喻朝寧，何繼東，劉莉

(1.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院內(nèi)二科，四川邛崍611500;2.四川省雅安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川雅安625000)

粒細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足感染的系統(tǒng)評價

喻朝寧1，何繼東2，劉莉2

(1.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院內(nèi)二科，四川邛崍611500;2.四川省雅安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川雅安625000)

目的系統(tǒng)評價粒細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte Colony-Stimulating Factors，G-CSF)治療糖尿病足感染(diabetic foot infections，DFI)的有效性和安全性。方法制定嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫(2011年第4期)、Medline、PubMed(1978～2011年)、Embase(1978～2011年)、OVID數(shù)據(jù)庫(1978～2011年)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMDisc)(1978～2011年)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(1989～2011年)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1979～2011年)、萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(1978～2011年)，并手工檢索相關(guān)會議論文集及查閱檢索到的所有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，收集G-CSF治療DFI的隨機對照試驗。按照國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果共納入8個試驗包括197例患者。Meta分析結(jié)果顯示:①DFI截肢率:G-CSF治療優(yōu)于安慰劑/空白組(P=0.004);②Wanger分級下降情況:GCSF治療優(yōu)于安慰劑/空白組(P=0.001);③抗生素使用時間和住院時間:G-CSF與安慰劑/空白組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.61，P=0.07);④副作用及并發(fā)癥發(fā)生率:G-CSF治療組無明顯治療相關(guān)副作用及并發(fā)癥的發(fā)生，與安慰劑/空白組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論目前的證據(jù)表明:G-CSF輔助治療DFI可減少截肢率，且有較好安全性。但仍需大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步積累，從而指導(dǎo)臨床實踐。

粒細(xì)胞集落刺激因子;糖尿病;足感染;系統(tǒng)評價;Meta分析

糖尿病患者常常伴有神經(jīng)病變、血管病變以及中性粒細(xì)胞功能減退，故尤其容易引起足部感染。糖尿病足感染(diabetic foot infections，DFI)是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，流行病學(xué)資料顯示，25%的糖尿病患者合并糖尿病足，其中35%～50%最終需截肢［1］。在美國，所有非創(chuàng)傷性截肢患者中，50%患者的截肢原因是DFI控制不佳。DFI可增加住院的頻率、時間，以及下肢截肢的風(fēng)險［2～4］。我國資料顯示［5］，全國14家三甲醫(yī)院糖尿病足患者人均住院費用14 906元，平均住院日是26天，呈逐年上升趨勢，且合并感染及缺血的足病患者住院天數(shù)及住院費用均明顯增加。目前，盡管多種方法用于DFI的治療，但是如何選擇更好的方法治療DFI仍然是臨床的一大難題。

粒細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte Colony-Stimulating Factors，G-CSF)是一種多胎鏈的細(xì)胞生長因子，可特異性調(diào)節(jié)粒系細(xì)胞的增殖與分化，并能增強成熟粒細(xì)胞的趨化性，吞噬作用及殺菌能力;還作為傷口愈合的啟動子，參與加速傷口愈合所必需的一系列機制如參與血管生成，而血管生成的介質(zhì)是源于炎癥細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長因子、促進(jìn)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在局部征募和增生，進(jìn)而增加局部調(diào)節(jié)愈合過程的細(xì)胞因子，如白介素-1、腫瘤壞死因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子的產(chǎn)生，促進(jìn)潰瘍愈合，同時對機體應(yīng)激防御系統(tǒng)有重要意義［6，7］。研究顯示，在糖尿病及DFI患者，G-CSF尤其能增強粒細(xì)胞功能［8］。目前國內(nèi)外關(guān)于G-CSF輔助治療DFI的臨床研究已有報道，但研究結(jié)論并不一致，且大部分研究的樣本量較小，不能提供足夠的檢驗效能。本研究采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法對G-CSF治療DFI的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)，并為今后的進(jìn)一步臨床研究指出方向和思路。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型不分文種，凡是有關(guān)G-CSF治療DFI的臨床隨機對照試驗(RCT)的全文及摘要均予納入。

1.1.2 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床試驗納入患者的條件，即年齡≥18歲;患有DFI。排除有以下情況之一的患者:①癌性潰瘍或潰瘍惡變。②未經(jīng)治療的骨髓炎。③難以控制的高血糖(糖化血紅蛋白HbA1c＞12%)。④正在接受皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及化療治療者。⑤正在接受或過去1個月內(nèi)接受過生長因子、高壓氧、熱療及真空輔助閉合技術(shù)療法治療。⑥糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲綜合征。⑦嚴(yán)重心肺疾病。⑧懷孕或哺乳者。

1.1.3 干預(yù)措施G-CSF治療開始的時間、療程不限。對照組可采用空白或其他治療方法。試驗組和對照組可同時接受相同劑量、療程的其他治療。

1.1.4 療效評價指標(biāo)①主要指標(biāo):DFI緩解時間、DFI截肢率、副作用及并發(fā)癥發(fā)生率;②次要指標(biāo):Wanger分級下降情況、抗生素使用時間、住院時間。

1.2 文獻(xiàn)檢索計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗、Medline、Embase、OVID數(shù)據(jù)庫、CBMDisc、VIP、CNKI數(shù)據(jù)庫。手工檢索美國糖尿病學(xué)會會議論文集;查閱檢索到所有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)索引，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評價和資料提取由兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價并按設(shè)計好的表格提取資料。方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法進(jìn)行，質(zhì)量評價包括以下內(nèi)容:①隨機分配方法;②分配方案的隱藏;③盲法;④是否描述了失訪、退出的發(fā)生情況;⑤是否進(jìn)行了意向性分析(Intention to treat，ITT)［9］。

1.4 統(tǒng)計分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 4.2.軟件進(jìn)行Meta分析。各試驗結(jié)果的異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗，若無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＞0.10)，Meta分析選擇固定效應(yīng)模型，否則在解釋異質(zhì)性可能的原因后選擇隨機效應(yīng)模型。若有足夠試驗可進(jìn)行敏感性分析。計數(shù)資料計算OR值及其95%CI。對于計量資料，當(dāng)各臨床試驗對同一療效指標(biāo)采用相同的測量工具進(jìn)行測量時，計算加權(quán)均數(shù)差值(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間，否則計算標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean difference，SMD)及其95%可信區(qū)間。各個療效判定指標(biāo)的分析均采用ITT分析。當(dāng)納入足夠多研究時，則進(jìn)行漏斗圖分析觀察是否存在發(fā)表偏倚。若各臨床試驗提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，則只對其進(jìn)行描述性的定性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入試驗的特點及方法學(xué)質(zhì)量最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)76篇，其中計算機檢索73篇，手工檢出3篇。閱讀題目及摘要后，排除綜述類文章及信件，篩選得到治療性臨床試驗類文章16篇，其中可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章10篇。仔細(xì)查閱全文后，2篇試驗由于研究目的不同被排除，最終納入8個試驗［10～17］，包括197例患者。其中5個試驗為國外研究［10～14］，樣本量最大包括40例患者［10，11］，最小的僅為10例［15～17］。8個試驗均有明確的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。4個試驗采用盲法［10，11，13，14］，8個試驗均明確指出兩組基線情況具有可比性。8個試驗均報告了退出失訪的情況，所有試驗均未對療效指標(biāo)采用ITT分析［10～17］，詳見表1。

表1 納入試驗的質(zhì)量評估及研究特點

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 DFI緩解時間有2個試驗［10，12］(包括70例患者)提供了DFI緩解率的資料。Yonem等納入30例患者的RCT結(jié)果顯示，G-CSF組與對照組比較，感染緩解時間分別為(23.6±1.8)天和(22.3±1.7)天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);Gough等納入40例患者的RCT結(jié)果顯示，G-CSF組與安慰劑組比較，蜂窩組織炎緩解時間分別為5～20天和5～93天(平均12天)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

2.2.2 DFI截肢率有5個試驗［10～14］(包括167例患者)提供了DFI截肢率的資料。其中2個試驗［10，14］采用雙盲，2個采用單盲［11，13］。5個試驗均報告失訪退出的情況。Meta分析結(jié)果顯示試驗間無異質(zhì)性(P=0.68，I=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。DFI治療組DFI截肢率為7%，對照組為24.39%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR:0.26，95%CI(0.10～0.65);P=0.004］，見圖1。漏斗圖分析提示無發(fā)表偏倚(圖2)。

圖2 漏斗圖

2.2.3 Wanger分級下降情況有3個試驗［15～17］(包括30例患者)提供了Wanger分級下降情況的資料。其中3個試驗均未采用盲法，3個試驗均報告失訪退出的情況。Meta分析結(jié)果顯示試驗間無異質(zhì)性(P=0.80，I=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。DFI治療組Wanger分級下降為100%，對照組為46.67%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR:12.29，95%CI(1.81～83.36);P=0.001］，見圖3。

圖3 DFI治療VS對照組治療對Wanger分級下降情況影響的Meta分析

2.2.3 抗生素使用時間有4個試驗［10～13］(包括147例患者)提供了抗生素使用時間的資料。其中1個試驗采用雙盲［10］，2個采用單盲［11，13］，4個試驗均報告失訪退出的情況。Meta分析結(jié)果顯示各試驗間無異質(zhì)性(P=0.45，I=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。DFI治療組抗生素使用時間與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD:-0.27，95%CI(-1.30～0.77);P=0.61］，見圖4。

圖4 DFI治療VS對照組治療對抗生素使用時間影響的Meta分析

2.2.4 住院時間有3個試驗［10，12，14］(包括90例患者)提供了住院時間的資料。其中2個試驗采用雙盲［10，12］，3個試驗均報告失訪退出的情況。Meta分析結(jié)果顯示各試驗間有異質(zhì)性(P＜0.00001，I=0%)，故采用隨機效應(yīng)模型。DFI治療組住院時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［WMD:-3.14，95%CI(-7.10～0.27);P=0.07］，見圖5。

圖5 DFI治療VS對照組治療對住院時間情況影響的Meta分析

2.2.5 副作用及并發(fā)癥發(fā)生率納入各試驗均無嚴(yán)重治療相關(guān)副作用及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

糖尿病足的嚴(yán)重感染會造成截肢，在糖尿病足的各項處理中，首要的是解決好感染的問題，它是創(chuàng)面修復(fù)、血管重建等其他治療的基礎(chǔ)。目前DFI的治療方法主要包括外科手術(shù)、抗感染以及新近出現(xiàn)的高壓氧治療(HBOT)、真空負(fù)壓封閉(VAC)、GCSF治療等，在DFI的治療中顯示了一定的療效。

G-CSF可通過增加白細(xì)胞內(nèi)超氧化物的產(chǎn)生而增強白細(xì)胞作用，并介導(dǎo)中性粒細(xì)胞超氧陰離子的產(chǎn)生及抗體依賴的細(xì)胞殺傷性作用［18］。國內(nèi)外有報道局部表面應(yīng)用G-CSF，能促進(jìn)糖尿病脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死伴反復(fù)下肢潰瘍者潰瘍愈合并減少潰瘍復(fù)發(fā)［19～21］。幾個RCT研究亦顯示G-CSF輔助治療DFI取得較好的療效，但樣本量均較小，我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法，以期為G-CSF輔助治療DFI的臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

本系統(tǒng)評價中，2個試驗結(jié)果顯示，G-CSF輔助治療可以縮短DFI緩解時間，由于納入患者及療效指標(biāo)不一致，無法進(jìn)行Meta分析，僅作描述性評價，且納入2個試驗樣本量均較小，結(jié)果解釋應(yīng)謹(jǐn)慎。納入的5個試驗的Meta分析結(jié)果顯示，G-CSF治療在截肢率上優(yōu)于安慰劑/空白對照。納入5個研究中，2個采用單盲，2個試驗采用雙盲。漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。但納入研究最大樣本量僅40例患者，且各研究納入標(biāo)準(zhǔn)仍存在差異，需謹(jǐn)慎對待結(jié)果。納入3個隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示，GCSF治療減少Wanger分級，納入3個試驗均未采用盲法，且樣本量小。說明結(jié)果仍存在一定的局限性。納入4個試驗的Meta分析結(jié)果顯示，G-CSF治療在抗生素使用時間上與安慰劑/空白對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1個試驗采用雙盲，2個報告采用單盲，但2個試驗納入研究樣本量較小，結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對待。3個試驗的Meta分析結(jié)果顯示，G-CSF治療在住院時間上與安慰劑/空白對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中2個試驗采用盲法，但納入研究樣本量均較小，需謹(jǐn)慎對待結(jié)果，有待大樣本RCT及系統(tǒng)評價的證據(jù)。納入各試驗均無嚴(yán)重治療相關(guān)副作用及并發(fā)癥的報道，說明G-CSF治療具有較好的安全性。

總之，因所發(fā)表的臨床研究方法學(xué)質(zhì)量良莠不齊，存在多種方法學(xué)局限性，故應(yīng)謹(jǐn)慎看待以上結(jié)果。目前僅能對G-CSF治療DFI的有效性及安全性做出推論。今后有必要進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的設(shè)計嚴(yán)格的RCT予以證實。今后開展的臨床研究應(yīng)充分考慮到現(xiàn)有研究的局限性，特別是在設(shè)計方案上要盡量改進(jìn)研究的方法學(xué)缺陷，盡量減少偏倚，必要時結(jié)合經(jīng)濟學(xué)評價，以為臨床應(yīng)用提供更多的證據(jù)。

［1］Jude EB，Oyibo SO，Chalmer N，et al.Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients:A comparison of severiry outcome［J］.Diabetes Care，2001，24(8):1433-1437.

［2］Pinzur MS，Slovenkai MP，Trepman E，et al.Guidelines for diabetic foot care:recommendations endorsed by the Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):113-119.

［3］Lipsky BA.A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2004，20(Supp11):68-77.

［4］Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes［J］.Diabetes Care，2006，29(6):1288-1293.

［5］王愛紅，趙浞，李強，等.糖尿病足患者醫(yī)療費用分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(6):471-474.

［6］Cianfarani F，Tommasi R，F(xiàn)ailla CM，et al.Granulocyte/macrophage colony-stimulating factor treatment of human chronic ulcers promotes angiogenesis associated with de novo vascular endothelial growth factor transcription in the ulcer bed［J］.Br J Dermatol，2006，154(1):34-41.

［7］Stagno F，Guglielmo P，Consoli U，et al.Successful heal ing of hydroxyurea-related leg ulcers with topical granulocyte-macrophage colony-stimulating factor［J］.Blood，1999，94(4):1479-1480.

［8］Sato N，Kashima K，Tanaka Y，et al.Effect of granulocyte-colony stimulating factor on generation of oxygen-derived free radicals and myeloperoxidase activity in neutrophils from poorly controlled NIDDM patients［J］.Diabetes，1997，46:133-137.

［9］Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.4［S］.The Cochrane Library，2005.

［10］Gough A，Clapperton M，Rolando N，et al.Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection［J］.Lancet，1997，350:855-859.

［11］de Lalla F，Pellizzer G，Strazzabosco M，et al.Randomized prospective controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factor as adjunctive therapy for limb-threatening diabetic foot infection［J］.Antimicrob Agents Chemother，2001，45:1094-1098.

［12］Yonem A，Cakir B，Guler S，et al.Effects of granulocyte-colony stimulating factor in the treatment of diabetic foot infection［J］.Diabetes Obes Metab，2001，3:332-337.

［13］Kastenbauer T，Hornlein B，Sokol G，et al.Evaluation of granulocytecolony stimulating factor(filgrastim)in infected diabetic foot ulcers［J］.Diabetologia，2003，46:27-30.

［14］Viswanathan V，Mahesh U，Jayaraman M，et al.Beneficial role of granulocyte colony stimulating factor in foot infection in diabetic patients［J］.J Assoc Physicians India，2003，51:90-91，

［15］劉媛，冒詠震，姚春莉.粒細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足感染的初步探討［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2003，11(3):33-34.

［16］金進(jìn)，關(guān)秀軍.粒細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足臨床觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2006:299-300.

［17］劉媛，冒詠震，姚春莉.粒細(xì)胞集落刺激因子治療糖尿病足感染的初步探討［J］.中國現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(5):49-50.

［18］常寶成，潘從清，曾淑范.糖尿病足的診斷和治療［J］.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，2002，22(1):27.

［19］王維萍，袁南兵，王椿，等.一例糖尿病性類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死左小腿皮膚潰瘍患者的循證治療［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(11):830-835.

［20］Remes K，R?nnemaa T.Heal ing of chronic leg ulcers in diabetic necrobiosis lipoidica with local granulocyte-macrophage colony stimulating factor treatment［J］.J Diabetes Complications，1999，13(2):115-118.

［21］Evans AV，Atherton DJ.Recalcitrant ulcers in necrobiosis lipoidica diabeticorum healed by topical granulocyte-macrophage colonystimulating factor［J］.Br J Dermatol，2002，147(5):1023-1025.

A systematic review of granulocyte-colony stimulating factor in the treatment of diabetic footinfection

YU Chao-lin1，HE Ji-dong2，LIU Li2(1.The second Department of Internal Medicine，Qionglai City Medical Center Hospital，Qionglai 611500，China;2.Department of Endocrinology，The Second People's Hospital of Yaan，Yaan，625000，China)

ObjectiveTo review the effectiveness and safety of Granulocyte-Colony Stimulating Factor(G-CSF)therapy in the management of Diabetic Foot Infections(DFI).MethodsWe collected all randomized controlled trials of G-CSF for DFI by searching Cochrane Central Register of Controlled Trails(CENTRAL，vol 4，2011)，MEDLINE or PUBMED(1978～2011)，EMBASE(1978～2011)，OVID Database(1978～2011)，Chinese Biological Medicine database(CBMDisc)(1978～2011)，CNKI(1978～2011)，Chinese VIP Database(1989～2011)and WANFANG database(1978～2011)，and hand searching the bibliographies of retrieved articles and correlated proceedings as well.Then，a systematic review was conducted using the method recommended by The Cochrane Collaboration.ResultsEight trials involving 197 patients were included in the systematic review.Meta analysis showed that G-CSF therapy was superior to placebo in diabetic foot amputation rate and Wanger Classification reduction(P=0.004 and 0.001，respectively).However，there were no differences between G-CSF therapy and placebo in duration of antibiotic use，duration in hospital，rates of sideeffect and complications(P=0.61，0.07 and＞0.05，respectively).ConclusionsThe current evidence suggested that G-CSF therapy may be safe and effective in the reduction of amputation rate for patients with DFI.

Granulocyte-Colony Stimulating Factor Therapy;Diabetes mellitu;Diabetic foot infections;Systematic review;Meta-analysis

R587.29;R392.114

A

1672-6170(2012)05-0210-05

2012-03-14;

2012-07-17)