xiàn)行《針灸學》[1]教材中所描述的足太陽膀胱經(jīng)的第一側線。在《太素·量繆刺》中，楊上善也持這種見解。

結合西晉陳壽《三國志·魏書·華佗傳》、南朝范嘩《后漢書·華佗別傳》曰：“有人病兩腳躄不能行……佗切脈，便使解衣，點背數(shù)十處，相去或一寸，或五寸，縱邪不相當，言灸此各十壯，灸創(chuàng)愈即行也。后灸處夾脊一寸，上下行，端直均調(diào)如引繩也”。里所描述的夾脊穴，周新等[1]認為夾脊穴的縱向位置是穴與穴上下相距或一寸或五分，橫向位置應是“夾脊一寸”，即夾脊旁開一寸。日本丹波康賴《華佗針灸經(jīng)法》里所描述的夾脊穴周新等[1]認為其縱向位置應該是與背俞穴的縱向分布一致，也是脊間旁開，其橫向定位應是“凡諸椎夾脊相去一寸也”，解釋為在各椎間相距一寸，即椎間旁開0.5寸。

《肘后備急方》中引華佗灸治霍亂法，曰:“華佗治霍亂已死，上屋喚魂，又以諸治皆至，而猶不差者。捧病人腹臥之，伸臂對以繩度兩頭，肘尖頭依繩下夾背脊大骨空中，去脊各一寸，灸之百壯，不治者，可灸肘椎，已試數(shù)百人，皆灸即起坐。佗以此術傳子孫，代代皆秘之”。此處夾脊，筆者認為位應是患者俯臥位，伸臂，平對肘尖頭，“夾脊一寸”，即兩肘尖連線與脊柱交點左右各旁開1寸處。

唐代孫思邀《千金要方》載：“霍亂轉筋，令病人合面正臥，伸兩手著身，以繩橫量兩肘尖頭，依繩下，俠脊骨兩邊，相去各一寸半，灸一百壯，無不差，后又有注曰《肘后》云此華佗法”。此處夾脊，筆者認為與《肘后備急方》中所述夾脊不一樣，位置是患者俯臥，垂肘貼身，以兩肘尖連線與脊柱交點左右各旁開1.5寸處，也即是《肘后備急方》中所描述“不治者，可灸肘椎，已試數(shù)百人，皆灸即起坐”之肘椎穴。

承淡安認為夾脊穴自第1胸椎之下至第5腰椎之下為止，其縱向定位按華佗夾脊穴的定背俞法而定，橫向定位是脊中旁開五分，不是“一寸”。

綜上，關于夾脊穴的含義認識主要有4種：①夾脊穴是現(xiàn)行《針灸學》[1]教材中所描述的足太陽膀胱經(jīng)的第一側線。②夾脊穴是2個穴位。一種說法認為是患者俯臥位，伸臂，平對肘尖頭，“夾脊一寸”，即兩肘尖連線與脊柱交點左右各旁開1寸處；另一說法認為是肘椎穴，患者俯臥，垂肘貼身，以兩肘尖連線與脊柱交點左右各旁開1.5寸處。③后世將華佗所用之夾脊穴命名為華佗夾脊穴，縱向位置是穴與穴上下相距一寸或五分，橫向位置是“夾脊一寸”，即夾脊旁開一寸。④即是承淡安夾脊穴，也即現(xiàn)行《針灸學》[1]中所描述經(jīng)外奇穴“夾脊穴”。汪德瑾等[2]認為我們不應該拘泥于把華佗夾脊穴看作一條線，而應看成是具有一定寬度的帶狀區(qū)。因此，筆者認為夾脊穴顧名思義，夾脊柱兩側而取之腧穴皆為夾脊穴——廣義夾脊穴，包括足太陽膀胱經(jīng)穴、華佗夾脊穴、承淡安夾脊穴等腧穴。唐代孫思邈云“凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意”，為便與足太陽膀胱經(jīng)腧穴相鑒別及體現(xiàn)其近治作用，可將夾脊穴范圍鎖定在距脊柱兩側旁開分寸最近處所取之腧穴——狹義夾脊穴。

2 夾脊穴穴數(shù) 橫向定位 針刺

關于夾脊穴的穴數(shù)有如下觀點[3]:①34穴(T1～L5夾脊),②40穴(C5～L5夾脊),③48穴(C1～L5夾脊),④56穴(C1～S4夾脊)。穴數(shù)的差異主要涉及頸段夾脊穴及骶段夾脊穴歸屬問題。葉明柱[4]認為腧穴的定位除了根據(jù)體表標志外,尚可根據(jù)已有腧穴進行定位，認為頸夾脊應定為7穴,左右共14穴，棘突旁開0.5寸。夾脊穴包括頸椎棘突下旁開0.5～1寸的7對穴位和位于骶骨兩側的八髎穴，分別命名為頸夾穴和骶夾穴[6]。筆者認為葉氏之說可取，此外，骶段夾脊穴已列入八髎穴，骶段夾脊穴不必列入。因此夾脊穴穴數(shù)應遵循48穴的觀點(C1～L5夾脊)。

關于夾脊穴橫向定位,有從棘突旁開者[7],有從棘突下旁開者[8-11]。夾脊穴距離脊柱中線的位置有如下觀點[12-14]:①旁開0.3寸,②旁開0.5寸,③旁開0.5～1寸,④旁開1寸，⑤旁開1.5寸?，F(xiàn)行《針灸學》[1]教材遵循承氏之法，夾脊穴橫向定位距離脊柱中線旁開0.5寸。筆者認為臨床實際取穴時，要正確定位相應的椎體棘突有時不是那么容易，軟組織豐厚的部位，椎體位置更深，更難以準確量取。尤其是脊柱生物力學穩(wěn)定性發(fā)生改變的人群更是難上加難，更不要談準確取0.5寸，初學者更是難以判定腧穴所在。骨度分寸法取穴是最準確之法，但體表解剖標志定位法取夾脊穴更有優(yōu)勢，筆者集各注家觀點，結合教學與臨床實踐，更認可以3個體表解剖標志來取夾脊穴：后正中線、棘突、豎脊肌內(nèi)側緣。夾脊穴定位為：后正中線相應椎體棘突旁開，正當棘突外緣(豎脊肌內(nèi)側緣處)。此法所取夾脊穴與西晉陳壽的《三國志·魏書·華佗傳》所記載華佗所灸處“上下行，端直均調(diào)如引繩也”相一致。

關于夾脊穴針刺：王宇[15]認為在頸夾脊穴處施以針刺，針尖可朝向甚至達到關節(jié)囊進而影響對應的脊神經(jīng)。針刺胸夾脊時，針尖達到一定深度時同時影響到脊神經(jīng)后支和交感神經(jīng)干，刺激交感神經(jīng)的神經(jīng)末梢釋放化學因子，達到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的目的[16]。王宇[15]認為脊神經(jīng)前、后外側支包裹脊柱形成網(wǎng)絡，與脊神經(jīng)的后內(nèi)側支匯合共同形成圍繞脊柱的神經(jīng)網(wǎng)絡，針刺夾脊穴可促進這個神經(jīng)網(wǎng)絡的調(diào)節(jié)能力。有研究表明[17]，夾脊穴因其解剖位置與脊神經(jīng)聯(lián)系，同時在穴位深層與交感神經(jīng)聯(lián)系，因此針刺夾脊穴可同時調(diào)節(jié)脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的功能。夾脊穴局部解剖復雜，通過對夾脊穴位置的現(xiàn)代解剖學分析，夾脊穴的解剖層次為：皮膚、皮下筋膜層、肌肉層及相應椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)支及其伴行的動、靜脈叢分布[18]。故針刺夾脊穴對臨床常見神經(jīng)損傷性疾病可充分發(fā)揮夾脊穴神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力。筆者結合臨床、教學實際認為以上述方法定位夾脊穴針刺安全，腰背部等重要臟器所在處亦可直刺、深刺抵達骨骼，針感明顯甚至有針感明顯傳導。以雅安職業(yè)技術學院普通?？?020級中醫(yī)學專業(yè)學生李某為頸部夾脊穴人體實操模特，取2寸毫針按上述取穴方法選取右側C6夾脊穴，局部皮膚消毒，直刺破皮-皮下組織-筋膜層(肌肉豐厚者針下有“落空感”)-骨骼，其訴局部針感明顯，持續(xù)行針，針感放射到右前臂，針刺過程及結束未訴不適，無神經(jīng)、脊髓損傷等意外。吳春寶[19]有2例患者在針刺過程中，由于棘突正中旁開距離偏小，外展角度偏大，誤入椎管的報道。

3 結語

綜上，筆者認為夾脊柱兩側而取之腧穴皆為夾脊穴——廣義夾脊穴，包括足太陽膀胱經(jīng)穴、華佗夾脊穴、承淡安夾脊穴等腧穴；距脊柱兩側旁開分寸最近處所取之腧穴——狹義夾脊穴。夾脊穴數(shù)目為48穴(C1-L5夾脊)，夾脊穴定位為：后正中線或相應椎體棘突旁開，正當棘突外緣、豎脊肌內(nèi)側緣處。針刺可以直刺深達骨骼，不會刺傷項部、軀干部重要臟器，針感明顯，針刺這些部位很容易調(diào)動人體正氣，充分發(fā)揮夾脊穴功效，從而達到針刺“得氣”的目的。