趙笑 田新利 石宇杰 崔振雙 韓運峰 李俊峽

研究表明,冠狀動脈(冠脈)慢性閉塞病變(Chronic Total Occlusions,CTO )的血運重建可顯著改善患者癥狀及預(yù)后[1- 2]。近幾年,隨著介入器具及治療策略的進展,CTO 介入治療成功的比例越來越高,本文對CTO病變從夾層重回真腔技術(shù)做一綜述。

一、CTO病變的開通策略

目前,對于CTO病變常用的有4種開通方法,即正向?qū)Ыz開通(Antegrade Wire Escalation,AWE)、逆向?qū)Ыz開通(Reversal Wire Escalation,RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔(Antegrade Dissection Re- Entry Techniques,ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection Re- Entry Techniques:RDR)(圖1)[3]。這4種方法可以綜合為從真腔通過閉塞病變直接到達真腔的導(dǎo)絲升級策略和從血管夾層重回真腔策略(Dissection Artery Re- Entry Techniques,DART),其中DART包括ADR和RDR。當(dāng)然理想狀況下導(dǎo)絲應(yīng)該不進入內(nèi)膜下而始終在血管腔內(nèi)前行,但這僅對于閉塞殘端清晰同時閉塞段較短的情況下可行。而對于大多數(shù)的CTO,特別是伴有鈣化、迂曲的病變,要想保證鋼絲始終在真腔內(nèi)幾乎是不可能的,關(guān)鍵是如何使導(dǎo)絲再進入真腔。在一般情況下,當(dāng)導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下時,最常用是平行導(dǎo)絲技術(shù),但因為相對于斑塊而言內(nèi)膜下相對松軟,第二根導(dǎo)絲常常也會進入內(nèi)膜下。此時DART技術(shù)應(yīng)運而生。DART由2個技術(shù)環(huán)節(jié)組成:內(nèi)膜下假腔的建立技術(shù)即夾層形成,導(dǎo)絲從夾層重回真腔技術(shù)。其病理基礎(chǔ)為斑塊部分組織結(jié)構(gòu)致密而內(nèi)膜下組織相對疏松[4],因此導(dǎo)絲通過斑塊困難而通過內(nèi)膜下組織則相對容易。其技術(shù)原理是導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下后,利用松軟的內(nèi)膜下與外膜之間空間進行分離操作使假腔擴大至閉塞端遠(yuǎn)端的正常血管,然后再調(diào)整鋼絲從夾層穿入遠(yuǎn)端真腔,因外彈力膜張力較大一般情況下不會引起血管穿孔。

圖1 CTO病變常用的4種開通方法

二、夾層建立技術(shù)

1.導(dǎo)絲策略:常采用爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù) (Knuckle Wire Technique,KWT)或稱彎曲導(dǎo)絲技術(shù),用于正向或逆向介入時夾層的建立。正向或逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管送至閉塞段內(nèi)血管內(nèi)膜下,然后操控該導(dǎo)引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀,繼續(xù)推送鋼絲將鈍性分離內(nèi)膜下組織,從而形成夾層,此時一般采用聚合物涂層導(dǎo)絲,如Fielder XT、Pilot 50或200等,而不采用頭端較硬的纏繞導(dǎo)絲。應(yīng)用時要確認(rèn)導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下時才使用此技術(shù),同時應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲以使頭端打結(jié)而致導(dǎo)絲嵌頓。

2.導(dǎo)管策略:在傳統(tǒng)CTO介入治療中,導(dǎo)絲一旦進入假腔后再回真腔是非常困難的。Bridge Point系統(tǒng)是一款正向夾層重回真腔(ADR)的專用器械,包括CrossBoss穿透導(dǎo)管、Stingray專用球囊及鋼絲,為開通CTO病變開辟了一條新的道路,該系統(tǒng)將ADR術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化和程序化,解決了導(dǎo)絲進入假腔后重回真腔的技術(shù)難點。CrossBoss穿透導(dǎo)管是一種6F外徑OTW型導(dǎo)管,頭端為1.0 mm的圓形無創(chuàng)設(shè)計,導(dǎo)管內(nèi)部可兼容0.014導(dǎo)絲,外徑與6F指引導(dǎo)管兼容,尾部的“Fast- Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導(dǎo)管的快速旋轉(zhuǎn),可以鈍性分離閉塞段斑塊和內(nèi)膜下組織[4],且血管穿孔風(fēng)險低。當(dāng)穿透導(dǎo)管的頭端越過閉塞病變段以后,可采用Stingray球囊及Stingray專用鋼絲重進真腔。FAST- CTOs 實驗[5]評價3種新型器械開通CTO病變的有效性和安全性,選擇了147 名患者,150 個CTO病變,結(jié)果示Bridge Point 器械通過CTO病變的總體通過率為77%,明顯高于之前的研究結(jié)果,隨著術(shù)者對Bridge Point技術(shù)的熟練掌握,在后半期的實驗中,成功率從67%提高至87% 。Bridge Point技術(shù)的應(yīng)用使成功率提高,但沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。FAST- CTO 研究中,51%CTO病變只需要CrossBoss導(dǎo)管就可以在真腔中成功通過病變。49%CTO病變需要CrossBoss導(dǎo)管和Stingray器械聯(lián)合使用。

3. Knuckle- Boss技術(shù):即Knuckle技術(shù)與CrossBoss導(dǎo)管技術(shù)的結(jié)合。彎曲導(dǎo)絲技術(shù)尤其是大的彎曲導(dǎo)絲可導(dǎo)致較大的內(nèi)膜下夾層和血腫,增加后續(xù)導(dǎo)絲再入真腔的難度,為了避免上述情況,可先采用彎曲導(dǎo)絲技術(shù)通過鈣化、迂曲病變或通過近端病變,再送入CrossBoss導(dǎo)管通過遠(yuǎn)端閉塞段,兩種技術(shù)的配合以提高手術(shù)成功率。

三、正向途徑導(dǎo)絲從夾層重回真腔技術(shù)

1.內(nèi)膜下尋徑重回真腔(Subintimal Tracking and Re- entry,STAR)技術(shù):復(fù)雜CTO病變行PCI時,常常出現(xiàn)導(dǎo)絲進入血管內(nèi)膜下形成假腔或各種器械及技術(shù)均不能開通的情況,此時可考慮STAR技術(shù),最初是Colombo A等[6]將其應(yīng)用于冠脈介入治療。技術(shù)方法是將內(nèi)膜下Knuckle(彎曲)的導(dǎo)絲(通常為多聚物涂層導(dǎo)絲)強行向前推進而人為造成鈍性撕裂,直至遠(yuǎn)端撕裂回真腔,在內(nèi)膜下進行球囊擴張術(shù)及支架術(shù),提高了手術(shù)成功率,但邊支血管發(fā)生閉塞率也增高。Knuckle導(dǎo)絲一般很難進入分支,因此通常是在分叉處撕裂回真腔。這種方法對于不同病變撕裂回真腔的難易程度是不同的,主要取決于遠(yuǎn)端的分支及血管迂曲程度,不易控制,有時夾層長度過長,導(dǎo)致分支過多丟失,發(fā)生穿孔、支架內(nèi)血栓及再狹窄率高,因此應(yīng)盡量避免在前降支CTO中使用,有可能會造成間隔支和對角支的丟失,造成災(zāi)難性后果。

2.比較劑指導(dǎo)的STAR技術(shù)(Contrast- guided STAR):Carlino M等改良了STAR技術(shù),因此也稱為Carlino改良方法,此技術(shù)將微導(dǎo)管沿進入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲送入夾層內(nèi),從微導(dǎo)管內(nèi)以較高壓力注射造影劑,通過比較劑的前向液壓修飾閉塞段內(nèi)相對疏松組織,使得CTO病變近端產(chǎn)生夾層,同時通過比較劑在局部滯留可指導(dǎo)導(dǎo)絲走行方向,小心的操作導(dǎo)絲重新進入真腔,因此又稱為造影劑引導(dǎo)的STAR技術(shù),比較于傳統(tǒng)STAR技術(shù),操作相對溫和。但因人為制造的大夾層故遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率較高,同時也易發(fā)生冠脈穿孔,因此僅在常規(guī)技術(shù)失敗時應(yīng)用。在Carlino報導(dǎo)的68例CTO病變中,47例為常規(guī)技術(shù)失敗改變?yōu)楦牧糞TAR技術(shù)[7]。結(jié)果顯示,手術(shù)造影成功率為81%,5例患者發(fā)生冠脈穿孔,后期隨訪顯示再狹窄率為45%。因此,此技術(shù)并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生率較高,在標(biāo)準(zhǔn)正向或逆向技術(shù)失敗時才考慮采用。

3.Mini- STAR技術(shù):是一種改良的STAR技術(shù),由Galassi于2012年正式提出[8]。與STAR技術(shù)相同,只是Mini- STAR技術(shù)所形成的夾層較短,在CTO病變近端制造小的夾層,然后用較硬的鋼絲通過病變。Mini- STAR技術(shù)要求使用較軟的親水涂層導(dǎo)絲,例如Fielder FC或是XT,在尖端1～2 mm處塑一個45～50度的第一彎,在3～5 mm處再塑一個15～20度的第二彎,在微導(dǎo)管的輔助下,先用導(dǎo)絲嘗試能否進入微通道,如果不成功,稍用力向前推進使導(dǎo)絲形成一個J型彎,繼續(xù)沿閉塞段的內(nèi)膜下前進,在通過閉塞段后重新扎回真腔。Galassi AR等[8]進行了一項對照研究,利用Mini- STAR技術(shù),成功率98%。但Mini- STAR技術(shù)的成功率以及開通后的長期預(yù)后均有待進一步研究。

4.限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(Limited Antegrade Subintimal Tracking,LAST)LAST技術(shù)與mini- STAR技術(shù)類似,只是knuckle導(dǎo)絲向前推進但并不通過遠(yuǎn)端纖維帽,此時換用較硬的導(dǎo)絲(Pilot 200或Conquest Pro 12),而不用軟的、錐形頭端纏繞型導(dǎo)絲(例如Fielder XT),將硬鋼絲頭端做一直角折彎,在微導(dǎo)管的幫助下利用硬鋼絲頭端穿透血管內(nèi)膜進入CTO遠(yuǎn)端血管真腔,這項技術(shù)一般不作為常規(guī),僅在Stingray系統(tǒng)嘗試失敗后使用,目前也沒有大型研究證實這項技術(shù)的可行性及遠(yuǎn)期預(yù)后。

5.微孔道尋徑技術(shù):選用頭端呈錐形的軟導(dǎo)絲或不呈錐形的“Polymer Jacket”導(dǎo)絲,Fielder、Fielder FC、Pilot 系列導(dǎo)絲,在微導(dǎo)管的支撐下,小心操作前行,使導(dǎo)絲走行在血管內(nèi)膜下,不會產(chǎn)生大的假腔及夾層,對血管壁的損傷小,不易穿透血管壁,弊端是手術(shù)操作時間長,輻射增加。

6.Stingray技術(shù) 由Stingray專用球囊及鋼絲組成,用于從夾層重回真腔的特殊器械。 Stingray球囊為1 mm扁平球囊,扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時可以環(huán)抱血管。頭端有三個端口,遠(yuǎn)端端口用于推進球囊到位,其他兩個端口是一個方向完全相反的導(dǎo)引鋼絲出口,當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進入血管假腔后,植入Stingray球囊,當(dāng)球囊膨脹時,由于自適應(yīng)使得一個端口朝向外膜,而另一個必面向真腔,術(shù)者可通過兩個不透光的標(biāo)記帶實現(xiàn)精準(zhǔn)定位。然后送入Stingray導(dǎo)絲,其是較硬質(zhì)的成角導(dǎo)絲,尾端有一個長度為0.18 mm直徑0.009 mm的細(xì)針,可以通過該探針使導(dǎo)引鋼絲重新進入真腔。研究示成功率高、并發(fā)癥低[5]。

7.內(nèi)膜下經(jīng)導(dǎo)管回吸技術(shù)(Subintimal Transcatheter Withdrawal,STRAW):制作夾層過程中防止內(nèi)膜下血腫對于導(dǎo)絲成功再入遠(yuǎn)端血管真腔非常重要,與彎曲鋼絲技術(shù)比較,CrossBoss導(dǎo)管可降低血腫的發(fā)生風(fēng)險。如果血腫已形成,可以用Stingray球囊或微導(dǎo)管或OTW球囊抽吸血腫[9]。目前應(yīng)用改良STRAW技術(shù),即通過采用延長指引導(dǎo)管如Guideliner或Guidezela導(dǎo)管到血腫內(nèi)抽吸血腫。

8.IVUS引導(dǎo)鋼絲技術(shù):IVUS能夠區(qū)分真假腔,因此在CTO中也能夠用來導(dǎo)引導(dǎo)絲重新進入血管真腔。先利用1.5 mm或是2.0 mm球囊在內(nèi)膜下進行擴張,然后將IVUS導(dǎo)管探頭送入內(nèi)膜下,并送入第二根導(dǎo)絲,在IVUS影像輔助下尋找真腔。第二根導(dǎo)絲首選硬的、錐形導(dǎo)絲在微導(dǎo)管中進行操作,因此使用這種方法時必須選用8F指引導(dǎo)管。這項技術(shù)需要一定的空間想象力,要根據(jù)IVUS看到的二維影像相像出三維的血管結(jié)構(gòu),因此較難掌握也不易施教,很難廣泛使用。

9.CRUSADE導(dǎo)管技術(shù):Crusade 導(dǎo)管是由日本 Kaneka 公司設(shè)計生產(chǎn)的雙腔結(jié)構(gòu)微導(dǎo)管,有效長度 1400 mm,分為整體交換(Over The Wire,OTW)腔和頭端長度為 210 mm 的快速交換(Rapid Exchange,RX)腔,可以通過常規(guī)的導(dǎo)絲。導(dǎo)管頭端的雙腔部分為尼龍材料所包裹,外徑 2.9 F,材質(zhì)柔軟,便于通過迂曲病變。在CTO病變時,一是鋼絲通過部分CTO病變進入分支,此時應(yīng)用Crusade 雙腔微導(dǎo)管進入分支血管,采用反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)(Reversed Guidewire Technique,RWT) 協(xié)助導(dǎo)絲重新進入斑塊內(nèi)或通過夾層進入真腔。二是如鋼絲進入夾層內(nèi),則沿鋼絲進入CRUSADE導(dǎo)管至夾層內(nèi),再送入另一鋼絲尋找真腔。

四、逆向途徑導(dǎo)絲從夾層重回真腔技術(shù)

1.控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(CART技術(shù)):是由Surmely[10]提出的一種逆向途徑導(dǎo)絲技術(shù),當(dāng)正向鋼絲和逆向鋼絲均走行于內(nèi)膜下時,則沿逆行導(dǎo)引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊(直徑為1.25～1.3 mm)全程低壓力擴張(2～4 atm,一般≤3 atm)側(cè)支血管。然后根據(jù)閉塞血管直徑,選用2.0 mm或2.5 mm OTW球囊至閉塞病變遠(yuǎn)端,以3～6 atm擴張,形成與遠(yuǎn)端真腔相連的逆向夾層,為了保證該擴張部位保持開放狀態(tài),需把該球囊留置在此處。最后操控已進入血管夾層的前向?qū)б摻z進入逆行導(dǎo)引鋼絲形成的夾層內(nèi),最終進入血管遠(yuǎn)端真腔。由于CART技術(shù)復(fù)雜,逆向球囊通過側(cè)支血管困難,目前已少使用。

2.反向CART技術(shù)(Reverse CART):CART技術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險較大而較少應(yīng)用,但反向CART技術(shù)即當(dāng)逆向與前向?qū)Ыz均走于內(nèi)膜下時盡量讓兩根導(dǎo)絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實有相互交匯時,經(jīng)正向?qū)б摻z送入球囊擴張閉塞病變,造成一個與近端血管真腔相連的正向假腔,然后操控逆向鋼絲進入該血管假腔,繼而進入近端血管真腔,即在正向?qū)Ыz上進行球囊擴張形成假腔,增加逆向?qū)Ыz通過并到達近端真腔血管的成功率[11],因技術(shù)相對簡單而臨床經(jīng)常應(yīng)用。其關(guān)鍵是逆向操作的導(dǎo)絲要準(zhǔn)確進入前向球囊擴張后形成的血管假腔。

3.支架反向CART技術(shù)(Stent Reverse CART):于近端真腔至閉塞段內(nèi)膜下假腔中置入支架,以便于逆向?qū)Ыz經(jīng)該支架進入近端血管真腔。

4.“當(dāng)代反向CART技術(shù)”:反向CART技術(shù)由于正向球囊擴張造成的假腔越大,逆向?qū)Ыz進入假腔后到達近端真腔的難度也越高,針對上述現(xiàn)象,近期又提出了“當(dāng)代反向CART技術(shù)”,包括:為了避免由逆向?qū)Ыz導(dǎo)致的假腔形成,可提前進行正向球囊擴張;正向擴張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸,通常選用2.0～2.5mm直徑的球囊;在正向球囊擴張的同時,操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進,在正向球囊解壓的同時,快速操控逆向?qū)Ыz沿球囊方向進入。此時即使逆向?qū)Ыz進入了假腔,正向球囊的擴張力也可減小假腔的范圍與大小。進行這種操作時,逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導(dǎo)絲,如Gaia系列。

5.球囊匯合技術(shù):是一種融合了CART技術(shù)和Reverse CART技術(shù)的改良技術(shù)[12],適用于閉塞段正向夾層與逆向夾層相互平行但無法匯合的CTO病變,將前向球囊和逆向球囊送入閉塞段,位置相互平行重疊,然后同時擴張球囊,以使兩個處于不同平面上的內(nèi)膜下腔匯合合成為一個相通的夾層,然后再調(diào)整逆行鋼絲進入血管真腔。

6.IVUS指導(dǎo)的Reverse CART:在使用反向CART技術(shù)時,首先用小球囊前向擴張閉塞段近端,然后經(jīng)前向?qū)б摻z置入IVUS導(dǎo)管至血管夾層內(nèi),然后在IVUS的指導(dǎo)下調(diào)整逆行導(dǎo)引鋼絲的前進方向,確保導(dǎo)引鋼絲進入近端血管真腔,從而完成介入治療[13]。J- PROCTOR研究[14]顯示正向/逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)并不增加1年時靶病變血運重建率及MACE事件發(fā)生率。

總之,CTO 病變在血運重建策略的選擇上,必須對患者進行綜合評估,權(quán)衡利弊選擇個體化治療,以達到患者治療效益和質(zhì)量的最大化。術(shù)前對病變的仔細(xì)觀察、入路和器械的選擇、導(dǎo)絲的選擇與操作等與成功率密切相關(guān)。而正確的策略選擇仍然是第一位的,DART是開通CTO病變成熟技術(shù)之一,介入醫(yī)師應(yīng)掌握DART技術(shù)及其優(yōu)缺點,而正確的策略是最重要的,多技術(shù)的融合即Hybrid策略才會真正提高手術(shù)成功率。