陳金鵬，柏志斌，計(jì)佳杰，趙國(guó)峰，鄧 鋼，秦永林

主動(dòng)脈夾層是一類嚴(yán)重致死性主動(dòng)脈病變，發(fā)病率為 3/10 萬～6/10 萬，入院后死亡率高達(dá) 27%［1］。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自 1999 年首次報(bào)道以來，以微創(chuàng)、低死亡率、 低并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)，成為治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層首選［2］。迄今許多研究報(bào)道TEVAR 治療Stanford B 型夾層后胸段假腔內(nèi)血栓形成，可作為良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素［3-5］，但對(duì)于遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈段存在假腔供血?jiǎng)用}分支的Stanford B 夾層假腔演變過程，始終未見文獻(xiàn)涉及。 本研究回顧性觀察分析腹主動(dòng)脈段假腔供血?jiǎng)用}分支，對(duì)TEVAR 治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層后遠(yuǎn)端假腔重塑的影響。

1 材料與方法

1.1 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：2005 年 8 月至 2018 年 8 月采用 TEVAR 治療的急性和慢性Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者，年齡18～70 歲，術(shù)前CTA、MRA 影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間＜1 個(gè)月；無完整的術(shù)前或術(shù)后隨訪CTA影像學(xué)資料；二次手術(shù)；胸主動(dòng)脈破口未完全封閉；夾層范圍局限于胸主動(dòng)脈范圍。

1.2 隨訪方法

術(shù)后 1、6、12 個(gè)月及此后每年，所有患者接受主動(dòng)脈全程CTA 復(fù)查，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上分支至雙側(cè)股總動(dòng)脈，掃描層厚1.25 mm。兩位副主任醫(yī)師以上職稱臨床醫(yī)師獨(dú)立觀察記錄主動(dòng)脈腹段假腔內(nèi)血栓形成、腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支供血類型（真腔、真假腔或完全假腔供血）和內(nèi)膜破口數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 按照腹主動(dòng)脈假腔通暢、部分血栓形成、完全血栓形成和血栓吸收排秩，不同病例相同血栓形成狀態(tài)排為同一秩次，統(tǒng)計(jì)描述不同供血?jiǎng)用}分組時(shí)腹主動(dòng)脈血栓形成情況；卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Kendall 相關(guān)性檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者56 例。根據(jù)腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈血供來源，將患者分為腹主動(dòng)脈分支真腔供血組（13 例）、雙腔供血組（12 例）、完全假腔供血組（31 例），組間基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖 1、表 1。

圖1 入組患者56 例

腹主動(dòng)脈分支腹腔干雙腔供血10 支，假腔供血11 支；腸系膜上動(dòng)脈雙腔供血7 支；左腎動(dòng)脈雙腔供血2 支，假腔供血11 支；右腎動(dòng)脈雙腔供血3支，假腔供血14 支；雙側(cè)髂總動(dòng)脈雙腔供血26 支，假腔供血22 支。 動(dòng)脈雙腔供血影像見圖2。

表1 患者基線資料

所有患者中主動(dòng)脈平均全程內(nèi)膜破口3.07 個(gè)，真腔供血組（n=13）、雙腔供血組（n=12）、完全假腔供血組（n=31）平均內(nèi)膜破口分別為（1.77±1.36）個(gè)、（3.50±0.90）個(gè)、（3.45±1.43）個(gè)，真腔供血組少于雙腔供血組、完全假腔供血組，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），假腔參與分支血管供血的內(nèi)膜破口更多。

圖2 動(dòng)脈雙腔供血影像

56 例患者中腹主動(dòng)脈假腔通暢3 例，假腔內(nèi)部分血栓形成41 例，假腔內(nèi)完全血栓形成2 例，假腔內(nèi)血栓吸收10 例（圖3）。真腔供血組假腔內(nèi)部分血栓形成 3 例（23.1%），完全血栓形成 1 例（7.7%），血栓吸收9 例（69.2%），無假腔通暢患者；雙腔供血組假腔均為部分血栓形成（100%）；完全假腔供血組假腔通暢 3 例（9.7%），假腔內(nèi)部分血栓形成 26 例（83.9%），完全血栓形成 1 例（3.2%）、血栓吸收 1 例（3.2%）（圖3）。秩和檢驗(yàn)顯示，真腔供血組、雙腔供血組、完全假腔供血組秩均值分別為44.31、24.00、23.61，表明有假腔參與分支血管供血與假腔血栓形成呈負(fù)相關(guān)（Kendall tau-b 相關(guān)系數(shù)＝-0.539，P＜0.01）。

圖3 腹主動(dòng)脈分支供血來源對(duì)假腔內(nèi)血栓形成的影響

3 討論

主動(dòng)脈夾層指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜破口流入內(nèi)膜與外膜之間，形成主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或假腔［6］。血流持續(xù)沖擊假腔可使主動(dòng)脈中膜持續(xù)撕裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂，短時(shí)間內(nèi)造成患者死亡［2］。 TEVAR 可封堵夾層近端破口，減少血流對(duì)假腔沖擊，以降低夾層進(jìn)展與死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］。 術(shù)后假腔通暢情況是夾層預(yù)后重要影響因素之一［5，8］。假腔內(nèi)完全血栓化表明預(yù)后較好，假腔通暢則有較高的主動(dòng)脈擴(kuò)張和死亡風(fēng)險(xiǎn)。Tasi 等［3］研究結(jié)果證明，假腔內(nèi)部分血栓形成或假腔暢通是TEVAR 術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能與死腔效應(yīng)有關(guān)。

Stanford B 型夾層為一類近端開口在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)并累及胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈部分或全部的夾層，部分夾層可達(dá)髂動(dòng)脈。 其累及范圍大，常存在假腔供血分支。 本研究結(jié)果提示有假腔參與分支動(dòng)脈供血的夾層與血栓形成趨勢(shì)呈負(fù)相關(guān)，假腔供血分支合并有更多內(nèi)膜破口，血流通過內(nèi)膜破口持續(xù)流入假腔影響了假腔內(nèi)血栓形成。 腹主動(dòng)脈分支血管完全真腔供血可作為假腔完全血栓形成或假腔內(nèi)血栓吸收的預(yù)測(cè)因子。Ge 等［9］報(bào)道對(duì)接受TEVAR術(shù)患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸部假腔供血血管患者胸主動(dòng)脈假腔退化（假腔重塑和完全血栓形成）程度更低。本研究表明假腔供血?jiǎng)用}腹主動(dòng)脈段影響假腔血栓形成。

假腔內(nèi)是否形成血栓由多種因素決定。 夾層類型、治療方案、假腔范圍、撕裂口數(shù)目、撕裂口部位以及隨訪時(shí)間不同，均對(duì)血栓形成產(chǎn)生影響［4］。ADSORB 研究分別隨訪 1 年、3 年、5 年主動(dòng)脈夾層患者TEVAR 術(shù)后假腔血栓形成情況，結(jié)果均提示假腔完全血栓形成率與保守治療相比更高，夾層累及長(zhǎng)度也影響假腔血栓化［5，10-11］。 陶然等［6］報(bào)道顯示隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，TEVAR 術(shù)后患者假腔完全血栓形成和主動(dòng)脈重塑增加。高永山等［12］報(bào)道對(duì)TEVAR術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有支架覆蓋的假腔血栓形成率更高。 Zhu 等［7］研究證明，對(duì)于急性 Stanford B型主動(dòng)脈夾層，無遠(yuǎn)端破口發(fā)生主動(dòng)脈事件更少，無遠(yuǎn)端破口夾層假腔可完全重塑。

為了促進(jìn)假腔血栓形成，有研究者選擇彈簧圈或組織膠對(duì)假腔進(jìn)行栓塞，技術(shù)成功率高［13］。 但若存在依賴假腔供血血管情況，栓塞材料會(huì)影響血管供血，故并不適用。 血流速度減慢是血栓形成3 個(gè)條件之一。 主動(dòng)脈夾層近端裂口封閉后，胸段假腔處于盲管狀態(tài)，血流緩慢，因此容易形成血栓，然而在“真腔-遠(yuǎn)端裂口-假腔-分支動(dòng)脈”這一供血鏈中，理論上只要真腔與分支動(dòng)脈間存在壓力梯度，血流通暢致使假腔內(nèi)很難形成血栓。 Sobocinski等［14］證明了利用裸支架支撐腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔，腹主動(dòng)脈供血區(qū)域灌注損傷及相關(guān)死亡更低。Kazimierczak 等［15］采用“襯 裙（petticoat）”策略 在腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層累及區(qū)域植入金屬裸支架，提高支架覆蓋段真腔壓力，促進(jìn)了假腔重塑，且腹主動(dòng)脈供血區(qū)域無側(cè)支循環(huán)形成，無分支血管曲張。因此，改變假腔內(nèi)壓力而促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成的策略是可行的。

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層TEVAR 術(shù)后腹主動(dòng)脈假腔供血常合并有更多內(nèi)膜破口，影響假腔血栓形成；假腔供血分支可能是假腔部分血栓形成或通暢的危險(xiǎn)因素。但作為回顧性隊(duì)列研究，對(duì)研究者未設(shè)盲法，評(píng)估假腔血栓情況時(shí)可能存在研究者偏倚；未分析內(nèi)膜破口大小位置和患者凝血功能對(duì)假腔血栓形成的影響，有待進(jìn)一步臨床研究闡明。