楊躍進(jìn)，宋雷，李向東，錢杰，竇克非，慕朝偉，崔錦鋼，趙杰，高立建，尹棟，李昂，孫中偉

慢性完全閉塞病變（CTO）是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中難以攻克的最后堡壘。過(guò)去10余年，經(jīng)過(guò)全球頂尖介入專家團(tuán)隊(duì)的深入研究和不斷探索，專用器械的研發(fā)、更新和不斷完善，國(guó)際廣泛學(xué)術(shù)和技術(shù)交流，已經(jīng)形成了前向技術(shù)為主，逆向技術(shù)為輔的CTO處理策略與流程（圖1）。

圖1 當(dāng)代CTO介入技術(shù)流程圖

目前較大的CTO中心PCI的成功率能夠達(dá)到90%左右[1]。前向技術(shù)包括傳統(tǒng)的前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)（含平行導(dǎo)絲技術(shù)）與器械輔助的內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)（crossboss/stingray，波士頓科學(xué)，美國(guó)）為代表的前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)（antegrade dissection reentry，ADR）；逆向技術(shù)包括逆向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)與反向控制性前向-逆向內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse CART）技術(shù)為代表的逆向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)（retrograde dissection reentry，RDR）。然而，這些PCI技術(shù)均依賴閉塞段遠(yuǎn)端良好的血管條件或豐富可見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)，只適合部分CTO患者，對(duì)無(wú)理想遠(yuǎn)端重入?yún)^(qū)或側(cè)支循環(huán)較差的CTO則無(wú)技可用。因此，急需尋找新的技術(shù)以解決這些缺乏ADR和逆向機(jī)會(huì)，或均未成功的復(fù)雜CTO（包括鈍頭、長(zhǎng)段、成角、鈣化病變和既往PCI失?。┑钠款i難題。

血管內(nèi)超聲（IVUS）能實(shí)時(shí)顯示血管腔內(nèi)斷層影像, 故可明確導(dǎo)絲是否走行在冠狀動(dòng)脈CTO閉塞段斑塊內(nèi)，有助于判斷導(dǎo)絲具體位置及其與真腔的空間關(guān)系，在CTO介入治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。雖然在歐美主流的雜交（Hybrid）技術(shù)流程圖中尚沒(méi)有IVUS的地位（圖1A）[2]，但在近期亞太CTO俱樂(lè)部制定的技術(shù)流程圖中[3]，IVUS指導(dǎo)已被視為沒(méi)有合適的ADR/逆向條件或失敗后的最終選擇（圖1B）。

1 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)（前向）主動(dòng)真腔尋徑（IVUSATS） 技術(shù)的產(chǎn)生、命名演變及特點(diǎn)

在當(dāng)前主流CTO介入技術(shù)中，無(wú)論是前向或逆向途徑，CTO導(dǎo)絲技術(shù)均是其核心，導(dǎo)絲能從近端血管真腔穿過(guò)CTO閉塞段斑塊組織（intra-plaque）進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，是介入開(kāi)通CTO的理想目標(biāo)。雖然導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下（subintimal）或“假腔”，再?gòu)摹凹偾弧边M(jìn)入血管真腔（包括ADR和reverse CART）可以開(kāi)通閉塞血管，但導(dǎo)絲在“假腔”內(nèi)穿行及后續(xù)的內(nèi)膜下置入支架，增加了大分支閉塞和圍手術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。倘若CTO導(dǎo)絲從內(nèi)膜下穿刺到中膜或外膜下，則有并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔甚至心臟壓塞的可能，在復(fù)雜CTO即日本CTO注冊(cè)研究（J-CTO評(píng)分）≥2分時(shí)更易發(fā)生[4]。因此，我們利用IVUS獨(dú)特影像優(yōu)勢(shì)，首先提出了IVUS指導(dǎo)下的主動(dòng)真腔尋徑及追蹤（IVUS guided true-lumen seeking and tracking，IVUS-TST） 技術(shù)[5]，可望攻克現(xiàn)有技術(shù)無(wú)法解決的大多數(shù)復(fù)雜CTO介入開(kāi)通的難題。

IVUS在冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域臨床應(yīng)用廣泛，主要用于評(píng)估病變性質(zhì)、血管/管腔面積與斑塊負(fù)荷，以及支架優(yōu)化等診斷功能，薈萃分析及隨機(jī)對(duì)照研究顯示IVUS指導(dǎo)的支架置入能夠顯著改善PCI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[6-7]。日本介入專家最早將IVUS應(yīng)用于CTO PCI，但主要局限于閉塞段近端入口不清晰的CTO穿入點(diǎn)的尋找（entry-point seeking），但導(dǎo)絲一旦刺入后方向不完全可控，并不能確保導(dǎo)絲始終在真腔內(nèi)前行，甚至可能造成穿孔，這在使用硬導(dǎo)絲通過(guò)長(zhǎng)段CTO時(shí)更易發(fā)生[8-9]。而IVUS-TST能夠在IVUS指導(dǎo)下將進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲重新調(diào)整向血管真腔刺入，并盡量確保導(dǎo)絲始終在閉塞段斑塊范圍（真腔內(nèi)）走行，有別且優(yōu)于單純的尋徑技術(shù)。考慮到IVUS-TST屬于前向操作技術(shù)，又是傳統(tǒng)平行導(dǎo)絲基礎(chǔ)上的直接延伸，同時(shí)具有主動(dòng)（active）的特征，為了與現(xiàn)有的ADR技術(shù)相對(duì)應(yīng)，將IVUSTST更名為主動(dòng)性真腔尋徑[active（antegrade）true-lumen seeking（ATS）]，簡(jiǎn)稱ATS技術(shù)。

與傳統(tǒng)IVUS檢查相比，ATS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于不僅有明確導(dǎo)絲是否位于真腔內(nèi)的傳統(tǒng)“診斷功能”，還具有明確真腔方向，以利“靶向”調(diào)整導(dǎo)絲刺入真腔從而開(kāi)通CTO的“治療功能”。不僅可望提高復(fù)雜CTO行PCI的成功率，也有助于避免大的分支閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)具有安全性高和“真腔內(nèi)”置入支架的潛在優(yōu)勢(shì)，有望解決現(xiàn)有技術(shù)難以解決大多數(shù)復(fù)雜CTO開(kāi)通的難題。

2 IVUS-ATS技術(shù)的基本原理

IVUS-ATS是一種在前向平行導(dǎo)絲技術(shù)未成功到達(dá)遠(yuǎn)端真腔時(shí)啟動(dòng)的主動(dòng)真腔尋徑技術(shù)。傳統(tǒng)的前向平行導(dǎo)絲技術(shù)是前提，其中第一根中等硬度CTO導(dǎo)絲（通常是Ultimate bros3，ASAHI，日本）用于IVUS檢查即“診斷”，第二根高硬度導(dǎo)絲（通常Conquest pro，ASAHI，日本）用于穿刺真腔的“治療”，必要時(shí)兩根導(dǎo)絲的角色可以互換（圖2）。

IVUS-ATS技術(shù)的基本原理包括：（1）真腔尋徑（true-lumen seeking，TS），包括IVUS引導(dǎo)鈍頭CTO近端纖維帽的穿刺，使導(dǎo)絲直接穿刺進(jìn)入或接近“解剖真腔”，和將進(jìn)入內(nèi)膜下甚或已穿出血管中膜的導(dǎo)絲撤回重新調(diào)整穿刺“解剖真腔”的過(guò)程；（2）真腔追蹤（true-lumen tracking，TT），是指TS成功后使導(dǎo)絲繼續(xù)沿著閉塞段“斑塊內(nèi)”行走至遠(yuǎn)端血管真腔的過(guò)程。因此，TS加上在此基礎(chǔ)上的TT以盡可能保證導(dǎo)絲始終穿行于閉塞段“斑塊內(nèi)”最終到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，就是IVUS-ATS的內(nèi)涵及精髓所在。

圖2 IVUS-ATS開(kāi)通CTO的基本原理示意圖

3 IVUS-ATS技術(shù)的操作方法

在雙側(cè)造影的基礎(chǔ)上，當(dāng)前向平行導(dǎo)絲技術(shù)未成功進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端真腔后，立即啟動(dòng)ATS技術(shù)操作，步驟如下（圖2）：（1）先使用1.0～1.25 mm球囊沿第1根“診斷導(dǎo)絲”預(yù)擴(kuò)張閉塞近端穿入點(diǎn)，再送入IVUS導(dǎo)管（通常為Eagle eye短頭，Volcano公司，美國(guó)）至CTO起始段，明確兩根平行導(dǎo)絲的實(shí)際位置和“解剖真腔”所在的方位；（2）如果確認(rèn)IVUS所在“診斷導(dǎo)絲”位于真腔內(nèi)，則TS成功；（3）在TS成功基礎(chǔ)上，可繼續(xù)送入1.25 mm球囊向前預(yù)擴(kuò)張，繼續(xù)IVUS確認(rèn)為真腔后可以連續(xù)小球囊擴(kuò)張和IVUS檢查直至導(dǎo)絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端真腔，TT成功；（4）如果IVUS“診斷導(dǎo)絲”位于內(nèi)膜下，可在IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下調(diào)整第2根“治療導(dǎo)絲”向真腔穿刺，在兩根導(dǎo)絲盡量分離的造影體位上更易穿刺成功，然后再按步驟（3）完成TT直至ATS成功；（5）如果在TT過(guò)程中導(dǎo)絲再次進(jìn)入內(nèi)膜下，需在IVUS指導(dǎo)下后撤治療導(dǎo)絲回到進(jìn)入內(nèi)膜下部位以近，按步驟（4）重新穿刺真腔直至TS成功；（6）在彌漫或成角的CTO中，即使TS成功后也可能需要反復(fù)按步驟（5）進(jìn)行TS和TT的操作，直到ATS成功；（7）微導(dǎo)管交換普通工作導(dǎo)絲，再次IVUS檢查確認(rèn)導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)，指導(dǎo)選擇大小合適的支架型號(hào)、落腳點(diǎn)，并評(píng)價(jià)最終支架膨脹、貼壁情況。特別需要注意的是，在支架置入前切忌前向造影，以免造成嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈夾層和血腫延展。

4 應(yīng)用IVUS-ATS技術(shù)成功開(kāi)通CTO的典型病例與前期研究

在美國(guó)圣地亞哥舉行的2018年經(jīng)導(dǎo)管心血管介入治療（TCT）大會(huì)上，本文作者應(yīng)邀在“CTO 前向開(kāi)通技術(shù)專家病例報(bào)告專場(chǎng)”報(bào)告了一例應(yīng)用ATS成功開(kāi)通的遠(yuǎn)端血管纖細(xì)， 側(cè)支循環(huán)差，現(xiàn)有前向-逆向技術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均無(wú)機(jī)會(huì)的雙支CTO病例（圖3），充分顯示了該技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 另外，本團(tuán)隊(duì)分析總結(jié)了阜外醫(yī)院2013年（該技術(shù)正式應(yīng)用第1年）116個(gè)復(fù)雜CTO[J-CTO評(píng)分平均為（2.18±0.80）分][5]，發(fā)現(xiàn)ATS技術(shù)是提高復(fù)雜CTO介入成功率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.76，95%CI: 1.02～7.45，P=0.046）；第 2和 第 3年應(yīng)用ATS開(kāi)通復(fù)雜CTO （J-CTO評(píng)分平均3.0分）的成功率分別達(dá)到75%和82.5%[10]。因此，ATS對(duì)當(dāng)代前向-逆向技術(shù)甚至旁路移植術(shù)無(wú)機(jī)會(huì)的復(fù)雜CTO 的介入治療具有重要的補(bǔ)充價(jià)值（詳細(xì)資料總結(jié)過(guò)程中）。

5 IVUS-ATS技術(shù)的地位與適應(yīng)證

IVUS-ATS是傳統(tǒng)前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)失敗的延伸，ADR和逆向技術(shù)均無(wú)機(jī)會(huì)（如側(cè)支循環(huán)差）的首選，或均未成功的復(fù)雜CTO PCI新技術(shù)的必要補(bǔ)充。目前具體適應(yīng)證主要為：（1）J-CTO評(píng)分 ≥2分的復(fù)雜CTO；（2）由于遠(yuǎn)端側(cè)支血管床條件差或逆向通道不理想而無(wú)法完成ADR和逆向技術(shù)的CTO；（3）前向和逆向技術(shù)均失敗的患者；（4）特殊CTO如閉塞段特長(zhǎng)（≥30 mm）、成角過(guò)大（≥70°）和支架內(nèi)CTO等預(yù)計(jì)使用上述前向或逆向技術(shù)均難以成功患者。IVUS-ATS技術(shù)在開(kāi)通復(fù)雜CTO中的重要作用及其對(duì)當(dāng)代CTO技術(shù)流程圖的補(bǔ)充地位見(jiàn)圖4。

注：3A：前降支閉塞；3B：右冠狀動(dòng)脈閉塞；3C～D：IVUS證實(shí)診斷導(dǎo)絲與治療導(dǎo)絲均進(jìn)入內(nèi)膜下；3E～F： 治療導(dǎo)絲在IVUS指導(dǎo)下穿刺進(jìn)入閉塞段血管“解剖真腔”；3G～H：將IVUS導(dǎo)管沿已成功穿刺進(jìn)入閉塞段真腔的“治療導(dǎo)絲”上，證實(shí)自身位于真腔和“診斷導(dǎo)絲”則位于內(nèi)膜下；3I：前降支開(kāi)通后造影結(jié)果；3J～K：右冠狀動(dòng)脈 IVUS證實(shí)診斷導(dǎo)絲與治療導(dǎo)絲均位于內(nèi)膜下；3L～M：穿刺導(dǎo)絲在IVUS指導(dǎo)下穿刺進(jìn)入閉塞段血管真腔；3N：導(dǎo)絲在IVUS指導(dǎo)下，始終保持在血管真腔內(nèi)前行；3O：右冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后最終造影結(jié)果。IVUS：血管內(nèi)超聲；ATS：主動(dòng)真腔尋徑技術(shù)；CTO：慢性完全閉塞病變

圖4 IVUS-ATS在當(dāng)代CTO技術(shù)流程圖中的地位和作用

6 局限性

ATS技術(shù)的局限性包括：（1）嚴(yán)重鈣化性病變，IVUS導(dǎo)管到達(dá)CTO段困難以及定向穿刺困難；（2）為預(yù)防血管夾層和大的血腫并發(fā)癥，術(shù)中禁止前向推注造影劑，預(yù)擴(kuò)張球囊的直徑亦不可超過(guò)1.25 mm；（3）CTO導(dǎo)絲在內(nèi)膜下操作存在一定穿孔風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生需立即停止操作，先給予球囊封堵（此時(shí)單純靜脈魚(yú)精蛋白中和肝素往往無(wú)效），再使用粘稠的凝膠海綿顆粒糊劑（直徑350～550 μm和150～350 μm各一瓶溶解在4～5 ml純對(duì)比劑內(nèi)混勻），用1 ml皮試注射器從微導(dǎo)管注入0.5～1.0 ml方能有效封堵又不會(huì)栓塞遠(yuǎn)端微血管；（4）學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因?yàn)镮VUS與造影的影像對(duì)應(yīng)關(guān)系需要長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)、實(shí)踐，才可能深刻理解并使切換應(yīng)用自如。