張 敏，姚 敏，曲珊珊，何洋洋，張 蓮，高洪文

（吉林大學第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春 130041）

70例胰腺腫瘤的臨床病理學特征分析

張 敏，姚 敏，曲珊珊，何洋洋，張 蓮，高洪文＊

（吉林大學第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春 130041）

目的探討胰腺腫瘤臨床病理學特征、免疫組織化學染色及鑒別診斷。 方法應用形態(tài)學觀察、免疫組織化學染色回顧性分析70例胰腺腫瘤的臨床及病理學特點。 結果①70例胰腺腫瘤中患者年齡14-84歲，平均年齡53.3歲；女性40例（57.1%），男性30例（43.9%）；腫瘤位于胰頭42例（60.0%），胰體10例（14.3%），胰尾18例（25.7%）。②70例胰腺腫瘤中30例導管腺癌（42.9%），17例實性假乳頭狀腫瘤（24.3%），12例粘液性囊性腫瘤（17.1%），3例漿液性囊腺瘤 （4.3%）；4例神經內分泌腫瘤（5.7%）；2例導管內乳頭狀粘液癌（2.9%），1例胰腺低分化粘液表皮樣癌（1.4%）；1例繼發(fā)性黑色素瘤（1.4%）。③47例（67.1%）患者有腹脹、腹痛、上腹不適癥狀，41例（58.5%）有黃疸。④胰腺惡性腫瘤病理分期：病理分期I期27例，II期25例，III期5例，IV期2例。⑤在17例胰腺實性假乳頭狀腫瘤中，男性患者1例，占5.8%，對其中6例患者進行預后隨訪3-36個月，均無轉移及復發(fā)。⑥在12例粘液性囊性腫瘤中，男性患者4例。結論70例胰腺腫瘤中導管腺癌發(fā)病率最高，其次是胰腺實性假乳頭狀腫瘤，粘液性囊性腫瘤占第3位，其中胰腺實性假乳頭狀腫瘤以年輕女性為主，也可發(fā)生于男性，隨訪無復發(fā)及死亡病例。粘液性囊性腫瘤，發(fā)生于男性患者并不罕見。發(fā)現1例胰腺原發(fā)性低分化粘液表皮樣癌，屬罕見病例，預后較差。

胰腺腫瘤；病理學；免疫組織化學；實性假乳頭狀腫瘤

（ChinJLabDiagn，2012，16：1840）

胰腺腫瘤在我國的發(fā)病率呈上升趨勢［1］，掌握胰腺腫瘤的診斷和臨床病理特征有非常重要的意義。2010年出版了新的WHO胰腺腫瘤的命名及分類標準，較2006年版增改了許多內容，如實性假乳頭狀腫瘤由原來的交界性腫瘤現被定義為惡性腫瘤，增加了新的疾病，如導管內管狀乳頭狀腫瘤。我們將采用2010年WHO消化系統腫瘤病學和遺傳學分類原則對70例胰腺腫瘤病例進行回顧性復習、切片觀察，分析探討不同胰腺腫瘤的臨床病理學特點、免疫表型及其鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 材料

收集吉林大學第二醫(yī)院2000-2010年10年間收治的70例胰腺腫瘤病例。

1.2 方法

1.2.1 70例胰腺腫瘤病理診斷標準應用2010年版WHO胰腺腫瘤組織學分類標準。病理分期應用2010年版WHO胰腺腫瘤TNM分期標準。

1.2.2 70例胰腺腫瘤標本均經10%中性福爾馬林固定、系列酒精脫水、二甲苯透明、石蠟包埋、4μm切片、HE染色，光鏡觀察。

1.2.3 使用PV-9000二步法對部分病例行免疫組織化學染色，免疫標記物為AAT、NSE、Vimentin、CD10、CD56、CyclinD1、Syn、CgA、S-100、Ki67、SMA 、PR、ER、CK（AE1／AE3）、Ck8／18。所有抗體及免疫組化檢測試劑盒均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1 70例胰腺腫瘤的臨床病理學特征

70例胰腺腫瘤患者年齡14-84歲，平均年齡53.3歲；女性40例（57.1%），男性30例（43.9%），男女比例為4：3；42例腫瘤位于胰頭（60.0%），10例位于胰體（14.3%），18例位于胰尾（25.7%），胰頭和胰體尾部之比為3：2。70例胰腺腫瘤中有30例導管腺癌（42.9%），17例胰腺實性假乳頭狀腫瘤（24.3%），12例粘液性囊性腫瘤（17.1%），3例漿液性囊腺瘤（4.3%），4例神經內分泌腫（5.7%），2例導管內乳頭狀粘液癌（2.9%），1例低分化粘液表皮樣癌（1.4%），1例繼發(fā)性黑色素瘤（1.4%）。47例患者有腹脹、腹痛、上腹不適癥狀（67.1%），41例有黃疸癥狀（58.5%）。應用2010年版 WHO胰腺腫瘤分類標準根據腫瘤的生物學行為在70例胰腺腫瘤中良性腫瘤共3例，癌前病變8例，惡性腫瘤59例，其發(fā)病率分別為4.3%，11.4%和84.3%。胰腺惡性腫瘤病理分期：I期24例，II期24例，III期5例，IV期2例。

2.2 30例胰腺導管腺癌的臨床病理特征

患者年齡43-77歲，平均年齡55.8歲，男性患者19例（63.3%），女性11例（36.6%）；63.3%患者有黃疸，30.0%有上腹部痛；19例（63.3%）腫瘤發(fā)生于胰頭，8例（26.7%）發(fā)生于尾部，3例（10.3%）發(fā)生于胰體，大體多為邊界不清、黃白色質硬腫物，腫物直徑2cm-12cm；1例有壞死，3例有神經周圍浸潤，5例有遠處轉移。病理分期：I期5例（16.7%）；II期18例（60.0%）；III期5例（16.7%）；IV期2例（6.6%）。

2.3 17例胰腺實性假乳頭狀腫瘤的臨床病理特征

患者年齡14-54歲，平均年齡34歲；女性16例（94.1%），男性1例（5.9%）；10例（58.8%）位于胰腺體尾部，7例（41.2%）位于胰頭；53%有上腹部不適癥狀，其余無明顯癥狀而被偶然發(fā)現。3例腫瘤浸潤十二指腸壁，2例有神經周圍浸潤（見圖1）。腫物直徑2-12cm，大體均帶有包膜，切面呈灰白灰紅色的囊實性腫物。其中9例行免疫組織化學染色：結果為 AAT、NSE，Vimentin、CD10（見圖 2）、CD56、CyclinD均陽性，CgA和Syn均陰性。17例腫瘤中有1例為37歲男性患者，腫瘤位于胰頭部，腫瘤大體直徑6cm，有黃疸，偶有腹脹，無腹痛，免疫組織化學染色同上。6例患者在術后3-36個月后行隨訪，均無復發(fā)及轉移，11例失訪。病理分期14例I期；3例II期。

圖1 胰腺實性假乳頭狀腫瘤伴有神經浸潤（HE 100X）

2.4 12例胰腺粘液性囊性腫瘤的臨床病理特征

患者年齡33-77歲，平均年齡55歲，女性8例（66.0%），男性4例（33.3%）；25.0%患者腹痛，33.3%有進食后惡心嘔吐，10例位于胰體尾（83.3%），2例位于胰頭（16.7%）。大體為半囊半實性腫物，腫物直徑2-11cm。1例粘液性囊性腫瘤伴中級別非典型增生為56歲女性患者，合并卵巢粘液性囊腺瘤；4例粘液囊性腫瘤伴浸潤性癌中2例有淋巴結轉移，1例伴有神經浸潤，1例浸潤十二指腸壁。男性粘液性囊性腫瘤共4例，其中2例為粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌，1例為47歲患者，腫物位于胰頭，腫瘤最大徑2.5cm；另1例為76歲患者，腫物位于胰尾，腫瘤最大徑5cm，2例均有淋巴結轉移；1例為發(fā)生于59歲患者的粘液性囊性腫瘤伴低級別非典型增生，余1例為發(fā)生于53歲患者的粘液性囊性腫瘤伴中級別非典型增生。粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌病理分期：I期2例，II期1例，III期1例

圖2 CD10在實性假乳頭狀腫瘤中強陽性表達（IHC 100X）

2.5 3例漿液性囊腺瘤的臨床病理特征

1例58歲男性，腫物直徑10cm，1例56歲女性，腫物直徑11cm，另1例77歲女性，腫物直徑2.5cm，腫瘤均位于胰腺體尾部，其中2例患者均有不同程度的腹脹、惡心。腫瘤大體包膜完整，直徑2-11cm，切面均呈蜂窩樣，邊界清楚。

2.6 4例神經內分泌腫瘤的臨床病理特征

3例為神經內分泌腫瘤1級，其中2例女性，年齡分別為48歲和72歲，均位于胰頭，腫物直徑均為2cm，1例男性，48歲，腫物直徑1.5cm。余1例為小細胞神經內分泌癌，發(fā)生于50歲男性。3例神經內分泌腫瘤1級行免疫組織化學染色結果顯示：CK（AE1／AE3）、CgA（見圖3）、NSE、CK8／18、CD56、Syn均陽性，Ki67細胞增殖指數小于2%，AAT、CD10、Vimentin、CEA 均陰性。病理分期：I期3例，II期1例。

2.7 2例導管內乳頭狀粘液性癌的臨床病理特征

1例女性68歲，1例男性84歲，均發(fā)生于胰頭，臨床癥狀不明顯，腫物直徑均為1.5cm，切面灰白色。病理分期：2例均為I期。

2.8 1例罕見類型腫瘤的臨床病理特征

胰尾部的低分化粘液表皮樣癌1例（見圖4），男性患者，60歲，大體：腫物最大直徑9cm，切面灰白，質硬。患者左上腹部有間斷性鈍痛，夜間疼痛明顯。行CT檢查發(fā)現胰尾部占位性病變?；颊哂形覆奎S色瘤、食管息肉。涎腺及其它系統檢查未見惡性腫瘤。術后1個月，患者死亡。

圖3 CgA在神經內分泌腫瘤中的陽性表達（IHC 100X）

圖4 胰腺粘液表皮樣癌，可見產粘液細胞、中間型細胞和鱗狀上皮細胞（HE 100X）

2.9 1例繼發(fā)性胰腺腫瘤

1例繼發(fā)性胰腺惡性黑色素腫瘤，63歲男性患者，陣發(fā)性腹痛2個月，胃鏡發(fā)現胃竇部一潰瘍性腫物，表面污穢，最大徑約4cm。大體為胃竇部見一潰瘍型腫物，體積4cm×3cm×3cm，切面灰紅灰黑色，浸潤胰頭。診斷為胃竇部惡性黑色素瘤，轉移至胰頭。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，胰腺腫瘤的發(fā)病率也在不斷升高，在發(fā)達國家其發(fā)病率較高，在歐洲及北美洲國家發(fā)病最高。胰腺癌在美國占惡性腫瘤死因的第4位［2］，是消化系統癌癥死因的第2位，僅次于結腸癌［3］。2011年美國胰腺癌新發(fā)病例數為44030例，死亡37660例，5年生存率只有6%［2］，亞洲發(fā)病率為第二位，在我國主要以上海、北京等城市發(fā)病率高，東北地區(qū)及華北地區(qū)其次。

2010年新版WHO胰腺腫瘤組織學分類標準將胰腺腫瘤分為上皮性腫瘤、成熟性畸胎瘤、間葉來源腫瘤，淋巴瘤及繼發(fā)性腫瘤，上皮性腫瘤根據生物學行為分為良性，癌前病變，惡性三種［4］。新版WHO分類較2006年版組織學分類標準有許多改動 ，增加了新的疾病，如導管內管狀乳頭狀腫瘤。新版的非浸潤性粘液性囊性腫瘤根據細胞的異型性分為3級，即粘液性囊性腫瘤伴低級別非典型增生、中級別非典型增生及高級別非典型增生。粘液性囊性腫瘤伴低級別非典型增生為新的命名，而粘液性囊性腫瘤伴中級別非典型增生現在由原來的交界性病變（惡性潛能未定）改為癌前病變。粘液性囊性腫瘤伴高級別非典型增生屬于癌前病變。實性假乳頭狀腫瘤由原來的惡性潛能未定的病變改為低度惡性的腫瘤。胰腺神經內分泌腫瘤中除了胰腺神經內分泌微腺瘤（直徑小于0.5cm的無功能性神經內分泌腫瘤）定義為良性病變外，其他的神經內分泌腫瘤和神經內分泌癌無論是功能性的還是無功能性的均定義為惡性病變，在2006年版WHO胰腺分類中高分化內分泌腫瘤為交界性病變，未被定義為惡性。

70例胰腺腫瘤中，各種疾病的發(fā)病率、發(fā)病年齡和性別比例與其它文獻報道的基本一致［3、5、9］。發(fā)病年齡仍以中老年人為主，男女比例為4：3，女性略多見，腫瘤發(fā)病部位以胰頭部多見，胰頭和胰體尾部之比為3：2；胰腺導管腺癌是最常見的胰腺腫瘤，其次為實性假乳頭狀腫瘤。

2010年新版WHO胰腺腫瘤分類根據生物學行為將胰腺腫瘤分為良性、癌前病變和惡性病變三類，據此標準，本文70例腫瘤中其發(fā)病率分別為4.3%，11.4%和84.3%，而2006年版 WHO胰腺外分泌腫瘤分類中將胰腺腫瘤分為良性、交界性和惡性病變三類，其發(fā)病率為分別為35.7%、27.1%和37.2%（25例：19例：26例），通過對比我們發(fā)現胰腺良性腫瘤和癌前病變的比例顯著下降了，而胰腺惡性腫瘤的比例明顯升高了，推測經過對許多疾病的長期隨訪和研究，認為許多胰腺腫瘤預后不良，因為被定義為惡性，其中就包括發(fā)病率較高的胰腺實性假乳頭狀腫瘤。而我們對17例胰腺實性假乳頭狀腫瘤中的6例進行了隨訪觀察，在腫物完整切除后至今，均無復發(fā)及死亡病例。國內文獻報道即使有遠處轉移，腫物完整切除3-36個月后，仍可存活48-120個月［5，6，7］。 這 可 能 與 腫 瘤 生 長 速 度 緩 慢 相關［8］。今后我們將擴大病例數，繼續(xù)隨訪觀察，追蹤其生物學行為，以便準確判斷其預后。

4例神經內分泌腫瘤按新版的分類標準3例均為神經內分泌腫瘤1級，另外1例為小細胞神經內分泌癌。神經內分泌腫瘤1級形態(tài)上需與胰腺實性假乳頭狀腫瘤鑒別，兩者細胞大小均較一致，核染色質均一，但后者形態(tài)學上常形成纖細的乳頭，乳頭軸心常有粘液變性和玻璃樣變性，部分區(qū)域細胞粘附性差，前者沒有這些特點。免疫組織化學染色有助于鑒別診斷，前者神經內分泌標記物Syn、CgA、CD56及上皮標記物AE1／AE3陽性，而后者Vimentin、CD10、AAT、PR、CyclinD1陽性，而Syn、CgA表達不恒定，兩者可以進行鑒別。

在2010年版及2006年版的WHO胰腺腫瘤分類中描述胰腺粘液性囊性腫瘤幾乎無一例外均發(fā)生于女性［9］，我們的統計結果顯示男性患者發(fā)病率并不太低，12例粘液性囊性腫瘤中4例發(fā)生與男性，占33.3%，沈正榮［10］及金忱［11］分別報道顯示胰腺粘液性囊性腫瘤男性發(fā)病率也并不少見。這是否與我國種族特點及飲食方式的不同有關，有待于進一步分析。

本文發(fā)現1例罕見原發(fā)胰腺的粘液表皮樣癌，粘液表皮樣癌為涎腺的常見腫瘤，但發(fā)生于胰腺非常罕見，查閱國內外文獻目前僅有2例個案報道，分別由 Ohtstuki Y［12］及 Onoda N［13］在1987年及1995年報道，兩例均為中年男性患者，發(fā)生于胰尾部，與本文報道的結果一致，且均需要排除繼發(fā)性腫瘤的可能性。免疫組織化學染色CK7、CK14角化細胞均呈陽性表達，CEA產粘液細胞陽性表達。文獻報道的兩例患者一例是在尸檢時中發(fā)現的，另一例在術后4個月死亡，而本例患者在術后1個月內死亡，說明胰腺原發(fā)的粘液表皮樣癌預后較差。

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Clinicopathologic Analysis of 70cases of pancreatic tumor

ZHANGMin，YAOMin，GAOHong-wen，etal.（TheSecondHospitalofJiLinUniversity，DepartmentofPathology，JilinChangchun130041，China）

ObjectiveTo investigate the clinicopathologic characteristics，immunohistochemical staining and differential diagnosis of pancreatic tumors.MethodsThe clinicopathological features were retrospectively analyzed in 70cases of pancreatic tumors by morphologic and immuhohistochemical examination.Results①The patients of 70cases of pancreatic tumors，40females（57.1%）and 30males（43.9%），aged from 14.0to 84.0years，with the average of 53.3years.42cases of the tumors（60.0%）were located in pancreatic head，10cases（14.3%）were located in pancreatic body and 18cases（25.7%）were located in pancreatic tail.②Among 70cases of pancreatic tumors，there were 30cases of ductal adenocarcinoma（42.8%），17cases of Solid-pseudopapillary neoplasms（24.3%），12cases of Mucinous cystic neoplasms（17.1%），three cases of serous cystadenoma（4.3%）；four cases of neuroendocrine tumors（5.7%）；two cases of intraductal papillary mucious carcinoma（2.9%），1case of pancreatic poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma（1.4%），1case of secondary melanoma（1.4%）respectively.③47patients（67.1%）presented with abdominal distension，abdominal pain and abdominal discomfort，41patients（58.5%）presented with jaundice.④Pathological stage of malignant pancreatic tumors included 27cases in stage I，25cases in stage II，5cases in stage III and two cases in stage IV.⑤There was one male patient in 17cases of Solid-pseudopapillary neoplasms，accounting for 5.8%.6cases were followed-up from？3months to 36months and there were no metastasis and recurrence cases after operation.⑥There were 4male patients in 12cases of Mucinous cystic neoplasms，accounting for 33.3%.ConclusionDuctal adenocarcinoma is the most common histological subtype of pancreatic tumors，solid-pseudopapillary neoplasms is in the second place，and mucinous cystic tumors in the third.Solid-pseudopapillary neoplasms occurs predominantly in adolescent girls and young women and can also occur in men.There are no metastasis and recurrence cases after following-up.Mucinous cystic neoplasms of the pancreas are not rare in men.One very rare case of primary poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma is found in pancreas

pancreatic tumors；pathology；immunohistochemistry；solid-pseudopapillary neoplasm

1007－4287（2012）10－1840－05

＊通訊作者

R736.7

A

2011－08－14）