陳睦虎，李玉偉，官 明，周 凱，劉濟(jì)滔，劉 英，胡迎春

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.急診科，b.介入放射科，四川 瀘州 646000)

急診臟器出血病因復(fù)雜，部位不確切，常規(guī)藥物治療常難以奏效。盆腔外傷導(dǎo)致的閉合性血管損傷由于病情隱匿，容易漏診或誤診而延誤治療，能否及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)出血部位并采取積極的搶救措施，是臨床面臨的重要問(wèn)題。血管內(nèi)介入不僅可以明確診斷，找到出血部位，還能即刻行局部血管栓塞治療，取得良好的效果。本文總結(jié)我院2008年12月至2010年12月血管內(nèi)介入救治急診出血32例患者的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男23例，女9例;年齡16～55歲，平均37歲。臨床表現(xiàn):嘔血、便血8例，胃管大量血性引流物2例，咯血9，腹痛4例。查體:血壓低22例，脈搏快10例，11例伴有面色蒼白，大汗淋漓。輔助檢查:血紅蛋白含量下降23例，紅細(xì)胞壓積下降9例。術(shù)前診斷:支氣管擴(kuò)張咯血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂腹腔內(nèi)出血7例，原因不明消化道出血8例;9例骨盆骨折患者中，并發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈出血4例，并發(fā)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血2例，骨盆骨折并閉孔動(dòng)脈出血3例。患者發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6 h，平均3.25 h。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)積極擴(kuò)容、輸血等治療，但不能止血或反復(fù)出血，在出血活動(dòng)期行急診血管造影術(shù)和介入治療。使用東芝1250 mA和飛利浦1250 mA數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)造影，迅速、準(zhǔn)確行超選擇插管，行栓塞治療，直接阻斷出血?jiǎng)用}血流并避免誤栓其他動(dòng)脈分支引起并發(fā)癥。小動(dòng)脈及其末捎血管出血用明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條注入，必要時(shí)以鋼圈加強(qiáng)栓塞效果。對(duì)于盆腔外傷的廣泛出血不能明確出血部位或由于休克患者血管收縮、甚至閉塞，不能超選插管時(shí)，可將導(dǎo)管置于髂內(nèi)動(dòng)脈主干接近出血部位，釋放栓塞劑，用鋼圈2～3枚方可有效止血。32例均采用右股動(dòng)脈穿刺入路，造影明確栓塞指征后，實(shí)施了靶血管栓塞術(shù)。單獨(dú)使用明膠海綿顆粒13例，單一應(yīng)用彈簧鋼圈12例，明膠海綿和彈簧鋼圈聯(lián)合使用7例。栓塞后即刻復(fù)查造影出血?jiǎng)用}閉塞，無(wú)對(duì)比劑外溢，臨床上活動(dòng)性出血停止，生命體征穩(wěn)定者判定為成功。

2 結(jié)果

本組23例血管造影直接征象是對(duì)比劑的外溢和積聚，出血破入腔內(nèi)者顯示管道鑄型，提示大量出血;9例表現(xiàn)為血管紊亂增多;10例伴有出血原發(fā)病變(腫瘤等)的血管造影表現(xiàn)。32例行栓塞治療后造影，見(jiàn)靶血管閉塞，臨床癥狀、體征改善，出血停止，全部獲得成功，術(shù)中無(wú)死亡。經(jīng)急診介入治療后血壓逐步回升平穩(wěn)［(90～120)/(60～90)mmHg］，未出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥1例為髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后臀部疼痛，對(duì)癥治療1周后消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，其余均順利恢復(fù)。術(shù)后診斷:胃十二指腸潰瘍出血3例，胃癌出血2例，小腸出血3例(其中憩室出血、血管瘤破裂出血和小腸腫瘤破裂出血各1例)，支氣管擴(kuò)張出血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂出血7例，骨盆骨折并發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈出血4例，并發(fā)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈出血2例，并發(fā)閉孔動(dòng)脈出血3例。隨訪12個(gè)月，無(wú)再出血。

3 討論

介入止血是近年發(fā)展起來(lái)的治療血管損傷的方法，能夠明確診斷，有目的地栓塞出血血管，具有止血迅速、確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床急救止血的重要治療手段，一旦有大量失血的證據(jù)或可疑血管損傷，應(yīng)盡早行動(dòng)脈造影，必要時(shí)行介入治療，不要長(zhǎng)時(shí)間觀察而延誤搶救時(shí)機(jī)［1］。血管內(nèi)介入治療急性出血一般是安全的，療效也是可靠的，技術(shù)也越來(lái)越成熟，因而越來(lái)越受到歡迎。急診血管內(nèi)介入治療出血的適應(yīng)證為:①?lài)?yán)重的鼻出血，經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效者。②內(nèi)科治療無(wú)效的急性大咯血或反復(fù)咯血，不宜手術(shù)或手術(shù)復(fù)發(fā)者。③各種原因引起的消化道出血，內(nèi)科非手術(shù)治療無(wú)效，或急性大出血而不能手術(shù)者。④膽道出血或胰腺疾病并發(fā)的消化道出血。⑤腹盆腔外傷或良惡性腫瘤所致大出血。⑥產(chǎn)后大出血。⑦腎外傷、腎腫瘤或膀胱腫瘤所造成的大出血。禁忌證為:①出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者。②肝、腎功能?chē)?yán)重衰竭，凝血功能?chē)?yán)重障礙者。③對(duì)造影劑過(guò)敏者。④冠心病、高血壓為相對(duì)禁忌證。

急診臟器出血的大部分患者情況都十分危急，對(duì)于休克患者要邊抗休克邊造影，血管造影術(shù)前、術(shù)中采取靜脈輸血輸液等措施，以保證急診血管造影術(shù)中患者的安全。在出血活動(dòng)期間造影，顯示造影外溢的概率高，陽(yáng)性率也就高，而DSA實(shí)時(shí)顯示出血?jiǎng)用}比常規(guī)血管造影顯示造影劑外溢更為敏感，通過(guò)DSA檢查，找到“責(zé)任血管”，將其閉塞而阻斷出血來(lái)源，從而達(dá)到迅速止血目的。人體器官有著廣泛的側(cè)支循環(huán)，在局部血管栓塞后一般不會(huì)造成被栓塞區(qū)的缺血壞死，然而，血管內(nèi)介入治療也可產(chǎn)生并發(fā)癥，常見(jiàn)的有誤栓、脊髓損傷、栓塞后綜合征、盆腔臟器功能改變等。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①急診科醫(yī)師與放射科醫(yī)師要密切配合以選擇最佳診治路徑;②術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備，邊搶救、邊觀察、邊介入;③合理使用介入導(dǎo)管，應(yīng)用一些有內(nèi)支撐導(dǎo)絲的微導(dǎo)管，則更容易將導(dǎo)管頭端接近病變部位，這樣做既省時(shí)又可減少誤栓;④個(gè)性化處理不同情況，正確應(yīng)用栓塞材料，較大血管出血選用彈簧鋼圈比較合適，小血管選擇明膠海綿為好;⑤救治咯血或鼻出血患者時(shí)，應(yīng)警惕血管間的“危險(xiǎn)吻合”，防止發(fā)生異位誤栓［2］。最值得警惕的是并發(fā)脊髓損傷，臨床上患者出現(xiàn)雙下肢乏力、麻木、二便失禁甚至截癱的發(fā)生，這在早年前用離子型造影劑復(fù)方泛影葡胺發(fā)生相對(duì)為多，近年來(lái)使用非離子型造影劑等，已明顯減少［3］。盆部創(chuàng)傷施行介入止血術(shù)的主要并發(fā)癥有栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為栓塞后相應(yīng)部位有脹痛感并伴輕至中度發(fā)熱，這主要是栓塞區(qū)域的組織缺血、水腫及滲出等非特異性炎癥所致，需嚴(yán)密觀察并及時(shí)對(duì)癥處理［4］。對(duì)于消化道出血，莫思健等［5］認(rèn)為只要把栓塞水平部位控制在出血?jiǎng)用}末級(jí)動(dòng)脈弓前一級(jí)分支或以遠(yuǎn)水平上，很少發(fā)生腸梗死。

急診醫(yī)生經(jīng)常遇到各種類(lèi)型的出血患者，有時(shí)由于出血的原因和部位不清楚，確定治療方案往往很困難。本組結(jié)果說(shuō)明血管內(nèi)介入技術(shù)將診斷和治療結(jié)合在一起，具有較高的診療效率，能夠使患者出血立即停止，轉(zhuǎn)危為安。

［1］尹昌林，文亮，劉明華，等.急診介入止血術(shù)在盆部創(chuàng)傷伴失血性休克救治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(6):465-466.

［2］王東霞，唐玉新，韓濤.急診臟器出血的血管內(nèi)介入治療［J］.沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2007，20(4):264-265.

［3］吳耀明，崔必珂，劉獻(xiàn)翼.介入栓塞術(shù)治療大咯血(附32例分析)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(8):2847-2848.

［4］鐘紅玲.35例盆部創(chuàng)傷伴失血性休克急診介入止血治療的護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(2):155.

［5］莫思健，李紹東，周玉珍.不明原因消化道大出血的急診血管造影及介入治療［J］.臨床薈萃，2004，19(18):1064-1065.