王作書，李曉華，劉占川＊

（1.吉林省消防總隊醫(yī)院，吉林 長春 130061；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041）

螺旋CT血管造影（CTA）診斷顱內(nèi)外動脈狹窄的臨床應(yīng)用研究

王作書1，李曉華2，劉占川2＊

（1.吉林省消防總隊醫(yī)院，吉林 長春 130061；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041）

＊通訊作者

顱內(nèi)處動脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中的主要誘發(fā)因素。數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）是評價腦血管病變的金標準，但該檢查方法有侵襲性，費用高，不適用于動脈粥樣硬化性病變的篩查。我們通過CTA與DSA對比應(yīng)用研究來探討CTA用于臨床診斷動脈狹窄及介入治療前用于疾病評估的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料自2005年09月至2007年4月間，對21例病人進行了CTA及DSA對照檢查。男11例，女10例，年齡45－71歲，平均為56.7歲。其中，發(fā)作性眩暈5例，頸動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作11例，常規(guī)CT體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞2例，19例病人檢查頸及腦動脈超聲發(fā)現(xiàn)動脈病變后進行了進一步檢查。所有病人先行CTA檢查和診斷，通過DSA進一步評估病變和進行支架置入治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA檢查方法 采用德國西門子Somatom Sensation16螺旋CT機，患者仰臥軸位掃描，掃描范圍自主動脈弓上緣至OM線上4cm，電壓120kV，矩陣512×512，掃描層厚0.75mm，重建層厚2mm，間隔1mm。增強掃描使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺（優(yōu)維顯）300、100ml，注射速度3.5ml／s，掃描延遲時間采用觸發(fā)掃描確定，采用自動智能觸發(fā)系統(tǒng)，觸發(fā)點為主動脈弓CT值增高90Hu，觸發(fā)后4s開始掃描（約18－20s）。掃描結(jié)束后于工作站通過最大密度投影（MIP）、容積成像（VRY）方法，CT閾值150Hu，分別用不同的灰度或色彩表示，進行多角度旋轉(zhuǎn)找到最適合測量角度檢測。頸動脈狹窄程度評估均根據(jù)歐洲頸血管外科試驗標準（ECST）進行計算。

1.2.2 DSA檢查 使用西門子公司單C臂Angiostarplus數(shù)字減影血管造影機，先行主動脈弓造影，使用豬尾導(dǎo)管，優(yōu)維顯300，總量40ml，注入速度30ml／s，壓力800注入，發(fā)現(xiàn)異常后進行斜位造影。選擇性頸動脈及腦內(nèi)動脈造影，獲得雙側(cè)前后位和側(cè)位投圖像，若血管分支不能充分顯示，再進行斜位頸動造影。同樣，顱內(nèi)大腦中動脈及椎基底動脈發(fā)現(xiàn)病變，如圖像顯示不佳，可重新調(diào)整角度做補充。對每個投照位置使用高壓注射器，注射優(yōu)維顯300，總量6ml，注入速度5ml／s。測量顯示狹窄最明顯的圖像，狹窄百分率的計算方法與CTA圖像分析的方法相同。

2 結(jié)果

21例患者中共診斷病變動脈22處。頸內(nèi)動脈狹窄14處，其中，中度狹窄8處，重度狹窄6處；狹窄部位位于頸內(nèi)動脈9處，位于頸動脈分叉部4處，多處狹窄1支。顱內(nèi)動脈狹窄8處。其中，大腦中動脈狹窄4處，椎動脈1處，基底動脈狹窄2處，椎基底動脈多發(fā)病變1處。兩種檢查方法結(jié)果中，一處CTA診斷基底動脈合并椎動脈病變，椎基底動脈重度狹窄，DSA檢查排除基底動脈狹窄，椎動脈為輕度狹窄性病變，考慮是由于顱底骨的容積效應(yīng)影響。

圖1 病人1、女性。CTA的VRT影像（左側(cè)位，細箭）。左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄。

圖2 病人1、DSA檢查，左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄（左側(cè)位，細箭）。

圖3 病人1、CTA的MIP影像（左側(cè)位，細箭），左頸內(nèi)動脈重度狹窄。

圖4 病人2，男，66歲。CTA（后前位）示左側(cè)椎動脈（細箭頭），基底動脈（粗白箭）重度狹窄。

圖5 病人2、DSA檢查左側(cè)椎動脈中度狹窄（細箭），基底動脈未見異常（左側(cè)位，粗白箭）。

3 討論

動脈粥樣硬化可引起動脈的狹窄及閉塞，是缺血性腦血管病的重要致病因素。目前診斷動脈硬化的方法較多。動脈超聲是一種無創(chuàng)檢查方法，但由于儀器及操作人員不同，診斷差異較大。DSA是診斷腦動脈病變的金標準，但費用高，有侵襲性。目前，大部分缺血性腦血管病病人可以通過介入方法達到治愈，這更需要一個費用低，侵襲性小，診斷準確的動脈病變成像技術(shù)。

CTA是近幾年開展的新技術(shù)，其能提供腦動脈形態(tài)學(xué)信息，清楚地顯示頸動脈斑塊和較準確診斷動脈狹窄。Josephson SA［1］等研究認為，對于頸動脈疾病，CTA有較高的敏感性。CTA是篩選頸動脈狹窄最好的方法，疑診頸動脈病變或患TIA病人，CTA應(yīng)首選為檢查方法。如結(jié)合動脈超聲資料，對大量患嚴重的頸內(nèi)動脈狹窄相關(guān)疾病的病人來說，避免了行DSA檢查篩選［2］。對中度動脈狹窄病變，CTA也具有較高的診斷水平。Silvennoinen HM［3］等研究認為，CTA的MIP資料在評價重度頸動脈狹窄的敏感性和特異性分別是75%和96%，中度頸動脈狹窄的敏感性和特異性分別是88%和82%。結(jié)論認為，CTA是評價頸動脈狹窄的侵襲性小的診斷方法，并與DSA有較高的相關(guān)性。我們前期研究工作也證明了這一點［4］。

明確頸動脈狹窄程度、動脈硬化斑性質(zhì)對臨床治療有指導(dǎo)意義。CTA檢查方法不但可以明確診斷頸動脈狹窄性病變，還可檢測頸部動脈狹窄程度、硬化斑鈣化性質(zhì)和鈣化斑體積。CTA的動脈硬化鈣化斑檢測對于診斷嚴重的頸動脈狹窄有敏感性和特異性［5］，這一點比DSA有明顯優(yōu)勢。DSA顯示的影像為二維圖像，檢測頸動脈狹窄有時需要多角度檢查，但多角度投照需要多次重復(fù)注射造影劑，病人受射線損傷較大，CTA一次成像后避免了此缺點。

臨床常采用北美有癥狀折頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）和歐洲頸血管外科試驗（ECST）方法對動脈狹窄進行分級，Bucek RA等比較了CTA和DSA測量頸內(nèi)動脈狹窄結(jié)果。結(jié)論認為，CTA按NASCET和ECST法對頸內(nèi)動脈狹窄精確分級上存在缺陷［6］。我們使用頸總動脈狹窄指數(shù)（CSI）測量動脈狹窄程度，通過CTA容積成像技術(shù)（VRT）、最大密度投影（MIP）對病變進行多角度研究，找出最能反應(yīng)病變嚴重程度的位置進行檢測，避免了因為動脈空間角度的影響而遺漏病變。同樣，CTA優(yōu)勢在于可測量動脈病變管腔的面積。國外有人通過CTA測量管腔面積來評價頸動脈狹窄，與目前臨床常用的測量管腔直徑比較。在最大狹窄水平面，用管腔最大直徑與最小直徑比率來描述管腔形態(tài)學(xué)。CTA面積狹窄與DSA的直徑狹窄有一致性，面積狹窄對頸動脈狹窄實際程度評估較輕，但在理論上比直徑狹窄更能表達真正的血液動力學(xué)變化，特別對于非圓形管腔或偏心性病變［7］。

CTA動脈血管重建技術(shù)主要包括最大密度投影（MIP）、多平面重組技術(shù)（MPR）、容積成像技術(shù)（VRT）、曲面重建技術(shù)及CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)（CTVE）等。通過本組病例，我們認為，對動脈硬化病變，MIP和VRT技術(shù)最有實用性。MIP重建可獲得類似于DSA檢查血管造影的效果，可以清晰地顯示動脈血管的形態(tài)、走向，還能區(qū)分頸動脈管壁的鈣化及管腔內(nèi)對比劑。VRT可獲得真實的頸動脈三維顯示圖像，通過切割功能可將影響觀察的骨骼或其他組織切割，并可進行任意角度旋轉(zhuǎn)，可更清楚、直觀地顯示頸動脈的血管形態(tài)及毗鄰關(guān)系（圖1-3）。在本組病例中，嚴重頸動脈狹窄病變，VRT影像可表現(xiàn)為動脈離斷，但遠端動脈血流持續(xù)。對于動脈完全閉塞病變，VRT表現(xiàn)為動脈離斷，遠端無血流持續(xù)影像，這在我們其他檢查病例得到證實。在進行顱內(nèi)動脈檢查時，由于掃描觸發(fā)點在主動脈弓部位，在進行顱內(nèi)動脈掃描時，顯影劑大部進入靜脈期，顱內(nèi)動脈顯影效果不如頸動脈，這就需要通過各種技術(shù)方法進行調(diào)整，獲得最佳影像。本組病例中，基底動脈、大腦中動脈M1段狹窄經(jīng)介入治療的病變，術(shù)前均通過CTA明確診斷后在DSA下完成治療。由于受顱底骨影響，CTA對于巖骨部位動脈狹窄診斷程度差［8］。對于后組動脈病變，椎基底動脈病變接近顱骨，也有一定影響，需要應(yīng)用曲面重建技術(shù)，將扭曲、縮短和重疊的血管伸展、拉直，顯示在同一個平面上。并需要臨床醫(yī)生與放射線醫(yī)生共同對病變進行評估，結(jié)合病人臨床癥狀作出正確判斷。本組一例后循環(huán)缺血病人，CTA診斷椎基底動脈狹窄，未進一步行影像學(xué)分析，DSA檢查結(jié)果排除病變（圖4-5）。

綜上所述，對于患缺血性腦血管病人，通過CTA進行檢查篩選是一種可選擇的方法。CTA具有微創(chuàng)、安全、費用低、敏感度高等優(yōu)點，并與DSA有可比性。不但用于頸動脈狹窄疾病的術(shù)前診斷，也可對顱內(nèi)大動脈術(shù)前介入治療的病變篩選。但對血管性病變，要通過CTA影像學(xué)方面的多種成像技術(shù)分析。在進行治療時，應(yīng)通過DSA研究病變的血流動力學(xué)，彌補CTA缺陷，不能用CTA完全替代DSA。

［1］Josephson SA.Bryant SO.Mak HK.Johnston SC.Dillon WP.Smith WS.Evaluation of carotid stenosis using CT angiography in the initial evaluation of stroke and TIA［J］.Neurology，2004，10；63（3）：457.

［2］Herzig R，Burval S，Krupka B，et al.Mares J Comparison of ultrasonography，CT angiography，and digital subtraction angiography in severe carotid stenoses［J］.Eur J Neurol，2004，11（11）：774.

［3］Silvennoinen HM.Ikonen S.Soinne L.et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis：comparison of manual assessment，semiautomatic vessel analysis，and digital subtraction angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（1）：97.

［4］王海亮，劉占川.CTA診斷頸動脈狹窄疾病可靠性研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（3）：347.

［5］McKinney AM.Casey SO.Teksam M.et al.Carotid bifurcation calcium and correlation with percent stenosis of the internal carotid artery on CT angiography［J］.Neuroradiology，2005，47（1）：1.

［6］Bucek RA，Puchner S，Haumer M.Grading of internal carotid artery stenosis：can CTA overcome the confusion［J］？J Endovasc Ther，2006，13（4）：443.

［7］Zhang Z，Berg M，Ikonen A，et al.Carotid stenosis degree in CT angiography：assessment based on luminal area versus luminal diameter measurements［J］.Eur Radiol，2005，15（11）：2359.

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1007－4287（2012）10－1866－03

劉占川，男，42歲，副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要研究缺血性腦血管病的外科治療。

20011－08－30）