舒 暢方 坤

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，長沙 410011）

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復(fù)雜主動脈夾層全程修復(fù)的挑戰(zhàn)與策略

舒 暢*方 坤

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，長沙 410011）

主動脈夾層；全程修復(fù)；胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；治療策略

自胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）應(yīng)用于急性Stanford B型主動脈夾層的治療以來，其有效性及安全性已被廣泛證實和認(rèn)可，該技術(shù)以成功封堵夾層初始破口、真腔擴(kuò)張為主要治療目的[1-2]。我國血管外科醫(yī)師在不斷探索和創(chuàng)新中，積累了大量成功病例和豐富的治療經(jīng)驗，然而絕大部分主動脈夾層不單單存在初始破口，在TEVAR術(shù)后仍存在遠(yuǎn)端再破口、主動脈重塑不完全等需要解決的問題[3-4]。故此，筆者綜合目前TEVAR技術(shù)的進(jìn)展和個人的臨床治療體會，對主動脈夾層全程腔內(nèi)修復(fù)的經(jīng)驗及策略進(jìn)行淺析。

1 全程修復(fù)概念的提出

對于Stanford B型主動脈夾層常規(guī)行TEVAR封堵初始破口后而言，若一期手術(shù)成功封堵破口無Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，在中遠(yuǎn)期隨訪中支架遠(yuǎn)端將會出現(xiàn)如下幾種轉(zhuǎn)歸：①支架遠(yuǎn)端無再破口，支架覆蓋段及支架遠(yuǎn)端假腔完全血栓化，此種情況發(fā)生比例較少；②支架遠(yuǎn)端存在多個再破口，封堵初始破口后再破口轉(zhuǎn)為入口，此處假腔壓力持續(xù)增大，遠(yuǎn)期出現(xiàn)假腔破裂或遠(yuǎn)端主動脈夾層動脈瘤形成，此種情況較為常見，2003年Nienaber[6]報道1/3 的B 型夾層患者近端手術(shù)后5 年內(nèi)遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯的瘤樣擴(kuò)張，且需再手術(shù)處理[5]，近期INSTEAD研究結(jié)果中也將主動脈遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張作為主要研究終點不良事件；③支架在遠(yuǎn)端或近端錨定區(qū)的非限制性擴(kuò)張，導(dǎo)致支架移位、內(nèi)漏、近端逆撕、遠(yuǎn)端破入假腔、或假性動脈瘤形成，需要再次手術(shù)處理；④夾層累及分支動脈，TEVAR術(shù)后分支動脈返血導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏，如常見的左鎖骨下動脈及腹腔干。

除外假腔內(nèi)完全血栓化者，以上②～④3種轉(zhuǎn)歸均可能帶來災(zāi)難性后果，亦成為影響主動脈夾層TEVAR術(shù)后預(yù)后的主要原因。為預(yù)防出現(xiàn)上述主動脈夾層支架遠(yuǎn)端的不良轉(zhuǎn)歸，甚至在一期處理中即啟動早期預(yù)防措施，筆者提出“全程修復(fù)”概念，冀望通過輔助腔內(nèi)技術(shù)及改良的手術(shù)方法及策略，提高TEVAR手術(shù)患者中遠(yuǎn)期存活率，并使其遠(yuǎn)期主動脈形態(tài)重塑趨于理想。

2 全程修復(fù)復(fù)雜主動脈病變的腔內(nèi)技術(shù)

從形態(tài)學(xué)上來講，腔內(nèi)手術(shù)治療主動脈夾層的終極目的為封堵所有破口使之達(dá)到治愈，而主動脈存在弓部分支、內(nèi)臟分支、髂動脈等重要分支區(qū)域，夾層累及分支區(qū)域為TEVAR手術(shù)覆蓋破口的禁區(qū)，這也成為了主動脈夾層全程修復(fù)的最大技術(shù)挑戰(zhàn)。

目前，為攻克這些分支區(qū)域，各個中心相繼報道了豐富多樣的新技術(shù)及新方法，現(xiàn)作簡單介紹： ①限制性裸支架，針對直型胸主動脈支架遠(yuǎn)端對真腔的過度擴(kuò)張，采用限制性裸支架，使支架覆蓋段更順應(yīng)血管的自然漸細(xì)變化。②煙囪技術(shù)，在主動脈弓部，可擴(kuò)展近端錨定區(qū)，保留左頸總動脈和無名動脈血流，同時采用煙囪技術(shù)可對一期TEVAR術(shù)后的Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行再次處理，筆者曾采用煙囪技術(shù)成功治療弓部Ⅰ型內(nèi)漏3例，其中1例為5年前TEVAR術(shù)后支架移位并過度擴(kuò)張的84歲患者，在無名動脈及左

頸總動脈內(nèi)分別植入雙煙囪支架，近端錨定于升主動脈末端。在內(nèi)臟分支區(qū)域，筆者也曾采用雙腎動脈煙囪支架對腹主動脈再發(fā)破口的病例進(jìn)行了治療。 ③開窗技術(shù)，目前對TEVAR術(shù)中左鎖骨下動脈的保留可嘗試采用開窗技術(shù)，體內(nèi)原位開窗及體外開窗均可，開窗成功后常規(guī)植入分支動脈支架以維持通暢血流。 ④分支支架，在現(xiàn)有條件下的研究和應(yīng)用多為左鎖骨下動脈的單分支支架，國內(nèi)亦有多中心臨床試驗開發(fā)Castor單分支支架。 ⑤部分覆膜支架，對于破口位于內(nèi)臟分支開口附近的病變，可采用帶膜部分覆蓋破口，而裸支架區(qū)域錨定于分支開口處以避免使其犧牲。⑥多層裸支架，作為一種解決遠(yuǎn)端累及內(nèi)臟分支區(qū)域的方法，根據(jù)局部血流動力學(xué)的理論依據(jù)曾一度被作為研究熱點， 但具有一定的局限性。⑦Kissing支架技術(shù)，對于遠(yuǎn)端如腹主動脈、髂動脈存在多個再破口且真腔直徑小的病例，分叉型覆膜支架難以撐開且存在難以到達(dá)髂支的挑戰(zhàn)，Kissing覆膜支架不失為適宜的選擇。筆者近期收治一例主動脈夾層患者，降主動脈至髂動脈全程多個破口，降主動脈第一破口采用傳統(tǒng)TEVAR手術(shù)，二期在內(nèi)臟分支區(qū)域接多層裸支架，腹主動脈段釋放直型覆膜支架，雙側(cè)髂動脈接Kissing支架套于其中，完成所有破口的成功覆蓋。⑧PDA/VSD封堵器：對于主動脈支架覆蓋左鎖骨下動脈后Ⅱ型內(nèi)漏的病例，視返流量的大小可予以PDA或VSD封堵器進(jìn)行封堵。⑨Candy-plug技術(shù)，在常規(guī)釋放主動脈帶膜支架于真腔后，于假腔內(nèi)植入類似糖果包裝紙的血管塞（即兩端大中間窄的覆膜支架），該技術(shù)用于阻止TEVAR術(shù)后假腔遠(yuǎn)端至近端的逆向血流，促使假腔內(nèi)血栓化[7]。⑩Knickerbocker技術(shù)，采用特制的主動脈覆膜支架，其支架中段有一段直徑較大的擴(kuò)張區(qū)域，而遠(yuǎn)端直徑正常，釋放后在擴(kuò)張區(qū)域行球囊擴(kuò)張以使真腔壓迫假腔，使假腔縮窄，目的與Candy-plug技術(shù)相似，減少假腔逆向返血，促進(jìn)血栓化[8]，目前尚無商品化的該類支架，筆者曾使用改良的Knickerbocker技術(shù)治療1例慢性主動脈夾層，術(shù)后假腔返血消失，得到滿意效果。

3 多時相全程修復(fù)的策略

主動脈夾層全程修復(fù)是同期完成還是分期進(jìn)行？即全程修復(fù)的時機(jī)選擇，主要依賴于以下幾個因素：①夾層處于急性期還是慢性期；②支架覆蓋的長度；③遠(yuǎn)端再破口大小及數(shù)量；④主要分支動脈的供血來源，是否存在灌注不良綜合征；⑤患者的基本身體條件是否耐受一期的手術(shù)時長。然而，在臨床上更為關(guān)注的是同期進(jìn)行全程修復(fù)術(shù)后脊髓缺血而截癱的問題。

從解剖因素上來講，覆膜支架覆蓋的長度越長，截癱的發(fā)生率越高。因此，若TEVAR手術(shù)中胸主動脈覆蓋長度＞200 mm，或左鎖骨下動脈被封堵，建議分期考慮處理遠(yuǎn)端再破口，以期待建立足夠的脊髓側(cè)支循環(huán)，并且在總體干預(yù)方案中應(yīng)保留左鎖骨下動脈或腹腔干其中一支。國內(nèi)也有學(xué)者提出，TEVAR術(shù)支架植入前仔細(xì)評估胸腰段脊髓的供血情況也十分重要，若該段發(fā)出的腰動脈和肋間動脈因夾層累及而閉塞，導(dǎo)致截癱的可能性也將升高。

若遠(yuǎn)端存在較大破口，則在TEVAR術(shù)初始破口封堵后，遠(yuǎn)端破口轉(zhuǎn)為流入口，分期處理再破口則遠(yuǎn)端破裂的機(jī)會變大，因此建議若能全程修復(fù)則同期一并處理。也有少數(shù)的病例，遠(yuǎn)端再破口比較小或著多個再破口支架形成入口-出口的局部平衡狀態(tài)，假腔無增大趨勢，建議嚴(yán)格藥物降壓治療，密切隨訪。值得強調(diào)的是，在同期還是分期的問題上，應(yīng)該個體化分析，評估截癱和遠(yuǎn)端破裂兩者獲益/風(fēng)險比是十分重要的。

4 累及重要分支動脈病變的圍術(shù)期處理

主動脈夾層累及重要的分支動脈，導(dǎo)致灌注不良綜合征的原因主要有靜力型（漂浮內(nèi)膜堵塞分支動脈開口或分支動脈處假腔血栓化造成分支動脈真腔狹窄）和動力型（真假腔壓力梯度升高導(dǎo)致分支動脈真腔受壓供血減少）兩種機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)急性靶器官缺血癥狀時，應(yīng)盡早恢復(fù)分支動脈灌注。對于急性主動脈夾層，假腔內(nèi)通常未完全血栓形成，假腔壓力持續(xù)升高，采用帶膜支架腔內(nèi)封堵第一破口減低了假腔內(nèi)壓力，一方面降低了破裂的風(fēng)險，另一方面也使分支動脈被壓縮的真腔血流量增加，改善分支動脈缺血。也有學(xué)者報道單獨采用腔內(nèi)內(nèi)膜開窗術(shù)恢復(fù)分支動脈真腔供血，或TEVAR聯(lián)合裸支架/覆膜支架植入內(nèi)臟動脈、髂動脈、腎下腹主動脈以擴(kuò)張受壓真腔[9-10]。

然而主動脈夾層患者主動脈分支開口處的血流動力學(xué)十分復(fù)雜，而且TEVAR封堵第一破口術(shù)后分支動脈開口

部真假腔的血流變化受到遠(yuǎn)端破口數(shù)量、位置，血壓變化，解剖因素等多方面影響[10]，筆者認(rèn)為無論是靜力型還是動力型分支動脈受累， TEVAR隔絕第一破口以降低假腔內(nèi)壓力目前仍然是首選措施，多數(shù)患者分支動脈灌注得以改善，在釋放主動脈支架血管后應(yīng)再次主動脈造影評估內(nèi)臟動脈、髂動脈、腎動脈供血情況，并根據(jù)靶器官缺血臨床表現(xiàn)決定是否對分支動脈進(jìn)行血運重建或支架擴(kuò)張。需要強調(diào)的是，主動脈夾層合并灌注不良綜合征一旦確診應(yīng)盡快進(jìn)行干預(yù)，否則靶器官缺血時間過長，可能出現(xiàn)腸缺血壞死、下肢缺血壞死、不可逆轉(zhuǎn)的脊髓缺血及急性腎功能不全，甚至多器官功能障礙等不良后果，若超過治療“時間窗”，即使再次開通灌注，功能也難以恢復(fù)，甚至出現(xiàn)再灌注損傷，加重缺血壞死。

筆者所在中心近期收治173例B型主動脈夾層合并灌注不良綜合征患者，其中急性腎衰竭36例， 30例行血液透析治療；腹腔干累及23例，單純腸系膜上動脈嚴(yán)重缺血38例，均表現(xiàn)為明顯腹痛，多伴惡心、嘔吐，27例伴轉(zhuǎn)氨酶增高，18例伴淀粉酶增高；單側(cè)下肢嚴(yán)重缺血31例，均表現(xiàn)為患側(cè)股動脈以下動脈搏動消失，患肢皮溫下降；截癱12例。所有患者均于動脈缺血癥狀出現(xiàn)2～72小時內(nèi)行TEVAR，術(shù)前合并急性腎衰竭的31例患者，腎功能于術(shù)后1～9天恢復(fù)正常；2 例術(shù)后次日腎功能開始好轉(zhuǎn)，29例術(shù)后經(jīng)血液透析3～7 天后腎功能恢復(fù)正常。內(nèi)臟動脈和下肢嚴(yán)重缺血的患者于術(shù)后1～14天逐漸恢復(fù)血供，癥狀好轉(zhuǎn)。截癱的患者術(shù)后4小時～2天內(nèi)下肢肌力開始恢復(fù)，但其中1例自主小便功能未恢復(fù)，留置導(dǎo)尿管[11]。

隨著腔內(nèi)新器械和新技術(shù)的不斷創(chuàng)新與實踐，主動脈夾層的修復(fù)將不僅僅局限于單一破口封堵，希望通過全程修復(fù)的策略和技術(shù)，達(dá)到理想的主動脈重塑的目的，提高主動脈夾層TEVAR手術(shù)整體的遠(yuǎn)期生存率。

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*通信作者：舒暢，E-mail: changshucsu@163.com