戴高樂，羅萬權(quán)，趙許亞，鄧生華

Merkel 細(xì)胞癌（MCC）是一種罕見的原發(fā)于皮膚的惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有高度侵襲性。 其發(fā)病原因主要與紫外線直接照射以及Merkel 細(xì)胞多瘤病毒感染相關(guān)［1］。 以質(zhì)硬、無痛以及迅速增大的紫紅色圓頂狀腫瘤結(jié)節(jié)為其主要臨床表現(xiàn)。 目前MCC 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、 組織病理學(xué)檢查、 免疫組化及電鏡檢查。 主要治療方案為手術(shù)加放化療。MCC 侵襲性強(qiáng)，具有高復(fù)發(fā)率及死亡率，易誤診及漏診［2］。2019 年6 月我科診治1 例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，女，60 歲。 因“發(fā)現(xiàn)左眼外眥腫物 3 個月余，增大伴頭痛1 個月余”入院。 患者3 個月余前因出現(xiàn)左眼外眥腫物就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行腫物切除并送病理結(jié)果：（左眼外眥）小細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化染色，傾向皮膚Merkel細(xì)胞癌，建議患者再次活檢明確診斷；后再次手術(shù)病理活檢后確診為Merkel 細(xì)胞癌（圖1）。先因患者左眼腫脹明顯無法再次外科手術(shù)擴(kuò)大切除，建議患者先行綜合治療，待病灶縮小后再行手術(shù)切除根治。

入院查體：左眼眶周圍局部腫脹，可見一大小約5 cm×5 cm紫紅色橢圓形腫物，質(zhì)韌，局部壓痛，腫物中心可見一大小約2 cm×2 cm 結(jié)痂瘢痕，無流血、流液體，左側(cè)眼瞼腫脹明顯，視物不能。

圖1 組織病理表現(xiàn)

經(jīng)我院多學(xué)科會診，建議先行介入化療栓塞，待病灶縮小后再手術(shù)。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除介入手術(shù)禁忌后行“左側(cè)頸內(nèi)外動脈造影，動脈內(nèi)灌注化療+病灶動脈分支栓塞術(shù)”。利用連續(xù)的動脈造影來觀察眼和腦血管，并確定眼動脈從頸內(nèi)動脈發(fā)出［2］，插管至左側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈減影：病灶為左側(cè)頸外動脈顳淺動脈分支供血，未見明顯眼動脈參與病灶供血，靜脈期染色明顯，和周圍正常組織供血分界清楚，微導(dǎo)管超選擇插入病灶供血分支，予奧沙利鉑100 mg+5%葡萄糖液200 mL、 表柔比星50 mg+0.9%溶液200 mL 緩慢注入，10 mL/min 行動脈內(nèi)化療灌注，再予適量明膠海綿顆粒（350～560 μm）行栓塞術(shù)。 術(shù)后 3 d 患者左眼外眥腫物逐漸縮小并有少許膿性分泌物產(chǎn)生，術(shù)后1 周，左眼上下眼瞼腫脹較術(shù)前明顯減輕，視力恢復(fù)正常。 圖2。

圖2 左眼外眥腫物治療前后對比所見

討論

MCC 是一種神經(jīng)內(nèi)分泌癌，可能起源于向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的皮膚腫瘤干細(xì)胞［3-4］。MCC 好發(fā)于日光損傷部位，最常累及頭頸部（50%），尤其是眼瞼和眼眶區(qū)域及四肢（40%），原發(fā)于軀干少見（10%）。 早期表現(xiàn)為迅速增大的無痛性腫塊，一般不破潰［5］。

對皮膚Merkel 細(xì)胞癌治療以手術(shù)切除為主，輔助放療及化療。手術(shù)切除應(yīng)選擇擴(kuò)大切除，切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣1～2 cm［6］。 相關(guān)研究提示患者單純手術(shù)擴(kuò)大切除，1 年生存率不到40%，5 年生存率均為0，手術(shù)后放療、手術(shù)后化療、或者聯(lián)合放化療，1 年生存率有所提高（＞60%），但是5 年生存率仍然很低（＜12%）［7］。有報道，手術(shù)治療同步行放療、化療，患者3 年總生存率可達(dá)76%［8］。 本病預(yù)后差，提示預(yù)后不良的臨床因素包括年齡大、位于頭頸部、腫瘤直徑＞2 cm、免疫抑制狀態(tài)以及進(jìn)展期病變，組織病理學(xué)和免疫學(xué)上提示預(yù)后不好的特點(diǎn)包括每個高倍鏡下大于10 個核分裂象、 細(xì)胞小、血管淋巴管浸潤以及CD44 陽性［9］。藥物治療方面尚無標(biāo)準(zhǔn)化療方案，由于MCC 與小細(xì)胞肺癌的形態(tài)相似性，多采用小細(xì)胞肺癌化療方案［7］。 2017 年美國已批準(zhǔn)阿維魯單抗（avelumab）用于MCC 的一線治療［10］。 術(shù)后建議患者轉(zhuǎn)腫瘤科行放療及免疫治療。本例患者為左眼外眥腫物，病程短，經(jīng)2 次外科手術(shù)后病理均明確診斷為Merkel 細(xì)胞癌，經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜、濃度依賴性化療藥物方案，術(shù)后療效好，符合術(shù)前預(yù)期，期待后期獲得手術(shù)擴(kuò)大根治和綜合治療機(jī)會。目前國內(nèi)經(jīng)介入治療MCC 的報道較少，對該病的認(rèn)識尚有待于更多病例研究。