陳冰宜,李延,蔡惠,梅亦凡,劉爽,張力維,王曉艷,祿韶英
西安交通大學第一附屬醫(yī)院血管外科,陜西 西安 710061
腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是血管外科的常見疾病。21世紀初,一項針對AAA 的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,男性AAA 的發(fā)病率為1.9%~18.5%,女性AAA 的發(fā)病率為0%~4.2%[1]。急性AAA 破裂時常伴有休克,而且病死風險極高,一旦確診,需迅速給予治療。腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)是一種成熟的腔內(nèi)治療方法,具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,可降低患者術(shù)后心、肺等重要臟器疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,尤其為存在嚴重合并癥、不耐受開放修復術(shù)或術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高危患者提供了治療機會。手術(shù)過程中,在缺乏足夠的髂動脈著陸區(qū)時,通常需要栓塞一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈。但髂內(nèi)動脈及其分支承擔著為臀肌、會陰及盆腔內(nèi)臟供血的重要功能,栓塞后可能會導致臀肌跛行、勃起功能障礙等多種缺血性并發(fā)癥,髂內(nèi)動脈的保留策略由此而生。本文結(jié)合近年來的相關(guān)文獻,分析了EVAR 術(shù)中如何評估髂內(nèi)動脈的供血情況、是否栓塞髂內(nèi)動脈、單側(cè)栓塞還是雙側(cè)栓塞、栓塞時機、栓塞部位和不同栓塞裝置的臨床結(jié)果,以及鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置、平行支架技術(shù)三種保留策略的優(yōu)勢和劣勢。
術(shù)前,可以采用計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)技術(shù)評估髂內(nèi)動脈的解剖特征與搏動性。髂內(nèi)動脈的解剖特征被認為可影響接受EVAR治療的AAA 患者的預后。髂內(nèi)動脈的側(cè)支血管間接性地反映髂內(nèi)動脈缺血的嚴重程度。髂內(nèi)動脈的三大分支——臀上動脈、臀下動脈及陰部內(nèi)動脈承擔著為臀肌、會陰及盆腔內(nèi)臟供血的重要功能,這些分支的狀態(tài)會反映髂內(nèi)動脈栓塞后是否會導致嚴重的缺血并發(fā)癥。若術(shù)前CTA檢查結(jié)果提示雙側(cè)髂內(nèi)動脈及其分支血管通暢,無狹窄或鈣化,術(shù)中栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈,則另一側(cè)髂內(nèi)動脈有代償?shù)目赡苄?。若術(shù)前CTA檢查結(jié)果提示一側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞,則在另一側(cè)已經(jīng)代償?shù)那闆r下可以栓塞閉塞側(cè)髂內(nèi)動脈,不會使臀肌、會陰等部位缺血。若CTA檢查結(jié)果提示一側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞,另一側(cè)髂內(nèi)動脈發(fā)生嚴重狹窄,則術(shù)中應盡可能保留狹窄側(cè),在此種情況下進行栓塞會產(chǎn)生極其嚴重的后果。
一項回顧性研究評估了髂動脈的直徑、迂回性及周圍血管的通暢性對EVAR效果的影響,發(fā)現(xiàn)血管直徑和股骨-腘窩狹窄/阻塞性疾病的存在可能影響EVAR的效果,與隨訪期間的再次干預顯著相關(guān)[2]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)動脈瘤修復相關(guān)的不同水平(主動脈分叉后0.5 cm、髂總動脈中部、髂分叉近端0.5 cm)上的髂動脈搏動性比較,具有統(tǒng)計學差異。髂動脈的搏動在這些水平上均有增幅,且髂動脈的擴張程度于更遠端降低,這些情況可能影響支架移植物能否順利延伸至髂內(nèi)動脈,可作為是否保留髂內(nèi)動脈的參考[3]。術(shù)前對患者的影像學資料進行仔細分析有助于判斷患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈的狀況。
栓塞前,可以使用臨時球囊進行阻斷,然后經(jīng)直腸彩色多普勒超聲觀察直腸動脈的血流變化及陰莖-肱動脈血壓指數(shù)(penile brachial index,PBI)(正常范圍≥0.7),采用近紅外光譜儀監(jiān)測臀部組織氧濃度指數(shù)(tissue oxygen index,TOI),結(jié)合CTA檢查結(jié)果評估髂內(nèi)動脈三大分支供血區(qū)域的缺血情況及嚴重程度,可為是否栓塞髂內(nèi)動脈及如何栓塞髂內(nèi)動脈提供參考依據(jù)。栓塞后,可通過血管造影檢查進行評估。除此之外,還可對患者進行社會、心理因素的評估。
髂內(nèi)動脈的保留可以通過外科轉(zhuǎn)流手術(shù)及專用器材來實現(xiàn),具體操作可根據(jù)患者的實際身體狀況與解剖條件選擇保留一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈。但保留髂內(nèi)動脈會延長手術(shù)時間,增加患者與術(shù)者的X線暴露時間,同時增加手術(shù)難度與醫(yī)療費用,術(shù)后還會產(chǎn)生內(nèi)漏等并發(fā)癥。目前,可供選擇的保留策略包括鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置、平行支架技術(shù)及支架模塊化技術(shù)[4]。研究顯示,EVAR術(shù)中栓塞髂內(nèi)動脈后有27.9%的患者術(shù)后會出現(xiàn)臀肌跛行癥狀,10.2%的患者會出現(xiàn)新發(fā)的勃起功能障礙;在出現(xiàn)臀肌跛行癥狀的患者中,由線圈栓塞所致的患者占32.6%,由血管塞栓塞所致的患者占23.8%,與單純覆蓋有關(guān)的患者占12.9 %[5]。EVAR術(shù)中栓塞或覆蓋髂內(nèi)動脈存在以下絕對適應證:(1)錨定區(qū)延長;(2)存在嚴重的髂內(nèi)動脈相關(guān)Ⅱ型內(nèi)漏;(3)髂內(nèi)動脈瘤有治療指征[6]。一般采用彈簧圈、血管塞(明膠海綿、醫(yī)用膠、栓塞顆粒)等栓塞髂內(nèi)動脈,同樣根據(jù)臨床需求可選擇同期或分期栓塞一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈,術(shù)后會發(fā)生靶血管相關(guān)并發(fā)癥。
Farahmand 等[7]對EVAR 術(shù)中采用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動脈的患者臨床資料進行研究,結(jié)果顯示,栓塞(髂內(nèi)動脈)、年齡較小、冠心病和左室功能不全是長期存在臀肌跛行癥狀的影響因素。Arko 等[8]的研究比較了EVAR術(shù)中分別采用髂內(nèi)動脈旁路與線圈栓塞的患者的臨床療效,結(jié)果顯示,采用線圈栓塞的患者中,50%的患者出現(xiàn)了臀肌跛行的癥狀;采用髂內(nèi)動脈旁路栓塞的患者未出現(xiàn)此類癥狀。Verzini 等[9]的研究發(fā)現(xiàn),使用側(cè)支腔內(nèi)移植物與髂內(nèi)動脈直接閉塞的技術(shù)成功率和再介入率相似,但采用髂內(nèi)動脈直接閉塞患者的臀肌跛行與勃起功能障礙等癥狀的發(fā)生率更高。Lee 等[10]的研究結(jié)果顯示,髂內(nèi)動脈栓塞組患者臀肌跛行的發(fā)生率為39%,明顯高于髂內(nèi)動脈旁路手術(shù)組患者的4%。在EVAR 術(shù)中是否栓塞髂內(nèi)動脈,需要對患者的臨床表現(xiàn)與解剖條件進行詳細評估,盡可能考慮患者的實際情況,衡量術(shù)后缺血性并發(fā)癥發(fā)生的可能性,再做出栓塞與否的選擇。一項Meta 分析納入了57項關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈保留與栓塞情況的臨床研究,其中,30項關(guān)于髂內(nèi)動脈栓塞的研究結(jié)果顯示,進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞患者臀肌跛行的發(fā)生率為36.5%,高于進行單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞患者的27.2%;27項關(guān)于髂內(nèi)動脈保留的研究中,保留策略包括腔內(nèi)輔助重建(髂分支裝置、平行支架技術(shù))和開放手術(shù)(髂內(nèi)動脈旁路手術(shù)或轉(zhuǎn)流手術(shù)),結(jié)果顯示,髂內(nèi)動脈血運重建術(shù)側(cè)的臀肌跛行發(fā)生率為4.1%,晚期設備相關(guān)的Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為4.6%,髂內(nèi)動脈血運重建術(shù)側(cè)的二次手術(shù)發(fā)生率為7.8%,表明單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞存在發(fā)生嚴重缺血性并發(fā)癥的風險,而且雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞與臀肌跛行的發(fā)生率明顯升高有關(guān)[11]。
雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率更高。Rayt 等[12]的研究分析了634例接受髂內(nèi)動脈單側(cè)或雙側(cè)栓塞患者的臨床資料,其中,28%的患者出現(xiàn)了臀肌跛行的并發(fā)癥,單側(cè)與雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞患者的比例分別為31%、35%;17%的患者出現(xiàn)了新發(fā)勃起功能障礙,單側(cè)與雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞的患者比例分別為17%和24%。盡管雙側(cè)栓塞髂內(nèi)動脈導致缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率略高于單側(cè)栓塞髂內(nèi)動脈,但兩者無統(tǒng)計學差異。一項單中心回顧性研究結(jié)果亦顯示,雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞患者缺血性并發(fā)癥發(fā)生的持續(xù)時間長于單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞患者[13]。值得注意的是,Karkos 等[14]的調(diào)查問卷結(jié)果顯示,主-髂動脈手術(shù)和單獨的髂血管成形術(shù)均影響勃起功能障礙。因此,為了減少臀肌跛行、勃起功能障礙及其他缺血性并發(fā)癥發(fā)生的風險,在非必要的情況下,盡量不要進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。
髂內(nèi)動脈栓塞的時機及隨后進行的EVAR可能是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的決定因素。雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞通常在幾周內(nèi)分期進行,《血管外科學會內(nèi)臟動脈瘤治療臨床實踐指南》[15]提出,雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞的分割間期至少為1~2周。單側(cè)手術(shù)可以分階段進行,也可以與EVAR同時進行。
為了避免臀肌跛行和勃起功能障礙等缺血性并發(fā)癥的發(fā)生,應盡可能采取近端栓塞,從而為遠側(cè)分支提供足夠的側(cè)支血流。Chun等[16]的研究發(fā)現(xiàn),近端栓塞有減少盆腔缺血的趨勢。有研究發(fā)現(xiàn),近端栓塞與遠端栓塞具有相同的技術(shù)成功率和臨床結(jié)果,但近端栓塞的手術(shù)及透視時間更短[17]。
血管內(nèi)線圈栓塞是目前公認的一種安全有效的栓塞手段,而血管塞也被認為是線圈的替代品。Johnson 等[18]進行的Meta 分析包括了8項關(guān)于使用線圈栓塞(線圈組)與血管塞栓塞(血管塞組)髂內(nèi)動脈的對比研究,發(fā)現(xiàn)血管塞組的血管閉塞時間相較于線圈組縮短了7.11 min,透視時間縮短了13.82 min,因此,血管塞組患者接受的輻射相對更少,使用的閉塞設備數(shù)量也更少。在閉塞時間、透視時間、患者接受輻射的時間和使用閉塞設備的數(shù)量方面,血管塞栓塞比線圈栓塞更具有優(yōu)勢,與其他研究結(jié)果類似[19]。目前,與線圈相比,血管塞在髂內(nèi)動脈栓塞中的成本效益比更高。
單純覆蓋的解剖學適應證包括在髂總動脈遠端5 mm處有足夠的密封、髂總動脈起始段有密封環(huán)或髂內(nèi)動脈直徑<5 mm。有研究對137例行EVAR的患者的髂內(nèi)動脈分別進行彈簧圈栓塞與單純覆蓋,隨訪發(fā)現(xiàn)采取兩種方式的患者術(shù)后臀部跛行發(fā)生率不同,但無統(tǒng)計學差異,而且,術(shù)后1、2、3、4年的累積生存率與二次干預率無差異;對髂內(nèi)動脈進行單純覆蓋患者的手術(shù)、透視和住院時間,以及對比劑的使用量均顯著減少[20]。單純覆蓋髂內(nèi)動脈是一個相對無害的方法,無明顯的并發(fā)癥。
髂內(nèi)動脈保留技術(shù)的發(fā)展迅速,應用更加簡單,越來越容易用于EVAR的日常實踐中。目前,可供選擇的髂內(nèi)動脈保留技術(shù)大致分為三種:鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置及平行支架技術(shù)。
鐘底技術(shù)已廣泛應用于AAA患者的治療中,可應用于最大直徑為24 mm的髂動脈,費用低廉,技術(shù)簡單。但對較大動脈瘤或累及髂內(nèi)動脈患者的療效有限,且長期耐用性有限,有發(fā)生內(nèi)漏與破裂的風險。Massière等[21]的回顧性隊列研究通過對鐘底技術(shù)與標準EVAR 進行比較發(fā)現(xiàn),與標準EVAR 相比,采用鐘底技術(shù)患者Ⅰb 型內(nèi)漏的發(fā)生率較低,而二者的再手術(shù)率和30 d 病死率無明顯差異。
髂分支移植物裝置的技術(shù)成功率和通暢率均明顯高于鐘底技術(shù),但會受到解剖學的限制,技術(shù)復雜,在手術(shù)時需要較長的透視時間和頻繁的術(shù)中輔助操作,手術(shù)整體時間也更長,且存在發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的風險。
一項回顧性研究分析了9例使用髂分支移植物裝置的系列報告,研究結(jié)果顯示,應用髂分支移植物裝置和術(shù)中栓塞髂內(nèi)動脈的技術(shù)成功率無顯著差異,髂分支移植物裝置的技術(shù)成功率為85%~100%[22],具有較高的技術(shù)成功率和中期通暢率。有研究對雙側(cè)植入髂分支移植物裝置的患者的適應證、技術(shù)選擇和臨床結(jié)局進行分析,結(jié)果顯示,髂內(nèi)動脈1年通暢率及3年通暢率分別為97.8%、88.5%,雙側(cè)植入髂分支移植物裝置是一種安全、有效的保留髂內(nèi)動脈的技術(shù),在選擇合適解剖位置的患者中,其技術(shù)成功率和中期效果與單側(cè)植入髂分支移植物裝置相同[23]。Farivar 等[24]的研究對75例使用髂分支移植物裝置與255例采用標準EVAR的患者進行了10年的隨訪,結(jié)果顯示,采用EVAR治療的腎下型AAA 患者使用髂分支移植物裝置可保持向髂內(nèi)動脈的順流,且具有長期持續(xù)的耐久性。對于符合適當解剖標準的腎下型AAA 患者,應考慮使用髂分支移植物裝置。
平型支架技術(shù)包括三明治技術(shù)、“煙囪”技術(shù)等。最初是作為緊急情況或無意中覆蓋血管的救援解決方案,為不適合進行血管內(nèi)修復的患者提供治療選擇[4]。主要限制仍然是內(nèi)移植物主體或煙囪支架移植物與主動脈壁之間連續(xù)貼壁的喪失,當平行的支架移植物自身和血管壁之間失去附著時就會發(fā)生這種情況,導致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。平行支架技術(shù)雖然顯示出了較好的短期與中期療效,但關(guān)于對其應用的研究報道相對較少。
隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展,EVAR已逐漸成為AAA的主要治療手段,但在缺乏足夠的髂動脈著陸區(qū)時,EVAR需要栓塞一條或兩條髂內(nèi)動脈,并將支架移植物延伸至髂外動脈[25]。常用的栓塞手段主要分為彈簧圈栓塞及血管塞栓塞。彈簧圈的應用已有較長的歷史,其安全性與有效性也得到了公認,但目前的研究表明血管塞比彈簧圈具有更優(yōu)越的成本效益比。髂內(nèi)動脈的分支承擔著臀肌、會陰及盆腔的血供,合理處理髂內(nèi)動脈對于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。除此之外,單側(cè)栓塞還是雙側(cè)栓塞、栓塞時機、栓塞部位及栓塞裝置的選擇也至關(guān)重要。單側(cè)栓塞發(fā)生缺血性并發(fā)癥的概率更低,近端栓塞與血管塞栓塞所需的手術(shù)時間更短。若符合相應的適應證,單純覆蓋也是可供選擇的一種策略。對于可保留的髂內(nèi)動脈,鐘底技術(shù)、髂分支移植物裝置及平行支架技術(shù)各有優(yōu)勢與不足,臨床應用時需熟練掌握其應用指征。不同患者的臨床表現(xiàn)與解剖條件各不相同,因此,EVAR術(shù)中是否保留髂內(nèi)動脈,術(shù)前需要對患者進行整體評估,包括解剖條件、髂內(nèi)動脈血流等。