動態(tài)心電圖偽差性起搏信號4例報告

張弢，卜佳，陳序，吳稚華
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能檢查科，四川成都610072)

常規(guī)體表心電圖作為檢查和診斷心臟疾病的可靠方法應(yīng)用于臨床已有百年歷史，而動態(tài)心電圖作為靜態(tài)心電圖的重要發(fā)展和補(bǔ)充，能夠在日?；顒訝顟B(tài)下長程、實時記錄下各種情況下的心電圖圖形，有利于捕捉到短暫的、一過性的、間歇性的各種心律失常、心肌缺血等異常心電圖改變。自1960年應(yīng)用于臨床以來，動態(tài)心電圖為心血管疾病的診斷提供了重要的檢測手段，其應(yīng)用范圍越來越廣。由于記錄儀佩戴時間長，又受到記錄系統(tǒng)本身及受檢者呼吸、體位、運(yùn)動、所處環(huán)境等諸多方面的影響，動態(tài)心電圖記錄心電波形常出現(xiàn)各種各樣的干擾，引起多種偽差性異常心電圖改變，從而導(dǎo)致錯誤診斷，因此，分析、判斷、識別偽差引起的心電圖改變就成為動態(tài)心電圖分析工作中的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將4例偽差性起搏信號病例報告如下。

病例1:患者，女，74歲。2011年4月15日以“腦梗死”入院。動態(tài)心電圖檢查中有如圖1的發(fā)現(xiàn):在09:09～09:24這一時間段，于CH1、CH2通道(CH3通道電極與皮膚接觸欠佳，波形失真未納入分析)可見規(guī)則出現(xiàn)的信號，頻率為48次/分，信號落于P-QRS-T不同時期，均未繼以相關(guān)P-QRS-T波。其余時間段心電圖記錄中未見此種信號。追問病史，患者于上述時間段在康復(fù)門診進(jìn)行了理療。

病例2:患者，男，62歲。2011年7月20日因“一過性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)3天”以“腦干梗死”入院。動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)(圖2):監(jiān)測過程中大多數(shù)時間心電波形記錄清晰，在02:25～02:52時間段CH1、CH3通道心電波形電壓變低、可見雜波，有規(guī)則出現(xiàn)的信號，頻率為45次/分，見于P-QRS-T不同時期，與P-QRS-T無相關(guān)性。

病例3:患者，女，57歲。2011年5月24日因“胸悶”行動態(tài)心電圖檢查(圖3)。監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)在00:56～02:56以及05:21～05:41時間段于CH1通道持續(xù)可見規(guī)則出現(xiàn)的信號，頻率為45次/分。追問病情，患者當(dāng)時處于睡眠中，室內(nèi)未使用電扇、空調(diào)等家用電器。

病例4:患者，男，79歲。2011年6月15日因“咳嗽、咳痰25年，加重5天”以“慢性阻塞性肺疾患”入院。動態(tài)心電圖監(jiān)測中于00:25～00:26時間段在12導(dǎo)聯(lián)多個導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)規(guī)則信號，頻率45次/分(圖4)。

圖1 腦梗死患者三導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖

圖2 腦干梗死患者三導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖

圖3 病例3患者三導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖a:00:56;b:02:55;c:05:33

圖4 病例4患者十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖之V1～V6導(dǎo)聯(lián)

討論動態(tài)心電圖作為在日?；顒忧闆r下進(jìn)行的心電圖長程監(jiān)測的一項技術(shù)，其記錄的心電圖波形受到多種因素的影響，可能出現(xiàn)各種干擾，造成偽差性心電圖改變。常見偽差發(fā)生原因包括兩大類:記錄系統(tǒng)故障如閃光卡或其它數(shù)據(jù)存儲設(shè)備故障、電纜及電線折斷或絕緣層老化壞損、電極質(zhì)量差、電池容量不足等，以及非記錄系統(tǒng)因素，后者包括電極與皮膚接觸不良、電極放置位置不當(dāng)?shù)?，還有患者自身肌電干擾、外源性電磁干擾等因素。記錄系統(tǒng)及電極相關(guān)的干擾偽差可以通過認(rèn)真仔細(xì)、規(guī)范化的操作得以減少或消除，但肌電干擾和外源性電磁干擾卻難以完全避免。肌電干擾是指由于人體肌肉顫動所引起的噪聲信號，它是不規(guī)則的，其頻率和電壓范圍與心電信號相近，因此極易混入心電信號記錄過程中。常見于精神過于緊張、環(huán)境溫度過低而發(fā)冷寒顫、活動時。電磁干擾是指由于不規(guī)則電磁擾動、干擾電纜信號并降低信號完好性的電子噪音，通常由電磁輻射發(fā)生源如馬達(dá)和機(jī)器產(chǎn)生，包括自然干擾源和人為干擾源，前者主要來源于大氣層的天電噪聲，以及地球外層空間的宇宙噪聲。后者是有機(jī)電或其它人工裝置產(chǎn)生的電磁能量干擾，包括廣播、電視、通信、雷達(dá)、導(dǎo)航等無線電設(shè)備，以及交通車輛、輸電線路、照明器具、電動機(jī)械、家用電器、醫(yī)用射頻設(shè)備等，電磁干擾無法完全避免。在動態(tài)心電圖記錄過程中，常見的偽差種類包括基線漂移、偽差性室性早搏、室性心動過速、竇性停搏、房室阻滯、低電壓等，如本文報道的偽差性起搏樣信號甚少見。4例病例中規(guī)則信號類似起搏信號，但其頻率均在45次/分左右，見于P-QRS-T不同時間，與P-QRS-T無相關(guān)性，這些特點與真正起搏信號的特征不同，更重要的鑒別點是追問病史，4例患者均無人工心臟起搏器安置史，所以可以排除規(guī)則信號是起搏信號，而判定為偽差所致。其原因可能為理療所致的電磁干擾，以及體位改變、電極與皮膚接觸不良等因素。

動態(tài)心電圖監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用越來越普及，而其伴隨的干擾、偽差現(xiàn)象難以避免，通過佩戴操作人員的規(guī)范化認(rèn)真操作、對患者詳細(xì)交代注意事項、避免某些電磁場環(huán)境及某些電子產(chǎn)品的使用限制，可以盡量減少干擾偽差的產(chǎn)生，醫(yī)生在分析、診斷過程中注意結(jié)合患者日志、既往史、現(xiàn)病史等情況，仔細(xì)鑒別，可以有效避免干擾誤差所致的誤診。

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