吳巧紅，黃旭芳，毛劍婷，趙中偉，吳徐璐，舒菡藝

隨著腫瘤介入性局部微創(chuàng)性治療技術(shù)的快速發(fā)展，射頻消融術(shù)（RFA）以其療效確切、損傷輕微、治療快捷、恢復(fù)迅速、生活質(zhì)量高及可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，在肝癌治療上得以廣泛運(yùn)用［1］。但局麻下RFA 疼痛發(fā)生率高（71.%，90%）［2-4］。 RFA 術(shù)中和術(shù)后疼痛已成為臨床急需有效解決的問(wèn)題。 本研究采用王不留行籽耳穴貼壓法對(duì)肝癌RFA 患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，觀察研究對(duì)肝癌RFA 患者術(shù)中和術(shù)后疼痛程度緩解情況，并分析患者術(shù)后免疫指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

研究對(duì)象選擇 2016 年 4 月至 2018 年 3 月收治行RFA 治療的肝癌患者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取患者150 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為 A、B、C 三組，每組 50例，A 組 50 例 RFA 術(shù)前30 min 皮下注射嗎啡注射液 10 mg，B 組 50 例 RFA 術(shù)前 24 h 使用王不留行籽貼壓于耳穴（神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、肝、胃），由研究組成員每日完成早、中、晚3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，連續(xù)干預(yù) 3 d （至術(shù)后 72 h）；C 組 50 例采用術(shù)前30 min 皮下注射嗎啡注射液10 mg 聯(lián)合王不留行籽耳穴貼壓方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②符合臨床或者病例診斷為原發(fā)性肝癌的患者；③在局部麻醉下行RFA 術(shù)；④無(wú)手術(shù)禁忌者；⑤耳廓外形發(fā)育正常無(wú)畸形，且無(wú)手術(shù)史；⑥患者及家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳部有明顯炎癥、潰瘍、凍傷不宜進(jìn)行耳穴壓籽者；②術(shù)前存在癌痛者；③耳既往有膠布、氯已定過(guò)敏史者；④患者及家屬不配合者；⑤具有以下任意一項(xiàng)者：ⅰ合并有代謝綜合征，可導(dǎo)致傷口延期愈合或不愈合者；ⅱ抑郁性神經(jīng)癥、焦慮癥神經(jīng)衰弱等神經(jīng)癥患者及其他各種精神病患者。 終止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一條者，均屬于剔除病例：①觀察者依從性差，中途中斷，不能堅(jiān)持治療；②發(fā)生過(guò)敏或嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷、胸腹腔出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1），具有可比性。

表1 三組治療前一般資料比較

1．2 方法

1.2.1 研究方法 A 組 50 例 RFA 術(shù)前30 min 皮下注射嗎啡注射液 10 mg；B 組 50 例 RFA 術(shù)前 24 h使用王不留行籽貼壓于耳穴（神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、肝、胃），由研究組成員每日完成早、中、晚 3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，連續(xù)干預(yù)3 d （至術(shù)后72 h）；C 組50 例采用術(shù)前30 min 皮下注射嗎啡注射液10 mg 聯(lián)合王不留行籽耳穴貼壓方法。 即患者取坐位，根據(jù)耳穴處方進(jìn)行耳穴定位，找到敏感點(diǎn)并做標(biāo)記。 神門(mén)定位：在三角窩內(nèi)，靠對(duì)耳輪上腳的下、中1／3 交界處；皮質(zhì)下定位：在對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面，對(duì)耳屏區(qū)；交感定位：在對(duì)耳輪下腳末端與耳輪內(nèi)緣相交處，即對(duì)耳輪區(qū)前端；肝定位：耳輪腳消失處及上方處1／3 后方；胃定位：在耳輪腳消失處。 核對(duì)穴位后，用2%洗必泰液消毒耳廓后生理鹽水擦拭待干，取王不留行籽耳穴貼準(zhǔn)確地固定于耳穴（神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、肝、胃），用食指和拇指對(duì)壓王不留籽，以患者感局部酸、脹、痛、皮膚微紅為度；由研究組成員每日完成早、中、晚3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，24 h 后更換為對(duì)側(cè)耳廓相同穴位，連續(xù)干預(yù)3 d（至術(shù)后72 h）。

1.2.2 RFA 方法

采用美國(guó)RITA 射頻儀1 500 型射頻消融系統(tǒng)。術(shù)前患者禁食4 h，術(shù)前30 min 給予白眉蛇毒血凝酶針1.0 ku 肌注，在CT 超引導(dǎo)下，選擇適當(dāng)體位，選擇最佳的穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后CT 引導(dǎo)下注意避開(kāi)肝內(nèi)較大血管及膽管，根據(jù)病灶的大小及部位確定集束RFA 針的進(jìn)針路徑及深度，避開(kāi)胸腔且不傷及腹腔其它臟器。 若腫瘤較大或?yàn)槎喟l(fā)腫瘤，行不同位點(diǎn)分次消融。 消融范圍覆蓋整個(gè)腫瘤，并超過(guò)腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，以保證瘤灶被完全包括在消融電極作用范圍內(nèi)，達(dá)到腫瘤組織充分壞死的目的，盡可能毀損腫瘤，必要時(shí)調(diào)整電極針位置做多點(diǎn)治療。消融完畢對(duì)針道進(jìn)行電凝以避免針道出血和種植性轉(zhuǎn)移。消融結(jié)束后，穿刺點(diǎn)局部消毒敷料覆蓋。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在心電監(jiān)護(hù)儀使用下進(jìn)行。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)6 h，吸氧12 h，給予護(hù)肝、止血及對(duì)癥處理，密切觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)介入治療后患者癥狀及并發(fā)癥情況。 及時(shí)處理發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐，如術(shù)后出血，給予補(bǔ)液、止血治療。 術(shù)后出現(xiàn)感染，則給予抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 術(shù)中疼痛評(píng)價(jià) 采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)中疼痛程度，用0～10 代表不同程度的疼痛：0 為無(wú)痛，1～3 為輕度疼痛（疼痛尚不影睡眠），4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 為劇痛。 ＜3 分為效果良好，3～4 分為基本滿意，＞5 分為差。

1.2.4.2 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 采用澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會(huì)制定的功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）中文版量表聯(lián)合 NRS 評(píng)價(jià)。 FAS 為 A、B、C 3 個(gè)等級(jí)的評(píng)級(jí)。A 級(jí)為疼痛完全沒(méi)有限制功能活動(dòng)，B 級(jí)為疼痛輕度限制功能活動(dòng)，C 級(jí)為疼痛嚴(yán)重限制功能活動(dòng)。 術(shù)后24 h 內(nèi)評(píng)定方法：護(hù)士每 4 h FAS 聯(lián)合NRS 評(píng)分，分別評(píng)定患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛及靜息性疼痛強(qiáng)度，術(shù)后第2 天起，每天評(píng)估一次。

1.2.4.3 免疫指標(biāo) 術(shù)后第3 天檢測(cè)T 細(xì)胞亞群，包括 CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD4+／CD8+比值；分別計(jì)入觀察表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的采用表示，組間比較采用方差分析或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［即 M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)計(jì)量資料比較，差值符合正態(tài)分布采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；差值不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)Willcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RFA 術(shù)中及術(shù)后靜息性疼痛程度（NRS 評(píng)分）

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A 組與B 組相比，NRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組 RFA 術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度NRS 評(píng)分比較A、B 兩組均較低，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者RFA 術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度NRS 評(píng)分比較［M（P25，P75），分］

2.2 RFA 術(shù)后 A 組與 B 組相比

各時(shí)間點(diǎn)FAS 評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C 組RFA 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FAS 評(píng)級(jí)比較A、B 兩組均較低，P＜0.05，見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者RFA 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FAS 評(píng)級(jí)比較 ［n（%）］

2.3 各組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后各組患者CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值與本組治療前均有下降，與治療前相比，治療后A組、B 組 CD4+下降（P＜0.05），C 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）；治療后與 C 組比較，A、B組 CD3+、CD4+降低，見(jiàn)表 4。

表4 三組患者免疫指標(biāo)結(jié)果比較 個(gè)/μL

3 討論

肝癌介入手術(shù)疼痛特點(diǎn)為肝區(qū)局部疼痛、缺乏有效治療對(duì)策、急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛［5］，影響患者手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，已成為患者再次選擇 RFA 治療的重要阻礙因素［6］。 超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，從而減少術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛［7］，對(duì)肝癌介入治療的臨床應(yīng)用具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為人體各臟腑和耳的聯(lián)系非常密切，其聯(lián)系主要體現(xiàn)在生理功能上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也同樣認(rèn)為人耳內(nèi)局部皮膚上存在著其各器官和臟腑的刺激點(diǎn)［8］。 嗎啡是當(dāng)前臨床用于超前鎮(zhèn)痛的一線藥物［9］，被普遍用于RFA 患者。 本研究中，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念及辯證治療為原則，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，選取神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、肝、胃等穴位耳穴貼壓療法用于RFA 患者。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)嗎啡組相比，單純耳穴貼壓組同樣顯現(xiàn)了較好的鎮(zhèn)痛效果，耳穴貼壓聯(lián)合嗎啡組術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分及RFA 評(píng)級(jí)均低于嗎啡組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說(shuō)明王不留行籽耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于RFA 患者能有效緩解疼痛。 文獻(xiàn)報(bào)道，超前鎮(zhèn)痛能減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期患者免疫功能的抑制［10-11］。 表 4 結(jié)果顯示，3 組患者術(shù)后第 3 天CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+比值均有不同程度下降，表明RFA 對(duì)患者機(jī)體免疫功能產(chǎn)生損害，耳穴貼壓聯(lián)合嗎啡治療后CD3+、CD4+細(xì)胞變化較單獨(dú)耳穴貼壓后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，耳穴貼壓對(duì)免疫力提升療效尚不確切。 在本研究中，耳穴貼壓組和耳穴貼壓聯(lián)合嗎啡組患者均未出現(xiàn)瘙癢、胸悶、便秘、蕁麻疹等不良反應(yīng)，表明耳穴貼壓法作為中醫(yī)外治療法的一種，具有安全無(wú)毒副作用的特點(diǎn)。

綜上所述，耳穴貼壓療法用藥安全性高，操作簡(jiǎn)單，耳穴貼壓超前鎮(zhèn)痛用于射頻消融治療肝癌能有效改善患者術(shù)中與術(shù)后短期疼痛狀況，在腫瘤介入相關(guān)疼痛治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體免疫功能恢復(fù)的作用尚不確切。 本研究為單中心研究，樣本量少，耳穴貼壓對(duì)疼痛及免疫功能的影響遠(yuǎn)期效果尚有待于后續(xù)進(jìn)一步觀察研究。