吳偉霞 張曉嵐 閆小紅

膝骨關(guān)節(jié)病(Knee osteoarthritis，KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)的一種，亦稱為退行性關(guān)節(jié)炎，或者膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA好發(fā)于老年人[2]，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增高，在中國KOA發(fā)病率為3%～9%[3]。目前針對KOA，西醫(yī)保守治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛、外源性補(bǔ)充關(guān)節(jié)活性物質(zhì)為主[4]，口服藥物往往具有較大肝腎毒性及消化道不良反應(yīng)[5]。同時(shí)很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)藥物外敷對于KOA療效甚佳，又避免了臨床常用的口服與注射制劑入藥途徑對肝臟與胃腸產(chǎn)生毒副作用，在治療膝骨關(guān)節(jié)病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。

1 藥物外敷驗(yàn)方舉隅

1.1 活血化瘀膏天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)師李茁，將活血化瘀膏(成分：乳香、透骨草、沒藥、伸筋草、細(xì)辛、蒲黃、姜黃、當(dāng)歸、丹參、紅花、肉桂)外敷于KOA患者患膝，脫敏粘膏固定，8～10 h后取下，溫開水清洗患處殘留藥膏。7 d一個(gè)療程。觀察2個(gè)療程后檢測關(guān)節(jié)液透明質(zhì)酸含量，治療后該指標(biāo)含量相對治療前顯著提高，研究結(jié)果顯示總有效率為100%[7]。該研究證明活血化瘀膏其作用機(jī)制可能是通過藥物局部外敷后滲透于患灶，干預(yù)膝關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的水平，減輕了關(guān)節(jié)滑膜和軟骨的炎性反應(yīng)。

1.2 清熱拔毒膏廣西中醫(yī)藥大學(xué)副教授劉淵[8]，將清熱拔毒膏(漢防己、關(guān)黃柏、川牛膝、雞血藤、冰片研粉，凡士林、羊毛脂調(diào)配)外敷患膝周圍，紗布包裹，保持1 h，每天1次。治療4周后測量關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶-1含量，研究結(jié)果顯示如上指標(biāo)含量相對治療前顯著降低；評價(jià)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能活動評分均較治療前降低；臨床療效總有效率為85.19%，遠(yuǎn)高于對照組。該研究證明，清熱拔毒膏以漢防己為君藥外敷KOA患者能改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，其作用機(jī)制可能與降低關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶-1含量水平有關(guān)[9]。

1.3 通絡(luò)止痛凝膠北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院陳譜等[10]進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究，家兔KOA造模后，將通絡(luò)止痛凝膠(成分：桂枝、白芍、桃仁、紅花、制草烏、細(xì)辛、乳香、沒藥、牛膝、川椒，結(jié)合現(xiàn)代制藥技術(shù)制成凝膠)作用于家兔患膝，每次用量1 ml，每周3次，連續(xù)3周。該動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明，通絡(luò)止痛凝膠外敷可以改善KOA家兔模型患膝關(guān)節(jié)腫脹程度、抑制滑膜炎癥、延緩軟骨退變。該研究證明，通絡(luò)止痛凝膠干預(yù)KOA家兔有效的機(jī)制可能是抑制KOA家兔模型中滑膜炎癥，延緩軟骨退變，減少KOA模型膝關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、一氧化氮炎性因子的含量。

1.4 骨炎膏河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)師劉立平[11]，將KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組予以靜脈輸液，將锝亞甲基二膦酸鹽注射液AB劑充分混合后靜置5 min，加入0.9%生理鹽水100 ml中靜脈滴注；每天1次，10 d為一個(gè)療程，療程間隔2 d，治療5個(gè)療程。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以骨炎膏(成分：土茯苓、當(dāng)歸、紅花、紫草、醋炙商陸、澤瀉、白芷、天花粉、龍骨、白頭翁、大戟醋炙)外敷，取骨炎膏適量外敷患膝并固定，每天1次，每次4 h，7 d為一個(gè)療程，連續(xù)5療程。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的膝評分、功能評分均高于對照組；試驗(yàn)組的疼痛程度、腫脹程度均較對照組降低；試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)屈曲度較對照組提高。該方法治療KOA，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹程度，提高膝關(guān)節(jié)屈曲度[11]。

1.5 鶴膝膏河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高天慈等[12]，將鶴膝膏(成分：當(dāng)歸、紅花、威靈仙、防風(fēng)、白芷、制沒藥、制乳香、姜黃、天花粉、白頭翁、澤瀉、大戟、商陸、土茯苓)外敷患膝。每日1次，每次6 h，14 d一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)活動功能評分降低效果均優(yōu)于對照組；試驗(yàn)組治療總有效率91.1%，高于對照組。鶴膝膏外敷治療KOA，可降低關(guān)節(jié)疼痛程度，減輕關(guān)節(jié)腫脹、僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能活動。該研究證明，鶴膝膏其作用機(jī)制可能與該藥方降低了關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白介素-6含量水平，抑制了iNOS/p38 MAPK信號通路，減少了炎癥細(xì)胞因子一氧化氮的釋放，抑制了細(xì)胞因子活化及炎癥介質(zhì)增生，具有抗炎、抗氧化、保護(hù)軟骨細(xì)胞作用。

1.6 花椒散劑新疆維吾爾醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院買買提艾力·阿布都賽買提[13]，運(yùn)用花椒散劑(成分：花椒、洋甘菊、野苜蓿、肉豆蔻、伸筋草、骨碎補(bǔ)、皂角刺、川續(xù)斷、懷牛膝)外敷治療澀味黏液質(zhì)型KOA，將花椒散劑外敷患膝并包扎固定。敷藥24 h，隔天1次，連續(xù)7次，14 d為一個(gè)療程。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)活動功能評分降低效果均優(yōu)于對照組?；ń飞┩夥笾委烱OA，可降低關(guān)節(jié)疼痛程度，減輕關(guān)節(jié)腫脹、僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能活動。

1.7 金黃膏蘇州中醫(yī)醫(yī)院吳韶磊[14]將院內(nèi)制劑金黃膏(成分：大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、蒼術(shù)、厚樸、天花粉、陳皮、生甘草)外敷于KOA患膝，總有效率為98.5%；湖北中醫(yī)藥大學(xué)代亮[15]運(yùn)用院內(nèi)制劑金黃膏(成分：大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、蒼術(shù)、厚樸、天花粉、樟腦)治療KOA，每天1次，每次10～12 h，治療總有效率為95.8%，遠(yuǎn)高于對照組。研究表明，金黃膏具有清熱除濕、活血化瘀、消腫止痛之功效，可改善KOA患者臨床癥狀[14,15]。

1.8 三黃膏長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨科醫(yī)師成玉芙等[16]，予以三黃膏(成分：黃柏、黃芩、大黃)外敷KOA患者患膝。每48 h更換一次藥膏，連續(xù)治療12 d。結(jié)果顯示，三黃膏治療KOA優(yōu)良率為92.8%，遠(yuǎn)高于對照組，三黃膏可改善KOA患者臨床癥狀。該研究證明，三黃膏具有清熱涼血、消腫止痛之效，有較好抗炎鎮(zhèn)痛作用。

2 討論

2.1 KOA的中醫(yī)視角《素問·長刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。中醫(yī)將KOA稱為“骨痹”，認(rèn)為肝腎衰竭則人體筋骨功能減退，將KOA病因歸因于年老之肝腎虧虛、外邪侵襲，病機(jī)歸于瘀血阻絡(luò)，以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則[17，18]。因此，本文中列舉的各驗(yàn)方藥物均以活血化瘀為主，利水除濕相佐，起到祛風(fēng)除濕、辛溫散寒、行血逐瘀、止痛消腫功效，減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬癥狀。各驗(yàn)方均以外用入藥，藥物外敷給藥途徑使有效成分透皮吸收，直達(dá)患灶，提高患處藥物利用濃度，增強(qiáng)療效，又避免口服藥物對老年病人肝腎功能的進(jìn)一步損害[19]。

2.2 KOA的西醫(yī)視角西醫(yī)認(rèn)為KOA是一種關(guān)節(jié)退行性病變[20]，影響因素有肥胖、職業(yè)因素、身體活動、生物力學(xué)因素和飲食營養(yǎng)等[21]。保守治療不能根治，只能改善癥狀、延緩疾病進(jìn)程[22]。如若經(jīng)過6個(gè)月保守治療后仍存在持續(xù)性疼痛，則建議行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[23,24]。近年來研究表明，KOA的發(fā)生和發(fā)展與炎性細(xì)胞因子密切相關(guān)，不同的促炎性細(xì)胞因子之間相互促進(jìn)，共同加劇KOA的病情[25]。有學(xué)者認(rèn)為最主要的促炎因子是白細(xì)胞介素類，它們刺激膝關(guān)節(jié)，加速軟骨降解、促進(jìn)炎癥生成，慢性無菌性炎癥難以徹底清除，影響關(guān)節(jié)活動功能且反復(fù)疼痛[26]。另外還有腫瘤壞死因子-α，基質(zhì)金屬蛋白酶-1、一氧化氮等炎癥因子，均起到幫兇的作用危害患者[27]。因此，在列舉的各驗(yàn)方中，一些藥物的提取物可降低炎癥因子水平，如防風(fēng)含有色原酮類、香豆素類、酸性多糖，能夠抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生[28]；威靈仙提取物具有抑制促炎性因子一氧化氮、腫瘤壞死因子-α釋放[29]；紅花中的紅花黃色素亦可減少炎癥細(xì)胞一氧化氮的釋放[30]；當(dāng)歸[31]、白芷[32]、澤瀉[33]、乳香[34]、沒藥[35]、土茯苓[36]、商陸[37]、白頭翁[38]、大戟[39]、姜黃[40]等中藥中的提取物均能夠抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。

3 小結(jié)

KOA是臨床上常見的老年慢性病，已然成為威脅老年人日常活動、影響生活質(zhì)量的常見疾病。若發(fā)病早期及時(shí)規(guī)范治療，可降低患者致殘率，提高生活質(zhì)量。近年來關(guān)于中醫(yī)外治法治療KOA的研究成果層出不窮。其中，藥物外敷治療KOA的研究不勝枚舉，各醫(yī)家斟酌用藥，均從病因病機(jī)出發(fā)，以補(bǔ)腎祛邪、化瘀通痹為原則，選擇活血化瘀、利水滲濕藥物。大量臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)，通過該思維選擇用藥，治療KOA療效甚佳，值得臨床推廣應(yīng)用。