朱慶強綜述,王中秋審校

0 引 言

CIBD是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病,具有反復緩解和復發(fā)的病程特點,包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn′s disease,CD)兩個亞型,由于此病缺乏特異性臨床表現(xiàn),癥狀表現(xiàn)不一,故該病的診斷較為困難。影像學檢查是診斷 IBD不可缺少的手段,其主要檢查手段包括 X線鋇餐、氣鋇雙重造影、CT、MRI、消化內(nèi)鏡、超聲等。 近年來 ,隨著 CT、MRI、消化內(nèi)鏡等技術(shù)的迅猛發(fā)展,對該疾病的認識不斷提高,確診率也明顯升高。本文就 IBD的各種影像學檢查方法及其表現(xiàn)綜述如下。

1 UC

1.1 定義 是病因不明的直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性腸病,病變多局限于腸黏膜及黏膜下層,以直腸、乙狀結(jié)腸多見,范圍多自遠端結(jié)腸開始,可逆行向近端遷延,呈連續(xù)彌漫性分布。該病通常呈緩慢、隱匿性起病。

1.2 臨床表現(xiàn) 病程多呈慢性遷延性經(jīng)過,發(fā)作與緩解期交替進行,臨床表現(xiàn)較為復雜[1]。①腹瀉:是最常見的臨床癥狀,其發(fā)生主要與毒素刺激腸黏膜引起黏膜吸收水鈉平衡失調(diào)有關(guān)。②便血及黏液樣膿血便:是本病活動期的常見表現(xiàn),血便的性狀因病變范圍、輕重程度不同而異[2]。③腹痛:多位于左下腹,呈鈍痛或陣發(fā)性絞痛,與病變部位腸壁肌張力舒縮程度增加有關(guān),常表現(xiàn)為疼痛—便意—便后緩解。

1.3 影像學檢查方法及其影像學表現(xiàn)

1.3.1 X線鋇餐、氣鋇雙重造影檢查與影像學表現(xiàn)結(jié)腸 X線鋇餐、氣鋇雙重造影檢查是診斷 UC的方法之一,但對于重癥患者不推薦使用。該檢查方法在顯示腸黏膜病變時優(yōu)于 CT、MRI。典型 UC的 X線征象主要有[3]:①病變早期,腸黏膜粗糙呈粟粒樣改變,腸管蠕動增加,鋇劑排空速度加快。②病變進展期可導致腸壁纖維化,腸管縮短、僵直呈鉛管樣改變,結(jié)腸袋變形消失,管腔明顯狹窄,腸管收縮與舒張障礙。③病變活動期,多發(fā)大小、形狀、深度不一的淺潰瘍形成,表現(xiàn)為腸管壁邊緣呈毛刺樣或鋸齒樣改變,并可見多發(fā)龕影形成,重癥患者潰瘍穿透腸壁時可見燒瓶樣潰瘍形成。④UC并發(fā)多發(fā)炎性息肉時,腸管外側(cè)緣可見多發(fā)小而均勻的圓形或類圓形充盈缺損,黏膜相可見腔內(nèi)多發(fā)顆粒狀或息肉樣充盈缺損區(qū)。

1.3.2 CT檢查與影像學表現(xiàn) CT檢查診斷腸黏膜病變的效果不如 X線鋇餐,但發(fā)現(xiàn)腸外病變的靈敏性和特異性較高。近年來隨著結(jié)腸 CT、CT結(jié)腸鏡、CT造影灌腸檢查等檢查技術(shù)的進展,可更好地觀察腸壁及腸壁周圍組織的病變。典型的 CT表現(xiàn)為:①結(jié)腸壁連續(xù)、均勻性增厚。②腸黏膜改變,CT結(jié)腸造影(CT colonography,CTC)檢查可發(fā)現(xiàn)龕影、充盈缺損及腸壁邊緣鋸齒樣改變等征象[4]。③腸管病變:腸管變細、縮短、僵直,呈鉛管樣改變,結(jié)腸袋變淺消失。④腸系膜增粗,密度增高,系膜淋巴結(jié)腫大,系膜血管增多。⑤腸壁分層現(xiàn)象:重癥患者可見腸壁增厚呈分層狀,強化無明顯增加。⑥腸外病變:CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸瘺、腹腔膿腫、蜂窩織炎、腹腔內(nèi)少量游離氣體、瘺管形成等并發(fā)癥[5]。CT結(jié)腸造影檢查可見腹腔內(nèi)、腸管間滲出的造影劑影,腹腔膿腫呈多囊、薄壁、分隔樣改變。

1.3.3 MRI檢查與影像學表現(xiàn) MRI顯示腸黏膜病變不如 X線鋇餐檢查,但顯示病變波及的范圍、浸潤的程度、與周圍組織的關(guān)系效果較好[6]。口服胃腸道對比劑、脂肪抑制、多方位薄層重建、結(jié)腸水成像等技術(shù)是較先進的應(yīng)用 MRI的腹部疾病檢查方法[7]。UC的 MRI主要表現(xiàn)為[8]:①病變早期,腸壁均勻性增厚,T2加權(quán)像為低信號,腸管變短、僵直,腸系膜異常聚集,系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大,系膜血管增多。②病變活動期可因腸壁出血水腫在 T2加權(quán)像中呈高信號。

1.3.4 超聲學檢查及其表現(xiàn) 腹部超聲檢查能發(fā)現(xiàn)病變的部位、性質(zhì)及嚴重程度,可對 UC的診斷能提供更多的參考信息。常規(guī)超聲學檢查下 UC的表現(xiàn)有[9]:①腸壁各層結(jié)構(gòu)顯示清晰,腸壁明顯增厚,腸系膜彌漫性水腫。②腸管僵直、短縮,呈鉛管樣改變。③UC并發(fā)腸瘺、腹腔膿腫時,高分辨力造影超聲檢查可清晰的顯示病變。

2 CD

2.1 定義 是病因及發(fā)病機制尚不十分清楚的慢性非特異性肉芽腫性炎[10],其發(fā)生可能與自身免疫性疾病、遺傳、感染等因素有關(guān)。本病好發(fā)于末端回腸和盲腸,亦可局限于小腸或結(jié)腸等部位,病變呈節(jié)段性或跳躍性分布。

2.2 臨床表現(xiàn) 其臨床表現(xiàn)與病變累及的部位、范圍及嚴重程度有關(guān)[11]。起病多較隱匿,大多呈漸進性發(fā)展,病變活動期與緩解期交替進行,復發(fā)率較高,腹瀉、腹痛、體重下降是克羅恩病的 3大特征[12]。主要包括①腹痛:疼痛多位于右下腹或臍周,與末端回腸病變有關(guān)。②腹瀉:患者腹瀉的糞便量較多,一般不伴有排便緊迫感和黏液樣膿血便,此有別于潰瘍性結(jié)腸炎。③體重下降:多呈輕中度下降,主要與慢性腹瀉、小腸吸收不良、食欲不佳等因素有關(guān)。④腹部包塊:多位于右下腹或臍周。⑤瘺管形成:是克羅恩病特征性的臨床表現(xiàn),多由局部腸壁穿孔引起,分為內(nèi)瘺與外瘺。

2.3 影像學檢查方法及其影像學表現(xiàn)

2.3.1 X線鋇餐檢查及其影像學表現(xiàn) 常規(guī) X線小腸氣鋇雙造影檢查是診斷 CD的主要方法之一。對于發(fā)生于小腸的 CD用插管法小腸鋇劑灌腸和口服法全小腸鋇劑造影檢查是最常用的檢查方法。其中全小腸鋇劑造影檢查是臨床應(yīng)用最早,最簡便安全也是最易被患者接受的檢查方法。典型 CD的 X線表現(xiàn)主要有:①病變早期,可見黏膜皺襞增寬、變平、拉直,腸壁邊緣不規(guī)則,腸腔痙攣性狹窄。②病變進展期,腸黏膜皺襞結(jié)構(gòu)消失,可見腸壁多發(fā)淺小、縱行裂隙狀、葡行性潰瘍形成,表現(xiàn)為靶心樣鋇斑,腸腔內(nèi)出現(xiàn)鵝卵石樣或息肉樣充盈缺損,即“卵石征”形成,病變腸管輪廓不對稱,可見假性憩室形成。③病變后期,腸腔節(jié)段性不規(guī)則狹窄,腸壁僵硬,呈“線樣征”。病情嚴重時,潰瘍可穿透腸壁形成瘺管、膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥。腸壁病變之間的黏膜外觀正常,節(jié)段性病變和跳躍式分布是本病的特征性表現(xiàn)。

2.3.2 CT檢查及其影像學表現(xiàn) CT檢查對組織的分辨率較高,且無組織結(jié)構(gòu)的重疊,因此 CT觀察腹部腸管病變的敏感性較高。典型 CD的 CT表現(xiàn)主要有[13]:①腸壁節(jié)段性、對稱性均勻增厚,厚度超過 4～5mm,回腸末端及回盲部是腸壁增厚最常見的部位[14]。②腸黏膜分層強化,可見“雙環(huán)狀”和“多層狀”改變。③腸系膜血管改變,可見系膜血管束擴張、扭曲、增多,表現(xiàn)為“木梳征”,是 CD活動期特征性表現(xiàn)之一。系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大,直徑多 ＞5 mm,也是 CD活動期表現(xiàn)。④腸外并發(fā)癥。CT可直接顯示 CD的腸外改變及其并發(fā)癥,如瘺管、竇道形成,腹腔、腹壁膿腫形成,竇道形成時可見竇道、瘺管內(nèi)有氣體或造影劑影。

2.3.3 MR檢查及其影像學表現(xiàn) MRI在評價 CD炎癥活動性方面能提供更多的影像信息[15]。典型CD的 MRI表現(xiàn)主要有[16]:①腸壁節(jié)段性增厚,以系膜腸腔增厚為主,增強掃描,腸壁均勻明顯強化,可見雙環(huán)狀或多層狀改變。②腸腔不規(guī)則狹窄,腸壁僵硬。③腸系膜血管增多,系膜淋巴結(jié)腫大,系膜脂肪纖維增生。

2.3.4 超聲學檢查及其表現(xiàn) 腹部超聲在發(fā)現(xiàn)回盲部病變時的敏感性更高,能給臨床診斷提供有價值的信息。典型 CD的超聲學表現(xiàn)主要有[17]:①回盲部腸壁節(jié)段性增厚,呈均勻性低回聲或結(jié)節(jié)狀回聲,正常結(jié)構(gòu)消失。②腸壁僵硬,蠕動減少,管腔變形、狹窄,近端腸管擴張,黏膜面可見點狀高回聲區(qū)。③病變區(qū)可見腫大淋巴結(jié)回聲,系膜血管增多、扭曲變形。④并發(fā)瘺管、腹腔膿腫等病變時可清晰地顯示病變。

3 IBD的鑒別診斷

3.1 感染性腸病

3.1.1 腸結(jié)核 是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性腸道感染性疾病,好發(fā)于中青年女性,回盲部多見。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、右下腹包塊等征象[18]。X線鋇餐檢查可見腸壁不均勻增厚,黏膜增粗紊亂,龕影形成,息肉樣充盈缺損及激惹征。CT檢查可見腸壁增厚,腹膜后及系膜區(qū)腫大淋巴結(jié),系膜區(qū)血管束增多、擴張、扭曲[19]。內(nèi)鏡檢查可見回盲瓣腫脹變形,瘢痕或假性息肉形成,不規(guī)則穿透性潰瘍(多為環(huán)形潰瘍)、系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大,干酪樣壞死形成[20]。

3.1.2 腸傷寒 是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病,兒童和青壯年多見,回盲部好發(fā)。典型癥狀表現(xiàn)為持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少,并發(fā)腸出血、腸穿孔、肝膿腫時的臨床表現(xiàn)難以與 IBD鑒別。內(nèi)鏡檢查可見潰瘍形成,潰瘍長軸與腸管長軸平行,邊緣隆起,底部不平。病理學檢查可見特征性傷寒肉芽腫形成。

3.1.3 偽膜性腸炎 好發(fā)于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥,多見于老年人、重癥患者及免疫功能低下的患者。以腹瀉、腹痛、黏液樣膿血便為主要表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查可見病變腸黏膜充血、水腫、糜爛,表面覆蓋有白苔樣偽膜,病灶間腸黏膜正常。

3.2 缺血性腸病

3.2.1 缺血性結(jié)腸炎 是由于結(jié)腸供血不足引起腸壁缺氧損傷導致的腸道炎性病變,好發(fā)于脾區(qū)結(jié)腸,患者以腹痛、腹瀉、血便為主要癥狀,老年人多見,可突然起病,病情變化快。X線鋇餐檢查結(jié)腸多有指壓樣痕跡。內(nèi)鏡檢查可見腸壁增厚,腸腔狹窄,腸壁增厚出多有藍黑色斑點分布。CT造影檢查可見動脈血雙形成,結(jié)腸血供減少,側(cè)支循環(huán)形成[21]。

3.2.2 腸系膜動脈靜脈栓塞 是腸系膜缺血的常見誘因,患者常有心臟疾病、動脈瘤或動脈粥樣硬化的病史。常表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心、嘔吐等征象,X線鋇餐檢查可見腸壁增厚,黏膜下指壓征。內(nèi)鏡檢查黏膜出血、糜爛、壞死及縱行潰瘍形成,CT造影檢查可見血管內(nèi)血栓形成。

3.2.3 放射性腸炎 腹腔或盆腔惡性腫瘤在接受放療時易引起腸壁血管性病變,病變可累及小腸、結(jié)腸及直腸,以腹痛、腹瀉、血便為主要癥狀。內(nèi)鏡檢查可見腸壁黏膜充血、擴張,自發(fā)或接觸性出血,晚期潰瘍形成,表面附有灰白色苔樣或壞死物[22]。

3.3 過敏性、中毒性腸病

3.3.1 嗜酸細胞性腸炎 由食物變態(tài)反應(yīng)引起的腸道反應(yīng)性疾病,患者多見于新生兒哺乳期,多以腹脹、腹痛、便血、嘔吐為主要癥狀。X線腹部平片示腸管積氣擴張,并可見液氣平面,腸壁間隙增寬,出現(xiàn)雙軌征。內(nèi)鏡檢查示腸黏膜充血水腫,并可見散在糜爛和淺潰瘍。

3.3.2 中毒性腸炎 多由于進食不潔食物或服用藥物后引起的腸道急性病變,以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn),根據(jù)患者的病史及相關(guān)輔助檢查可確診。

3.4 結(jié)締組織病性腸病

3.4.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic erythematosus lupus,SLE)性腸病 病理基礎(chǔ)是 SLE所致腸壁和腸系膜血管炎及血管內(nèi)血栓形成,引起腸缺血,患者以腹痛、腹瀉、柏油樣病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[23]。CT檢查可見腸壁水腫、增厚,受累腸段呈“靶征”或“雙環(huán)征”,腸系膜水腫,系膜區(qū)血管增多、增粗、排列紊亂呈“梳狀”或“柵欄征 ”。

3.4.2 白塞病 以細小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)性疾病,屬于結(jié)締組織病,可累及口、眼、生殖器、循環(huán)、消化等多個系統(tǒng),以回腸及回盲部潰瘍?yōu)橹饕Y狀,以腹痛、腹瀉、腹部包塊為主要征象。X線鋇餐檢查可見腸壁彌漫性增厚,腸腔狹窄。病理學檢查可見腸壁血管玻璃樣變性,纖維蛋白及血栓沉積[24]。

3.5 腸道腫瘤

3.5.1 結(jié)直腸癌 多見于中老年患者,常有便血病史,呈漸進性發(fā)展,組織病理學以腺癌為主[25]。X線鋇餐檢查可見腸壁僵硬,腸腔狹窄,黏膜破壞消失,腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損。CT、MRI檢查可見腸腔內(nèi)不規(guī)則腫塊影,并可判斷鄰近器官和組織受侵犯情況,對淋巴結(jié)腫大的檢出率較高[26]。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則環(huán)形隆起,病變腸管表面充血、糜爛[27]。

3.5.2 小腸惡性淋巴瘤 淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤,約有 20%發(fā)生于淋巴組織以外的器官,以消化道最常見,好發(fā)于回盲部,患者以腹部包塊、腹痛、腹瀉、便秘為主要表現(xiàn),X線鋇餐檢查可分為腫瘤型、潰瘍型及浸潤型。腫瘤型可見腸腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損,潰瘍型可見不規(guī)則龕影形成,并可見半月征及指壓跡征,浸潤型可見腸腔狹窄變形[28]。

3.6 其他疾病

3.6.1 多發(fā)性腸息肉病 多有家族史,患者以便血、腹痛、大便次數(shù)增多為主要表現(xiàn)[29]。內(nèi)鏡檢查可見結(jié)腸彌漫分布大小不等的息肉,數(shù)目多 ＞100個,以直腸、乙狀結(jié)腸居多。X線鋇餐表現(xiàn)為腸腔內(nèi)多發(fā)境界光滑銳利的類圓形充盈缺損,也可為分葉狀或絨毛狀充盈缺損。

3.6.2 Turcot綜合征 又稱腺瘤性息肉合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤,好發(fā)于青壯年,患者以頭痛、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)征象以及腹瀉、膿血便等消化系統(tǒng)征象為主要表現(xiàn),X線鋇餐檢查可見結(jié)腸內(nèi)多發(fā)類圓形充盈缺損。

4 展 望

影像學檢查技術(shù)作為臨床診斷 IBD的重要輔助手段具有廣闊的發(fā)展前景。X線鋇餐檢查是診斷慢性炎性腸病的首選診斷方法,但由于解剖結(jié)構(gòu)重疊,對腸外病變及并發(fā)癥的診斷特異性不高,近年來,CT、MRI、超聲等新的技術(shù)相繼應(yīng)用于 IBD的臨床檢查,不僅用于診斷,還可評價疾病累及范圍及嚴重程度,判定是否存在并發(fā)癥。在 CT檢查中,多節(jié)段 CT動態(tài)掃描、多排多元 CT(mulidirector CT,MDCT)、螺旋 CT仿真內(nèi)鏡等檢查技術(shù)已應(yīng)用于臨床檢查,其中螺旋 CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)(CT virtual endoscopy,CTVE)利用計算機軟件功能,將螺旋CT容積掃描所獲得的圖像進行后處理,重建腸管內(nèi)表面的主體圖像,其成像效果類似內(nèi)鏡,該檢查能直觀反映病變腸腔及黏膜皺襞情況,在臨床診斷中有很大的應(yīng)用價值。MDCT檢查技術(shù)以其清晰的圖像解析能力和多層面的重建技術(shù)在疾病診斷中的作用日趨廣泛[30]。隨著近年來高場 MR機器、快速掃描序列、快速屏氣序列、超順磁性造影劑的應(yīng)用,MRI對腸道疾病的診斷意義大大提高。MRI腸水成像技術(shù)和 MRI注氣腸造影檢查是新近發(fā)展起來的腸道疾病診斷的檢查方法。MRI腸水成像技術(shù)是通過經(jīng)口或肛門引入等滲甘露醇,輔以腸道低張力藥物,使腸腔充盈擴張,在常規(guī) MRI平掃技術(shù)上行 T1W I脂肪抑制掃描,在此基礎(chǔ)上再行軸位快速自旋回波序列水成像掃描、T1W I快速擾相位梯度回波序列(fast spoiled gradient echo,FSPGR)、冠狀位 T2WI單次激發(fā)快速自旋回波序列(single shot fast spin echo,SSFSE),可清晰顯示腸管、黏膜及腸管內(nèi)外病變,并可有效地減少呼吸運動偽影及磁敏感偽影,縮短掃描時間,提高圖像成像質(zhì)量及腸道疾病診斷的敏感性、診斷性[31]。MRI注氣腸造影檢查是通過小腸或肛門導管注入氣體,使腸腔充盈擴張。然后經(jīng)靜脈注入山莨菪堿以抑制腸蠕動,應(yīng)用自旋回波(spin echo,SE)序列掃描,可獲得較好的圖像。MRI腸造影腸腔內(nèi)無信號,腸壁在周圍氣體的對比下呈相對高信號,可清晰顯示腸壁增厚、腸腔狹窄、腸瘺等病變,是診斷腸道器質(zhì)性病變較敏感的檢查方法。

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