陳 忠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029）

?專家論壇?

破裂腹主動(dòng)脈瘤：開放手術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)治療?

陳 忠*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029）

破裂腹主動(dòng)脈瘤；開放手術(shù)；腔內(nèi)修復(fù)

破裂腹主動(dòng)脈瘤（RAAA）是血管外科臨床中病情最兇險(xiǎn)的疾病之一，雖然近年來在術(shù)前診斷、手術(shù)方法和術(shù)后監(jiān)護(hù)治療等方面水平不斷提高，其死亡率仍高達(dá)50%～80%[1-3]，且手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差。長久以來，開放手術(shù)（OR）是治療RAAA的標(biāo)準(zhǔn)方法，而近年來，腔內(nèi)修復(fù)治療（EVAR）越來越多地應(yīng)用于RAAA的手術(shù)治療中，獲得了越來越多的臨床醫(yī)師的關(guān)注[4]，如何提高治療效果以及如何合理地選擇治療方法一直是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 開放手術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤

1951年Dubost等[5]首次成功施行腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)，開創(chuàng)腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的先河。1966年Creech[6]報(bào)道了動(dòng)脈瘤內(nèi)縫扎腰動(dòng)脈和其他分支開口、腔內(nèi)人工血管移植術(shù)，該術(shù)式成為目前腹主動(dòng)脈瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1.1開放手術(shù)的優(yōu)勢

RAAA的預(yù)后分析顯示，低血壓持續(xù)時(shí)間、失血量和手術(shù)時(shí)間是影響手術(shù)及預(yù)后的重要因素[7]。與腔內(nèi)修復(fù)治療相比較，傳統(tǒng)開放手術(shù)無需詳盡影像資料、測量徑線，可以最大限度地節(jié)省時(shí)間，有效降低低血壓持續(xù)時(shí)間等影響因素，爭分奪秒，挽救生命。其次，開放手術(shù)治療可充分清理后腹膜血腫，有利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腹腔間隙綜合征。有效降低術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術(shù)死亡率。另外，開放手術(shù)不要求醫(yī)療單位有完備的耗材儲(chǔ)備，可供即取即用，以及大型血管造影機(jī)等硬件設(shè)備，適用范圍相對廣泛。

1.2開放手術(shù)的劣勢

開放手術(shù)存在限制條件，主要在于對于高齡、心肺條件較差無法耐受長時(shí)間全身麻醉及手術(shù)、循環(huán)條件不穩(wěn)定患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。另外，手術(shù)時(shí)間、失血量和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是RAAA 圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素[8]，提示手術(shù)治療的關(guān)鍵是快速有效地阻斷主動(dòng)脈以控制出血。縮短手術(shù)時(shí)間可以減少術(shù)后腸缺血、腹內(nèi)壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。因此豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技巧是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，由高年資醫(yī)生施行的手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、減少失血量等方面具有明顯的優(yōu)勢。開放手術(shù)對于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的依賴性，成為手術(shù)廣泛地實(shí)施的一個(gè)限制條件。

1.3開放手術(shù)治療的關(guān)鍵問題

實(shí)施開放手術(shù)的關(guān)鍵在于迅速阻斷破裂口近端的腹主動(dòng)脈以控制出血。Buket等[10]提出對破裂性腹主動(dòng)脈瘤有3種阻斷主動(dòng)脈的方法： 經(jīng)腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈阻斷、經(jīng)小網(wǎng)膜膈肌下腹主動(dòng)脈阻斷以及經(jīng)胸降主動(dòng)脈阻斷。由于絕大部分的RAAA的破口在腎動(dòng)脈以下，一般均無須經(jīng)胸阻斷主動(dòng)脈，除非懷疑腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔，如開腹會(huì)導(dǎo)致無法控制的失血性休克。對破入腹膜后形成巨大血腫或瘤體上端距腎動(dòng)脈較近者，應(yīng)在膈肌下行腹主動(dòng)脈阻斷，但膈肌下腹主動(dòng)脈阻斷后可導(dǎo)致術(shù)后肝、腎功能衰竭。因此應(yīng)盡量避免膈肌下腹主動(dòng)脈阻斷或縮短膈肌下腹

主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間，一旦解剖游離出腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈即在此阻斷，并釋放膈肌下腹主動(dòng)脈，以減少內(nèi)臟缺血時(shí)間。采用何種主動(dòng)脈阻斷方法應(yīng)該根據(jù)具體解剖情況及術(shù)者的熟練程度來決定，在盡量減少失血的同時(shí)應(yīng)注意內(nèi)臟器官的保護(hù)。另外如果血管條件允許可以在造影下采用直徑32 mm左右的大球囊進(jìn)行近端腹主動(dòng)脈阻斷。

還需要注意，將術(shù)中的出血經(jīng)血液回輸機(jī)洗滌后，將紅細(xì)胞重新輸回患者體內(nèi)的時(shí)機(jī)問題。如果在切口關(guān)閉前給患者進(jìn)行血液回輸，可能會(huì)因增加肝素用量引起血管吻合口漏血、傷口滲血等問題，建議在術(shù)后2～3 h ACT降至200秒以下進(jìn)行輸注為宜，若情況需要可在術(shù)中配合魚精蛋白進(jìn)行拮抗后進(jìn)行回輸。

2 腔內(nèi)修復(fù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤

1991年P(guān)arodi等[11]用聚四氟乙烯人造血管材料固定在Palmaz支架上，制備第1代人造血管內(nèi)支架，成功完成首例腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療。隨著治療方法和耗材的逐漸成熟，越來越多的RAAA由腔內(nèi)完成治療。

2.1腔內(nèi)治療RAAA的優(yōu)勢

研究表明，EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少和手術(shù)時(shí)間短，對于不具備開放手術(shù)條件的患者也可行腔內(nèi)隔絕治療，獲得挽救生命的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，腔內(nèi)治療術(shù)中出血、輸血量和輸液量等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減少圍手術(shù)期死亡率。由于EVAR術(shù)中的快速球囊阻斷可以減少失血量，有利于快速糾正休克及維持內(nèi)臟灌注，從而降低圍手術(shù)期臟器缺血并發(fā)癥，也可以減輕術(shù)后可能發(fā)生的腹腔間隔室綜合征及其他早期并發(fā)癥發(fā)生率[13]。EVAR治療相對開放手術(shù)應(yīng)激小，術(shù)后恢復(fù)較快。對于血管解剖條件良好的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種切實(shí)可行的治療方法。

2.2腔內(nèi)治療RAAA的劣勢

腔內(nèi)修復(fù)治療需要完備的耗材儲(chǔ)備可供即取即用以及大型血管造影機(jī)等硬件設(shè)備，限制了其推廣應(yīng)用。近遠(yuǎn)端瘤頸（即錨定區(qū)）解剖條件的好壞是限制RAAA行EVAR的另一主要因素。RAAA一般瘤體直徑較大，短瘤頸或瘤頸成角大且髂動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重，這些不利因素限制了EVAR的選擇。另外，有學(xué)者認(rèn)為急診情況下難以充分評估瘤頸、瘤體解剖學(xué)形態(tài)及選擇合適的移植物。EVAR的內(nèi)漏仍然是臨床的主要問題，尤其在急診EVAR中嚴(yán)重內(nèi)漏可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗，有報(bào)道稱其再干預(yù)率為9.6%～36.8%[14-16]。

2.3腔內(nèi)治療RAAA的關(guān)鍵問題

術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是制定手術(shù)方案和選擇合適移植物的關(guān)鍵。計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）掃描層面要?。? mm或者0.5 mm），分辨率高，圖像清晰，可快速顯示AAA形態(tài)，了解分支動(dòng)脈情況，能夠滿足術(shù)前評估和術(shù)后隨訪的需要，同時(shí)測量AAA瘤頸長度、直徑、角度等，腎動(dòng)脈開口至腹主動(dòng)脈分叉及髂內(nèi)動(dòng)脈的距離，支架導(dǎo)入途徑的扭曲和狹窄程度等。同時(shí)應(yīng)按照傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)做好一切準(zhǔn)備工作，包括麻醉人員、手術(shù)護(hù)士、麻醉和呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救器材、藥品、敷料、傳統(tǒng)手術(shù)器械等。同時(shí)應(yīng)注意腔內(nèi)治療術(shù)后的監(jiān)護(hù)，水化治療，內(nèi)漏的處理等。術(shù)中備好32 mm直徑大球囊根據(jù)情況隨時(shí)阻斷破口以上的腹主動(dòng)脈，最好是在條件較好的復(fù)合（雜交）手術(shù)室進(jìn)行操作較為安全，也便于腔內(nèi)治療遇到困難時(shí)可以及時(shí)轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)治療。

3 國內(nèi)外治療進(jìn)展

近年來，由于腔內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，耗材種類的不斷增多，臨床醫(yī)師血管腔內(nèi)技術(shù)水平的不斷提高，針對RAAA的血管腔內(nèi)治療呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。僅美國2001年至2006年RAAA的治療患者中，腔內(nèi)治療比例從2001年5.9%增加至2006年18.9%[17]。國內(nèi)外針對RAAA的開放手術(shù)及腔內(nèi)治療效果進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，經(jīng)META分析顯示，在多項(xiàng)隨機(jī)對照研究（RCT）中，EVAR術(shù)后死亡率28%～53%，開放手術(shù)術(shù)后死亡率29%～53%，兩者具有顯著性差異，在臨床觀察研究中也得到了同樣的研究結(jié)果（EVAR術(shù)后死亡率5%～35%，開放手術(shù)術(shù)后死亡率15%～63%）。多項(xiàng)臨床研究均顯示了EVAR具有更低的近期死亡率，更短的ICU停留時(shí)間，更低的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]。有文獻(xiàn)顯示EVAR可顯著降低腹腔間隙壓力，術(shù)后腹腔間隙綜合征（ACS）發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)組[20]。Gupta等[19]人的研究顯示30 d切口感染率

EVAR組較OR組發(fā)病率高，兩種治療方式的住院費(fèi)用無明顯差異。同時(shí)，EVAR手術(shù)存在一定的治療失敗可能，約為6%[20]。其原因包括無合適入路，Ⅰ型內(nèi)漏或支架移位，持續(xù)失血，支架覆蓋腎動(dòng)脈開口無法避免，支架內(nèi)血栓形成，無法明確分型的內(nèi)漏，技術(shù)失誤等。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科自2002年1月至2014年6月手術(shù)治療RAAA 34例，占同時(shí)期AAA治療總數(shù)的6%，圍手術(shù)期死亡率16.2%，并發(fā)癥發(fā)生率51.3%。其中開放手術(shù)27例，圍術(shù)期死亡率為18.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為44.4%，EVAR手術(shù)7例，圍術(shù)期死亡率為14.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①應(yīng)盡量縮短診斷及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，結(jié)合病史體征多數(shù)病例可確診，不是每個(gè)患者都需要CTA檢查。必要時(shí)行CTA檢查，但如患者已出現(xiàn)休克或意識喪失等情況，則不可為追求診斷的準(zhǔn)確性而貽誤病情。②適當(dāng)?shù)目剐菘思凹m正低血壓治療。術(shù)前低血壓及休克時(shí)間的長短與預(yù)后有直接關(guān)系，入院后應(yīng)立即給予相應(yīng)的治療措施，糾正低血壓應(yīng)適度，血壓過高可使包裹性血腫轉(zhuǎn)為游離性出血，一般收縮壓維持在80～90 mm Hg比較合適。③盡量減少搬動(dòng)患者的次數(shù)，在搬動(dòng)時(shí)一定要保持平穩(wěn)。④開放手術(shù)中不可冒然切開后腹膜，避免大出血造成不可收拾的后果。⑤RAAA出血量大，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿及凝血因子，避免彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。⑥腹腔間隔綜合征、呼吸衰竭和腎衰竭是術(shù)后最常見并發(fā)癥，要積極防治，通過監(jiān)測膀胱壓、腹圍等判斷腹腔內(nèi)壓力，一般認(rèn)為膀胱壓25～35 mm Hg要考慮開腹減壓，而＞35 mm Hg則必須開腹減壓，另外合理選擇機(jī)械通氣治療、配合血液濾過或透析治療及合理的抗感染治療也非常關(guān)鍵。

4 小結(jié)

RAAA病情進(jìn)展迅速，是非常兇險(xiǎn)的血管外科急癥，手術(shù)及腔內(nèi)治療是挽救患者生命的唯一方法。選擇治療時(shí)應(yīng)全面評估患者病情特點(diǎn)及結(jié)合醫(yī)療單位及術(shù)者自身特點(diǎn)，包括手術(shù)技術(shù)的儲(chǔ)備、耗材的儲(chǔ)備情況、硬件設(shè)備的條件以及相關(guān)科室等綜合實(shí)力選擇手術(shù)方式。相信隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)和耗材的日趨成熟，越來越多的單位和術(shù)者會(huì)選擇血管腔內(nèi)治療，但是在現(xiàn)階段為了患者的安全，最好還是在熟練掌握開刀手術(shù)和血管腔內(nèi)治療RAAA的基礎(chǔ)上，至少應(yīng)該在有開放手術(shù)作為基本保障的前提下穩(wěn)步開展。

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*通信作者：陳忠，E-mail：chenzhong8658@vip.sina.com