趙笑 田新利 石宇杰 崔振雙 韓運峰 李俊峽

研究表明,冠狀動脈(冠脈)慢性閉塞病變(Chronic Total Occlusions,CTO )的血運重建可顯著改善患者癥狀及預(yù)后[1- 2]。近幾年,隨著介入器具及治療策略的進展,CTO 介入治療成功的比例越來越高,本文對CTO病變從夾層重回真腔技術(shù)做一綜述。

一、CTO病變的開通策略

目前,對于CTO病變常用的有4種開通方法,即正向?qū)Ыz開通(Antegrade Wire Escalation,AWE)、逆向?qū)Ыz開通(Reversal Wire Escalation,RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔(Antegrade Dissection Re- Entry Techniques,ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection Re- Entry Techniques:RDR)(圖1)[3]。這4種方法可以綜合為從真腔通過閉塞病變直接到達真腔的導絲升級策略和從血管夾層重回真腔策略(Dissection Artery Re- Entry Techniques,DART),其中DART包括ADR和RDR。當然理想狀況下導絲應(yīng)該不進入內(nèi)膜下而始終在血管腔內(nèi)前行,但這僅對于閉塞殘端清晰同時閉塞段較短的情況下可行。而對于大多數(shù)的CTO,特別是伴有鈣化、迂曲的病變,要想保證鋼絲始終在真腔內(nèi)幾乎是不可能的,關(guān)鍵是如何使導絲再進入真腔。在一般情況下,當導絲進入內(nèi)膜下時,最常用是平行導絲技術(shù),但因為相對于斑塊而言內(nèi)膜下相對松軟,第二根導絲常常也會進入內(nèi)膜下。此時DART技術(shù)應(yīng)運而生。DART由2個技術(shù)環(huán)節(jié)組成:內(nèi)膜下假腔的建立技術(shù)即夾層形成,導絲從夾層重回真腔技術(shù)。其病理基礎(chǔ)為斑塊部分組織結(jié)構(gòu)致密而內(nèi)膜下組織相對疏松[4],因此導絲通過斑塊困難而通過內(nèi)膜下組織則相對容易。其技術(shù)原理是導絲進入內(nèi)膜下后,利用松軟的內(nèi)膜下與外膜之間空間進行分離操作使假腔擴大至閉塞端遠端的正常血管,然后再調(diào)整鋼絲從夾層穿入遠端真腔,因外彈力膜張力較大一般情況下不會引起血管穿孔。

圖1 CTO病變常用的4種開通方法

二、夾層建立技術(shù)

1.導絲策略:常采用爪扣導引鋼絲技術(shù) (Knuckle Wire Technique,KWT)或稱彎曲導絲技術(shù),用于正向或逆向介入時夾層的建立。正向或逆行導引鋼絲經(jīng)微導管送至閉塞段內(nèi)血管內(nèi)膜下,然后操控該導引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀,繼續(xù)推送鋼絲將鈍性分離內(nèi)膜下組織,從而形成夾層,此時一般采用聚合物涂層導絲,如Fielder XT、Pilot 50或200等,而不采用頭端較硬的纏繞導絲。應(yīng)用時要確認導絲位于內(nèi)膜下時才使用此技術(shù),同時應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)導絲以使頭端打結(jié)而致導絲嵌頓。

2.導管策略:在傳統(tǒng)CTO介入治療中,導絲一旦進入假腔后再回真腔是非常困難的。Bridge Point系統(tǒng)是一款正向夾層重回真腔(ADR)的專用器械,包括CrossBoss穿透導管、Stingray專用球囊及鋼絲,為開通CTO病變開辟了一條新的道路,該系統(tǒng)將ADR術(shù)式標準化和程序化,解決了導絲進入假腔后重回真腔的技術(shù)難點。CrossBoss穿透導管是一種6F外徑OTW型導管,頭端為1.0 mm的圓形無創(chuàng)設(shè)計,導管內(nèi)部可兼容0.014導絲,外徑與6F指引導管兼容,尾部的“Fast- Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導管的快速旋轉(zhuǎn),可以鈍性分離閉塞段斑塊和內(nèi)膜下組織[4],且血管穿孔風險低。當穿透導管的頭端越過閉塞病變段以后,可采用Stingray球囊及Stingray專用鋼絲重進真腔。FAST- CTOs 實驗[5]評價3種新型器械開通CTO病變的有效性和安全性,選擇了147 名患者,150 個CTO病變,結(jié)果示Bridge Point 器械通過CTO病變的總體通過率為77%,明顯高于之前的研究結(jié)果,隨著術(shù)者對Bridge Point技術(shù)的熟練掌握,在后半期的實驗中,成功率從67%提高至87% 。Bridge Point技術(shù)的應(yīng)用使成功率提高,但沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。FAST- CTO 研究中,51%CTO病變只需要CrossBoss導管就可以在真腔中成功通過病變。49%CTO病變需要CrossBoss導管和Stingray器械聯(lián)合使用。

3. Knuckle- Boss技術(shù):即Knuckle技術(shù)與CrossBoss導管技術(shù)的結(jié)合。彎曲導絲技術(shù)尤其是大的彎曲導絲可導致較大的內(nèi)膜下夾層和血腫,增加后續(xù)導絲再入真腔的難度,為了避免上述情況,可先采用彎曲導絲技術(shù)通過鈣化、迂曲病變或通過近端病變,再送入CrossBoss導管通過遠端閉塞段,兩種技術(shù)的配合以提高手術(shù)成功率。

三、正向途徑導絲從夾層重回真腔技術(shù)

1.內(nèi)膜下尋徑重回真腔(Subintimal Tracking and Re- entry,STAR)技術(shù):復雜CTO病變行PCI時,常常出現(xiàn)導絲進入血管內(nèi)膜下形成假腔或各種器械及技術(shù)均不能開通的情況,此時可考慮STAR技術(shù),最初是Colombo A等[6]將其應(yīng)用于冠脈介入治療。技術(shù)方法是將內(nèi)膜下Knuckle(彎曲)的導絲(通常為多聚物涂層導絲)強行向前推進而人為造成鈍性撕裂,直至遠端撕裂回真腔,在內(nèi)膜下進行球囊擴張術(shù)及支架術(shù),提高了手術(shù)成功率,但邊支血管發(fā)生閉塞率也增高。Knuckle導絲一般很難進入分支,因此通常是在分叉處撕裂回真腔。這種方法對于不同病變撕裂回真腔的難易程度是不同的,主要取決于遠端的分支及血管迂曲程度,不易控制,有時夾層長度過長,導致分支過多丟失,發(fā)生穿孔、支架內(nèi)血栓及再狹窄率高,因此應(yīng)盡量避免在前降支CTO中使用,有可能會造成間隔支和對角支的丟失,造成災(zāi)難性后果。

2.比較劑指導的STAR技術(shù)(Contrast- guided STAR):Carlino M等改良了STAR技術(shù),因此也稱為Carlino改良方法,此技術(shù)將微導管沿進入內(nèi)膜下的導絲送入夾層內(nèi),從微導管內(nèi)以較高壓力注射造影劑,通過比較劑的前向液壓修飾閉塞段內(nèi)相對疏松組織,使得CTO病變近端產(chǎn)生夾層,同時通過比較劑在局部滯留可指導導絲走行方向,小心的操作導絲重新進入真腔,因此又稱為造影劑引導的STAR技術(shù),比較于傳統(tǒng)STAR技術(shù),操作相對溫和。但因人為制造的大夾層故遠期再狹窄發(fā)生率較高,同時也易發(fā)生冠脈穿孔,因此僅在常規(guī)技術(shù)失敗時應(yīng)用。在Carlino報導的68例CTO病變中,47例為常規(guī)技術(shù)失敗改變?yōu)楦牧糞TAR技術(shù)[7]。結(jié)果顯示,手術(shù)造影成功率為81%,5例患者發(fā)生冠脈穿孔,后期隨訪顯示再狹窄率為45%。因此,此技術(shù)并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生率較高,在標準正向或逆向技術(shù)失敗時才考慮采用。

3.Mini- STAR技術(shù):是一種改良的STAR技術(shù),由Galassi于2012年正式提出[8]。與STAR技術(shù)相同,只是Mini- STAR技術(shù)所形成的夾層較短,在CTO病變近端制造小的夾層,然后用較硬的鋼絲通過病變。Mini- STAR技術(shù)要求使用較軟的親水涂層導絲,例如Fielder FC或是XT,在尖端1～2 mm處塑一個45～50度的第一彎,在3～5 mm處再塑一個15～20度的第二彎,在微導管的輔助下,先用導絲嘗試能否進入微通道,如果不成功,稍用力向前推進使導絲形成一個J型彎,繼續(xù)沿閉塞段的內(nèi)膜下前進,在通過閉塞段后重新扎回真腔。Galassi AR等[8]進行了一項對照研究,利用Mini- STAR技術(shù),成功率98%。但Mini- STAR技術(shù)的成功率以及開通后的長期預(yù)后均有待進一步研究。

4.限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(Limited Antegrade Subintimal Tracking,LAST)LAST技術(shù)與mini- STAR技術(shù)類似,只是knuckle導絲向前推進但并不通過遠端纖維帽,此時換用較硬的導絲(Pilot 200或Conquest Pro 12),而不用軟的、錐形頭端纏繞型導絲(例如Fielder XT),將硬鋼絲頭端做一直角折彎,在微導管的幫助下利用硬鋼絲頭端穿透血管內(nèi)膜進入CTO遠端血管真腔,這項技術(shù)一般不作為常規(guī),僅在Stingray系統(tǒng)嘗試失敗后使用,目前也沒有大型研究證實這項技術(shù)的可行性及遠期預(yù)后。

5.微孔道尋徑技術(shù):選用頭端呈錐形的軟導絲或不呈錐形的“Polymer Jacket”導絲,Fielder、Fielder FC、Pilot 系列導絲,在微導管的支撐下,小心操作前行,使導絲走行在血管內(nèi)膜下,不會產(chǎn)生大的假腔及夾層,對血管壁的損傷小,不易穿透血管壁,弊端是手術(shù)操作時間長,輻射增加。

6.Stingray技術(shù) 由Stingray專用球囊及鋼絲組成,用于從夾層重回真腔的特殊器械。 Stingray球囊為1 mm扁平球囊,扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時可以環(huán)抱血管。頭端有三個端口,遠端端口用于推進球囊到位,其他兩個端口是一個方向完全相反的導引鋼絲出口,當導引鋼絲進入血管假腔后,植入Stingray球囊,當球囊膨脹時,由于自適應(yīng)使得一個端口朝向外膜,而另一個必面向真腔,術(shù)者可通過兩個不透光的標記帶實現(xiàn)精準定位。然后送入Stingray導絲,其是較硬質(zhì)的成角導絲,尾端有一個長度為0.18 mm直徑0.009 mm的細針,可以通過該探針使導引鋼絲重新進入真腔。研究示成功率高、并發(fā)癥低[5]。

7.內(nèi)膜下經(jīng)導管回吸技術(shù)(Subintimal Transcatheter Withdrawal,STRAW):制作夾層過程中防止內(nèi)膜下血腫對于導絲成功再入遠端血管真腔非常重要,與彎曲鋼絲技術(shù)比較,CrossBoss導管可降低血腫的發(fā)生風險。如果血腫已形成,可以用Stingray球囊或微導管或OTW球囊抽吸血腫[9]。目前應(yīng)用改良STRAW技術(shù),即通過采用延長指引導管如Guideliner或Guidezela導管到血腫內(nèi)抽吸血腫。

8.IVUS引導鋼絲技術(shù):IVUS能夠區(qū)分真假腔,因此在CTO中也能夠用來導引導絲重新進入血管真腔。先利用1.5 mm或是2.0 mm球囊在內(nèi)膜下進行擴張,然后將IVUS導管探頭送入內(nèi)膜下,并送入第二根導絲,在IVUS影像輔助下尋找真腔。第二根導絲首選硬的、錐形導絲在微導管中進行操作,因此使用這種方法時必須選用8F指引導管。這項技術(shù)需要一定的空間想象力,要根據(jù)IVUS看到的二維影像相像出三維的血管結(jié)構(gòu),因此較難掌握也不易施教,很難廣泛使用。

9.CRUSADE導管技術(shù):Crusade 導管是由日本 Kaneka 公司設(shè)計生產(chǎn)的雙腔結(jié)構(gòu)微導管,有效長度 1400 mm,分為整體交換(Over The Wire,OTW)腔和頭端長度為 210 mm 的快速交換(Rapid Exchange,RX)腔,可以通過常規(guī)的導絲。導管頭端的雙腔部分為尼龍材料所包裹,外徑 2.9 F,材質(zhì)柔軟,便于通過迂曲病變。在CTO病變時,一是鋼絲通過部分CTO病變進入分支,此時應(yīng)用Crusade 雙腔微導管進入分支血管,采用反轉(zhuǎn)導絲技術(shù)(Reversed Guidewire Technique,RWT) 協(xié)助導絲重新進入斑塊內(nèi)或通過夾層進入真腔。二是如鋼絲進入夾層內(nèi),則沿鋼絲進入CRUSADE導管至夾層內(nèi),再送入另一鋼絲尋找真腔。

四、逆向途徑導絲從夾層重回真腔技術(shù)

1.控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(CART技術(shù)):是由Surmely[10]提出的一種逆向途徑導絲技術(shù),當正向鋼絲和逆向鋼絲均走行于內(nèi)膜下時,則沿逆行導引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊(直徑為1.25～1.3 mm)全程低壓力擴張(2～4 atm,一般≤3 atm)側(cè)支血管。然后根據(jù)閉塞血管直徑,選用2.0 mm或2.5 mm OTW球囊至閉塞病變遠端,以3～6 atm擴張,形成與遠端真腔相連的逆向夾層,為了保證該擴張部位保持開放狀態(tài),需把該球囊留置在此處。最后操控已進入血管夾層的前向?qū)б摻z進入逆行導引鋼絲形成的夾層內(nèi),最終進入血管遠端真腔。由于CART技術(shù)復雜,逆向球囊通過側(cè)支血管困難,目前已少使用。

2.反向CART技術(shù)(Reverse CART):CART技術(shù)由于技術(shù)復雜且風險較大而較少應(yīng)用,但反向CART技術(shù)即當逆向與前向?qū)Ыz均走于內(nèi)膜下時盡量讓兩根導絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實有相互交匯時,經(jīng)正向?qū)б摻z送入球囊擴張閉塞病變,造成一個與近端血管真腔相連的正向假腔,然后操控逆向鋼絲進入該血管假腔,繼而進入近端血管真腔,即在正向?qū)Ыz上進行球囊擴張形成假腔,增加逆向?qū)Ыz通過并到達近端真腔血管的成功率[11],因技術(shù)相對簡單而臨床經(jīng)常應(yīng)用。其關(guān)鍵是逆向操作的導絲要準確進入前向球囊擴張后形成的血管假腔。

3.支架反向CART技術(shù)(Stent Reverse CART):于近端真腔至閉塞段內(nèi)膜下假腔中置入支架,以便于逆向?qū)Ыz經(jīng)該支架進入近端血管真腔。

4.“當代反向CART技術(shù)”:反向CART技術(shù)由于正向球囊擴張造成的假腔越大,逆向?qū)Ыz進入假腔后到達近端真腔的難度也越高,針對上述現(xiàn)象,近期又提出了“當代反向CART技術(shù)”,包括:為了避免由逆向?qū)Ыz導致的假腔形成,可提前進行正向球囊擴張;正向擴張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸,通常選用2.0～2.5mm直徑的球囊;在正向球囊擴張的同時,操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進,在正向球囊解壓的同時,快速操控逆向?qū)Ыz沿球囊方向進入。此時即使逆向?qū)Ыz進入了假腔,正向球囊的擴張力也可減小假腔的范圍與大小。進行這種操作時,逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導絲,如Gaia系列。

5.球囊匯合技術(shù):是一種融合了CART技術(shù)和Reverse CART技術(shù)的改良技術(shù)[12],適用于閉塞段正向夾層與逆向夾層相互平行但無法匯合的CTO病變,將前向球囊和逆向球囊送入閉塞段,位置相互平行重疊,然后同時擴張球囊,以使兩個處于不同平面上的內(nèi)膜下腔匯合合成為一個相通的夾層,然后再調(diào)整逆行鋼絲進入血管真腔。

6.IVUS指導的Reverse CART:在使用反向CART技術(shù)時,首先用小球囊前向擴張閉塞段近端,然后經(jīng)前向?qū)б摻z置入IVUS導管至血管夾層內(nèi),然后在IVUS的指導下調(diào)整逆行導引鋼絲的前進方向,確保導引鋼絲進入近端血管真腔,從而完成介入治療[13]。J- PROCTOR研究[14]顯示正向/逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)并不增加1年時靶病變血運重建率及MACE事件發(fā)生率。

總之,CTO 病變在血運重建策略的選擇上,必須對患者進行綜合評估,權(quán)衡利弊選擇個體化治療,以達到患者治療效益和質(zhì)量的最大化。術(shù)前對病變的仔細觀察、入路和器械的選擇、導絲的選擇與操作等與成功率密切相關(guān)。而正確的策略選擇仍然是第一位的,DART是開通CTO病變成熟技術(shù)之一,介入醫(yī)師應(yīng)掌握DART技術(shù)及其優(yōu)缺點,而正確的策略是最重要的,多技術(shù)的融合即Hybrid策略才會真正提高手術(shù)成功率。