陳宏宇 戴貽權(quán) 郭平凡

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

?專家論談?

EVAR中保留髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)

陳宏宇 戴貽權(quán) 郭平凡*

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術(shù)期生存率更加具有優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為對(duì)腎下腹主動(dòng)脈瘤治療的一線方法，但是在EVAR中閉塞髂內(nèi)動(dòng)脈后會(huì)出現(xiàn)臀肌跛行、性功能不全以及腸缺血等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。本文的目的是描述和討論目前在EVAR中保留髂內(nèi)動(dòng)脈的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)。

腹主動(dòng)脈瘤；髂內(nèi)動(dòng)脈

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術(shù)期生存率更具優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為對(duì)腎下腹主動(dòng)脈瘤治療的一線方法[1]。在文獻(xiàn)報(bào)道中合并有髂動(dòng)脈瘤病變的發(fā)生率高達(dá)43%，增加了EVAR術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[2]，術(shù)后I型內(nèi)瘺的發(fā)生率增加[3]。因此，為預(yù)防IB型內(nèi)瘺經(jīng)常需延長(zhǎng)支架至正常形態(tài)髂外動(dòng)脈；同時(shí)為預(yù)防髂內(nèi)動(dòng)脈返流導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)瘺，選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞可能是必須的。然而髂內(nèi)動(dòng)脈的閉塞可能出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥，如臀肌跛行和性功能不全[4]，其他相對(duì)少見的并發(fā)癥，如腸缺血或者腸肌壞死以及癱瘓，隨著腔內(nèi)技術(shù)的改革，各種重建或者保留髂內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)得到發(fā)展。

1 閉塞髂內(nèi)動(dòng)脈的并發(fā)癥

髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞后最常見的并發(fā)癥是臀肌跛行，在多個(gè)單中心研究中其發(fā)生率在16%～55%[4-6]。Rayt等人系統(tǒng)綜述報(bào)道了在EVAR中行髂內(nèi)動(dòng)脈封閉的患者，約有28%患者出現(xiàn)臀肌跛行。在隨訪過(guò)程中癥狀會(huì)減輕，但是約16%患者臀肌跛行的癥狀持續(xù)時(shí)間＞1年[4]。

在盆腔缺血的常見并發(fā)癥中排第2位的是性功能不全，發(fā)生率約為17%[4]。研究證明：在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后可能出現(xiàn)陰莖壓力減??；同時(shí)存在增加因血管因素而導(dǎo)致勃起障礙的可能，目前報(bào)告比例高達(dá)53%[7]。此外，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)其他的臨床并發(fā)癥如：癱瘓、腸缺血和骶骨褥瘡并不常見。但是鑒于腸缺血等并發(fā)癥的兇險(xiǎn)，P.Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：術(shù)后密切觀察，對(duì)可疑患者及時(shí)（24 h內(nèi)）行腸鏡檢查[8]。

有哪些預(yù)測(cè)因子或者危險(xiǎn)因素可能增加術(shù)后盆腔缺血的風(fēng)險(xiǎn)？目前的研究報(bào)道寥寥無(wú)幾。Yano 等人認(rèn)為：側(cè)枝硬化＞70%，髂內(nèi)動(dòng)脈＞3個(gè)分支的硬化閉塞，股深動(dòng)脈分支的缺乏，均可增加盆腔缺血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Farahmand等人發(fā)現(xiàn)，通過(guò)單因素分析，年輕患者（P<0.03）和左室功能不全患者（P<0.01），術(shù)后發(fā)生臀肌跛行的機(jī)率更大。因此Farahmand等人建議：在行EVAR時(shí)是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈需考慮患者的年齡和心臟功能不全的危險(xiǎn)因素[10]。

2 重建髂內(nèi)動(dòng)脈的指征

目前文獻(xiàn)中對(duì)重建髂內(nèi)動(dòng)脈尚沒有一致的指征，對(duì)栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致的盆腔缺血的嚴(yán)重性及發(fā)生率的觀點(diǎn)不一致。一些作者認(rèn)為閉塞髂內(nèi)動(dòng)脈（甚至雙側(cè)）相對(duì)安全，因?yàn)槠湎嚓P(guān)并發(fā)癥（如腸缺血、臀肌壞死和癱瘓）的發(fā)生率低[11]。其他作者的觀點(diǎn)認(rèn)為臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率高，建議重建髂內(nèi)動(dòng)脈，至少應(yīng)該保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。然而，沒有確切的

證據(jù)證明上述觀點(diǎn)，一些數(shù)據(jù)表明一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的盆腔缺血并發(fā)癥無(wú)差異。Ryan等人甚至認(rèn)為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞未明顯增加盆腔缺血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

鑒于對(duì)上述所提及的并發(fā)癥及缺乏可靠的對(duì)這些并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子，Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：無(wú)論患者重建髂內(nèi)動(dòng)脈的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大，重建髂內(nèi)動(dòng)脈都是有必要的[8]（表1）。

表1 重建髂內(nèi)動(dòng)脈的相對(duì)指征

3 重建髂內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)

目前有多種腔內(nèi)和開放的技術(shù)被用于保留或者重建髂內(nèi)動(dòng)脈。以下內(nèi)容描述和討論了最常用的重建髂內(nèi)動(dòng)脈的技術(shù)。

3.1 腔內(nèi)技術(shù)

3.1.1 BELL-BOTTOM技術(shù)

BELL-BOTTOM技術(shù)是最常用的保留髂內(nèi)動(dòng)脈血流技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)是應(yīng)用直徑＞20 mm喇叭口樣大髂支或者主動(dòng)脈延長(zhǎng)段錨定在髂總動(dòng)脈分叉處近端，從而保留髂內(nèi)動(dòng)脈的開口。比較相關(guān)的BELL-BOTTOM文獻(xiàn)，其隨訪結(jié)果很有前景，Naughton等人認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和再次干預(yù)的發(fā)生率（49% vs 22%，P=0.002），因此建議采用這項(xiàng)技術(shù)[12]。Torsello等人對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的中期隨訪結(jié)果表明：其遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率低（2.2%），髂總動(dòng)脈瘤的直徑?jīng)]有增加，5年無(wú)需再干預(yù)率為91.6%。作者建議：髂動(dòng)脈瘤的直徑<30 mm，可使用這項(xiàng)技術(shù)[13]。目前，大部分的器械商提供直徑＞28 mm的髂支，Endurant支架已經(jīng)設(shè)計(jì)支架直徑為28 mm大髂腿[14]，Zenith可用支架最大直徑為24 mm， Gore Excluder可用的支架最大直徑為27 mm。Francisco Alvarez Marcos等人認(rèn)為在Bell-bottom中用主動(dòng)脈延長(zhǎng)段，其再次手術(shù)15.8%與傳統(tǒng)的EVAR 14.7%相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.707），其內(nèi)瘺的發(fā)生率（36.8%）與傳統(tǒng)的EVAR相比（38.9%）無(wú)差別。因此，作者認(rèn)為直徑<25 mm的髂動(dòng)脈瘤使用主動(dòng)脈延長(zhǎng)段封閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)保留髂內(nèi)動(dòng)脈安全有效[15]。但是，用病變的動(dòng)脈瘤作為錨定區(qū)，仍需遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

3.1.2 髂分支型支架技術(shù)

髂分支型支架技術(shù)是用髂分叉支架保留同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口，同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架植入，與髂分支支架橋接，從而隔絕瘤腔和重建髂內(nèi)動(dòng)脈。目前國(guó)外可放置在IIA內(nèi)的支架一般選用球囊擴(kuò)張式支架型血管（艾瑞醫(yī)療公司，Atrum Medical）。國(guó)內(nèi)可選用血管覆膜支架（Fluency Vascular stentgraft，巴德公司，美國(guó)）或者血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（VIABAHN endoprosthesis，戈?duì)柟?，美?guó)）。國(guó)內(nèi)定制支架有深圳先健公司生產(chǎn)的IBD，郭偉等人報(bào)道了6例使用該支架的病例。這種支架可以和標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)成的腎下主動(dòng)脈大支架聯(lián)合使用。以下是郭偉等人的手術(shù)過(guò)程：①IBD由同側(cè)股總動(dòng)脈植入，首先釋放近端主體和髂內(nèi)分支，髂內(nèi)分支在髂內(nèi)動(dòng)脈開口的上方并盡可能對(duì)準(zhǔn)開口；②從對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈或者上肢肱動(dòng)脈入路，選擇多功能導(dǎo)管或者眼鏡蛇導(dǎo)管引導(dǎo)泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈，交換為supra core導(dǎo)絲，將指引長(zhǎng)鞘送入髂內(nèi)動(dòng)脈；③植入球擴(kuò)式覆膜支架（Jostent，美國(guó)雅培公司），支架與IBD髂內(nèi)分支重疊＞1.5 cm，球囊擴(kuò)張釋放支架，視術(shù)中情況決定是否加用覆膜支架；④最后，完全釋放IBD髂外分支[16]。國(guó)外支架都有預(yù)先留置的導(dǎo)絲導(dǎo)管，其手術(shù)過(guò)程更加復(fù)雜，精細(xì)度更高。從以上步驟可以看出，這種手術(shù)的過(guò)程非常復(fù)雜，需要有豐富的腔內(nèi)操作經(jīng)驗(yàn)才能實(shí)現(xiàn)[17]。目前，對(duì)髂分支支架的使用，其形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)很明確。以下為文獻(xiàn)中描述的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①髂動(dòng)脈長(zhǎng)度>50 mm；②髂總動(dòng)脈真腔>18 mm；③髂外動(dòng)脈錨定區(qū)直徑正常（8～12 mm）且長(zhǎng)度>15～20 mm；④髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度>10 mm[17-19]。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，接近50%患者不適合髂分支支架的使用[18]。然而，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，幾個(gè)中心已經(jīng)擴(kuò)大其形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，包括治療并發(fā)的髂內(nèi)動(dòng)脈瘤[20]。

更大的單中心研究表明：IBD技術(shù)的一期技術(shù)成功率為72%～100%，二期通暢率為87%～98.4%[19-22]。在橋接支架和主體支架連接處的Ⅲ型內(nèi)漏是這種支架特有且已被認(rèn)可的并發(fā)癥。另外遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏，特別是髂內(nèi)動(dòng)脈錨定區(qū)也同樣值得關(guān)注。Donas等人報(bào)道了Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為6.4%[20]。最近發(fā)表的一篇綜述包括9個(gè)研究，總共196例，報(bào)道了Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率為1.6%[18]。另外，髂支的堵塞率為12%，50%患者出現(xiàn)臀肌跛行癥狀加重。目前，沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道IBD技術(shù)的費(fèi)用-效益分析，但是髂分支設(shè)備與標(biāo)準(zhǔn)的EVAR設(shè)備相比較更加昂貴。

3.1.3 三明治技術(shù)

Lobato等人最先用三明治技術(shù)治療孤立的髂總動(dòng)脈瘤以及主髂動(dòng)脈瘤累及髂內(nèi)動(dòng)脈的患者。這項(xiàng)技術(shù)包括5個(gè)步驟：①通過(guò)同側(cè)的股動(dòng)脈入路直入分叉型支架主體，將髂支遠(yuǎn)端定位于髂內(nèi)動(dòng)脈開口上方1 cm；②通過(guò)左肱動(dòng)脈入路行同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管；③行髂內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架植入與髂支有效的重疊，接著釋放髂支延長(zhǎng)段；④后擴(kuò)髂支及覆膜支架；⑤釋放對(duì)側(cè)髂支。其他文獻(xiàn)也報(bào)道了類似的改進(jìn)三明治技術(shù)[23-25]，目前只有小型系列和個(gè)案報(bào)告分析這項(xiàng)技術(shù)。Derubertis等人系列報(bào)告了包括22例患者，其技術(shù)成功率為88%（成功地隔絕瘤腔和沒有內(nèi)漏），髂外和髂內(nèi)動(dòng)脈分支支架的通暢率為95%，6個(gè)月隨訪的通暢率為88%[26]。在Ricci等人系列報(bào)告中報(bào)道了7例患者使用這項(xiàng)技術(shù)，其技術(shù)成功率為100%，1年隨訪無(wú)支架堵塞和內(nèi)漏[27]。與分支型支架相比，這項(xiàng)技術(shù)有3方面優(yōu)勢(shì)：①可用性（甚至急診）；②沒有解剖和形態(tài)學(xué)限制；③性價(jià)比高。盡管三明治技術(shù)有上述的優(yōu)勢(shì)，但是仍需要更多經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期的結(jié)果來(lái)驗(yàn)證。

3.1.4 翻山煙囪技術(shù)（Crossover Chimney Technique）

吳毅輝等人[28]報(bào)道了在治療髂動(dòng)脈瘤中重建髂內(nèi)動(dòng)脈的翻山煙囪技術(shù)。翻山煙囪技術(shù)的手術(shù)過(guò)程如下：①首先暴露雙側(cè)股動(dòng)脈，從對(duì)側(cè)置入翻山鞘，并將翻山鞘置入與髂動(dòng)脈瘤同側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈；②從病變的髂動(dòng)脈側(cè)置入腹主動(dòng)脈主體支架，遠(yuǎn)端錨定在髂外動(dòng)脈；③再置入對(duì)側(cè)髂腿至髂內(nèi)動(dòng)脈開口處，將第1個(gè)Viabahn支架植入髂內(nèi)動(dòng)脈2 cm，第2個(gè)Viabahn與第1個(gè)重疊1 cm，遠(yuǎn)端超過(guò)對(duì)側(cè)髂腿2 mm；④如果是雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤，將對(duì)側(cè)的髂腿及Viabahn支架錨定在髂外動(dòng)脈，同時(shí)行對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。翻山煙囪技術(shù)的成功率為100%，沒有急性支架內(nèi)堵塞及Ⅰ型內(nèi)瘺，6個(gè)月隨訪未見瘤相關(guān)的死亡和與支架相關(guān)的內(nèi)漏或者支架內(nèi)堵塞。翻山煙囪技術(shù)僅為個(gè)案報(bào)道，其長(zhǎng)期的有效性仍然需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

4 結(jié)論

目前，對(duì)是否重建髂內(nèi)動(dòng)脈仍然沒有明確的共識(shí)，但是隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，如Bell-Bottom、三明治技術(shù)、髂分支技術(shù)和最近的翻山煙囪技術(shù)，此外還有開放或者雜交技術(shù)，重建髂內(nèi)動(dòng)脈似乎不是難事，而且封閉髂內(nèi)動(dòng)脈可能出現(xiàn)臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥，作為血管外科醫(yī)生應(yīng)該盡可能重建髂內(nèi)動(dòng)脈。面對(duì)如此多的腔內(nèi)技術(shù)，該如何選擇？首先是Bell-Bottom技術(shù)，因?yàn)锽ell-Bottom簡(jiǎn)單、安全有效和省錢。如果髂動(dòng)脈瘤直徑>25 mm，或者累及髂內(nèi)動(dòng)脈，可以考慮三明治技術(shù)和翻山煙囪技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)髂分支支架還沒有廣泛應(yīng)用。如果近端和遠(yuǎn)端無(wú)合適的錨定區(qū)，開放手術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈仍然是很好的替代方法。

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*通信作者：郭平凡，E-mail：fjxgguo@126.com