張雅清，李 紅

子宮瘢痕妊娠指手術(shù)或其他原因造成子宮損傷的女性妊娠時(shí)受精卵著床于原子宮瘢痕處，是相對(duì)少見的異位妊娠，在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)。 國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為 1/800～1/2 216，約占所有異位妊娠 6%，超過(guò)宮頸妊娠［1-2］。

1 子宮瘢痕妊娠特征

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者手術(shù)切口，使子宮各層組織斷裂不完全修復(fù)而形成瘢痕，并破壞肌層-子宮內(nèi)膜功能區(qū)完整性，引起肌肉收縮力改變［3］；瘢痕組織薄弱且質(zhì)地較脆，血供及養(yǎng)分含量較正常子宮少，胎盤為獲取生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)深入瘢痕內(nèi)細(xì)小裂道，囊胚運(yùn)動(dòng)到此處在裂道內(nèi)生長(zhǎng)，與肌肉組織緊密粘連，導(dǎo)致胎盤剝離困難，造成子宮破裂大出血，亦可出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤，危及孕婦和胎兒生命。 Jurkovic 等［1］研究認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷造成瘢痕面積增大，瘢痕處及周圍組織機(jī)化，進(jìn)而影響周圍血管新生，導(dǎo)致供血不良，影響瘢痕愈合；局部凹陷性缺陷，是引起瘢痕部位妊娠的主要原因。 但 Shi 等［3］研究認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)適應(yīng)證、無(wú)第一產(chǎn)程、多胎妊娠可能是CSP 危險(xiǎn)因素；剖宮產(chǎn)次數(shù)可能擴(kuò)大瘢痕面積，卻不一定是CSP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

CSP 主要臨床表現(xiàn)多樣，但無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為停經(jīng)、停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血、腹痛，尤其是瘢痕處疼痛感，部分患者無(wú)明顯癥狀。 CSP 與先兆流產(chǎn)、前置胎盤、宮內(nèi)早孕、宮頸妊娠等臨床表現(xiàn)極為相似，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以與其他疾病相鑒別［4］，需借助其他輔助檢查，如血尿檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)一步確診。

2 CSP 超聲診斷及價(jià)值

CSP 超聲表現(xiàn)：①宮腔、宮頸管未見妊娠囊；②妊娠囊附著于子宮瘢痕處，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄或消失；④胎盤鄰近肌層血流信號(hào)増多、紊亂，與漿膜交界面血流信號(hào)中斷，滋養(yǎng)血流來(lái)源于瘢痕處。 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療CSP 的適應(yīng)證為妊娠＜8～9 周，成功率為93%，出血風(fēng)險(xiǎn)和子宮切除率極低［5］。

2.1 陰道超聲

陰道超聲分辨率、清晰度和準(zhǔn)確率較高，操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，避免腸氣干擾，無(wú)需憋尿，已逐步取代腹部超聲成為 CSP 首選檢查。 CSP 診斷率約為 89%［6］，可顯示胚胎大小、著床部位、侵入子宮肌層程度等，但無(wú)法與不完全性流產(chǎn)相鑒別［7］。 陰道超聲適合孕早期檢查，其診斷嚴(yán)重依賴檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，易發(fā)生誤診。

2.2 二維彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)，可顯示豐富的低阻抗血流信號(hào)，但誤診率高，不能完全分辨出病灶供血來(lái)源及血供豐富程度，易將不正常陰道出血誤為正常月經(jīng)周期，需結(jié)合其他診斷方法。

2.3 三維超聲

三維超聲通過(guò)立體圖像顯示CSP 位置，彌補(bǔ)傳統(tǒng)二維超聲在顯示冠狀面方面的局限，臨床應(yīng)用廣泛。 它能更好地顯示薄的前肌層和膀胱-子宮界面，顯著提高對(duì)早期胎盤增生的檢測(cè)。三維彩色/功率多普勒超聲能進(jìn)一步揭示血流，提高細(xì)微細(xì)節(jié)識(shí)別和確診的能力［8］。 三維超聲在實(shí)際應(yīng)用中可提供關(guān)于CSP 質(zhì)量大小、剩余肌肉厚度和血供可視化信息，其最大優(yōu)點(diǎn)在于檢測(cè)低血流量，且不受超聲波角度的影響［9］。

2.4 超聲造影

超聲造影近年在CSP 臨床中嶄露頭角，通過(guò)造影檢查能清楚看到瘢痕處，尤其是孕囊周圍血供，彌補(bǔ)彩色多普勒超聲不能分辨血供的不足，提供實(shí)時(shí)血液灌注證據(jù)，并確定胚胎穿透程度。 通過(guò)造影能觀察附近肌層浸潤(rùn)情況，準(zhǔn)確測(cè)量孕囊周圍肌層厚度，評(píng)估漿膜層完整性［10］，為臨床治療提供一些依據(jù)。 但CSP 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未達(dá)成一定共識(shí)，對(duì)比劑用量也無(wú)確定的標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步研究。

3 MRI 檢查在CSP 中的應(yīng)用

CSP 在MRI 上的表現(xiàn)：外生型，子宮瘢痕處局部囊狀信號(hào)影；內(nèi)生型，宮腔內(nèi)變形的囊狀信號(hào)影，其邊緣與瘢痕分界不清；腫塊型，子宮瘢痕處見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，未見妊娠囊結(jié)構(gòu)。 MRI 具有更高的軟組織對(duì)比度和空間分辨率，能多平面成像，有更好的盆腔解剖分辨率，具備肌層侵犯和膀胱受累可能性評(píng)估能力，可顯示瘢痕位置、厚度、成分，便于診斷醫(yī)師直觀地發(fā)現(xiàn)CSP 特異性表現(xiàn)，利于臨床選擇開放或閉合式手術(shù)。 因此，當(dāng)超聲無(wú)法確診時(shí)，可行MRI 補(bǔ)充檢查，以提高CSP 診斷率，降低漏診率和誤診率。 MRI 增強(qiáng)掃描還可反映孕囊血供情況（包括胎盤內(nèi)外和出血性質(zhì)），在診斷、治療及評(píng)價(jià)預(yù)后方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［11-12］；對(duì)CSP 確診率達(dá)95%以上，高于超聲診斷率［13］，但仍需大量臨床數(shù)據(jù)證明這一觀點(diǎn)。

黃波濤等［14］2018 年根據(jù)瘢痕 MRI 形態(tài) 、孕囊位置和生長(zhǎng)方式，將CSP 分為3 型：Ⅰ型，瘢痕處形成囊狀憩室，孕囊部分或全部位于子宮瘢痕憩室且背離宮腔生長(zhǎng)；Ⅱ型，瘢痕處形成囊狀憩室，孕囊部分或全部位于子宮瘢痕憩室與瘢痕粘連，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；Ⅲ型，瘢痕處不形成囊狀憩室，瘢痕處有裂隙形成，孕囊著床于裂隙。 此種分型方式在原來(lái)基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步細(xì)化，可準(zhǔn)確地為臨床診斷、分型和個(gè)體化治療進(jìn)一步提供可靠依據(jù)，具有可行性和一定的推廣價(jià)值，但具體治療方法還有待進(jìn)一步研究。

4 CSP 分型與介入治療

4.1 分型

國(guó)內(nèi)外學(xué)者依據(jù)孕囊生長(zhǎng)方式，將CSP 分為內(nèi)生型和外生型兩種。 內(nèi)生型指孕囊種植于瘢痕處，向?qū)m腔或子宮頸峽部生長(zhǎng)；外生型指孕囊種植于瘢痕處，向肌層和漿膜層或伴隨向?qū)m腔方向侵入，朝膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)［15-17］。但此種分型對(duì)臨床選擇治療方法幫助不大。

目前臨床上大多采用超聲診斷分型法。2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，將CSP 分為3 型（表1）。 此種分型方法在一定程度上有助于選擇合適的治療方法。

表1 2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)CSP 分型和治療

4.2 介入治療原則及不同分型治療策略

CSP 治療方法隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，也在不斷優(yōu)化。 目前以聯(lián)合治療為主，UAE 聯(lián)合各種妊娠物清除術(shù)應(yīng)用最為普遍，其在安全性和療效方面有明顯優(yōu)勢(shì)。 主要根據(jù)患者年齡、孕周及身體狀況選擇治療方法，共同目的是終止妊娠、去除病灶，最大限度保障患者健康安全。 Birch 等［18］總結(jié)分析 2 037例CSP 患者，認(rèn)為UAE＋刮除術(shù)而非藥物是一線治療方法，成功率達(dá)95.4%，且風(fēng)險(xiǎn)低，可保留子宮基本功能，保證生育能力；UAE 栓塞劑直徑≥500 μm，可被吸收且無(wú)害，以明膠海綿顆粒最為常用。UAE＋陰道/腹腔鏡清除妊娠物＋瘢痕切除，也是具有安全性和可行性的治療方法。 Maheux-Lacroix 等［5］分析 3 127例Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者治療方式，結(jié)果顯示UAE 治療CSP 的出血風(fēng)險(xiǎn)僅為4%。 UAE 最常應(yīng)用于刮宮術(shù)前 24～48 h（0～7 d），有時(shí)還結(jié)合藥物治療。 一些患者接受聚乙烯醇或明膠海綿顆粒治療前，子宮動(dòng)脈注射MTX 的成功率為93%，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)僅3%。對(duì)Ⅰ型CSP 瘢痕乏血供患者可不應(yīng)用UAE，予以化療藥物或清宮術(shù)等；對(duì)Ⅰ型CSP 富血供患者，可酌情考慮UAE＋清宮術(shù)/刮除術(shù)，減少術(shù)中出血。清宮術(shù)/刮除術(shù)最好在UAE 術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過(guò) 48 h［19-20］，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。 Ⅱ、Ⅲ型CSP 妊娠囊與膀胱間子宮肌層薄弱，血供豐富，易損傷子宮，應(yīng)慎用清宮術(shù)，以免造成大出血或子宮破裂。建議先栓塞相應(yīng)供血來(lái)源，再結(jié)合腹腔鏡切除病灶并修補(bǔ)瘢痕，可根據(jù)患者自身情況適當(dāng)給予化療藥物，必要時(shí)切除瘢痕［21］。 嚴(yán)維高等［22］新近報(bào)道采用UAE＋病灶切除修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型CSP，效果良好，子宮儲(chǔ)備功能及生育功能均未受到影響，且并發(fā)癥少。Wang 等［23］新近研究發(fā)現(xiàn)，UAE 還能治療腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)和剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤增生患者，有效減少術(shù)中出血量和輸血需求，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

CSP 介入治療適應(yīng)證［24］：①部分瘢痕處血流比較豐富的Ⅰ型CSP；②Ⅱ、Ⅲ型CSP；③妊娠期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血等；④有保留生育能力愿望或本身血型特殊。 目前針對(duì)CSP 介入治療無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證有對(duì)比劑過(guò)敏、穿刺部位皮膚感染、盆腔活動(dòng)性炎癥、嚴(yán)重凝血功能障礙及多臟器衰竭等［24］。

早期（妊娠＜12 周）CSP 治療是臨床研究熱點(diǎn)。UAE 聯(lián)合各種妊娠物清除術(shù)已成為主流療法。對(duì)妊娠8 周內(nèi)患者，可先全身或局部應(yīng)用MTX，若預(yù)估妊娠物難以排出或有出血，再行聯(lián)合清宮術(shù)/刮除術(shù)或UAE；對(duì)妊娠≥8 周患者，可先行UAE，再行清宮術(shù)。 MTX 應(yīng)用需符合以下標(biāo)準(zhǔn)［25］：①患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②對(duì)未來(lái)懷孕有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，愿意采取避孕措施至少3 個(gè)月；③肝功能、電解質(zhì)水平和全血計(jì)數(shù)正常（即無(wú)肝、腎或骨髓損傷）；④無(wú)已知MTX 應(yīng)用禁忌；⑤近期未應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、青霉素或四環(huán)素類藥物；⑥無(wú)母乳喂養(yǎng)。

對(duì)中期（妊娠12～28 周）CSP 有出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可行UAE 預(yù)防大出血，根據(jù)瘢痕情況進(jìn)一步處理（通常采用妊娠物切除術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合藥物治療）。

晚期（妊娠＞28 周）CSP 患者多有胎盤植入，易發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，若預(yù)見分娩過(guò)程或分娩后大出血難以避免，應(yīng)立刻行UAE［26］（球囊封堵腹主動(dòng)脈或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后剖宮產(chǎn)分娩出胎兒及妊娠物，治療前后給予MTX 等化療藥物），應(yīng)在整個(gè)治療過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。

5 結(jié)語(yǔ)

CSP 最大的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥是子宮破裂引發(fā)大出血。 介入治療的主要目的是栓塞相應(yīng)供血?jiǎng)用}，在此基礎(chǔ)上保護(hù)子宮的基本功能不受破壞。Li 等［27］研究報(bào)道，UAE 聯(lián)合擴(kuò)張刮除術(shù)治療 CSP成功率達(dá)99%，50%以上患者月經(jīng)恢復(fù)正常，再次懷孕后陽(yáng)性妊娠率為80%。可見UAE 具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和可觀的發(fā)展前景。 介入治療CSP 是近年在中國(guó)開展的新領(lǐng)域，要求臨床醫(yī)師操作手法嫻熟、精準(zhǔn)。如何降低產(chǎn)后出血復(fù)發(fā)率，栓塞劑應(yīng)用及栓塞時(shí)間長(zhǎng)短尚需不斷探究；對(duì)靶動(dòng)脈的選擇不僅限于雙側(cè)髂動(dòng)脈，要求更精細(xì)；同時(shí)也需更多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)介入治療CSP 的有效性、安全性。