史兆榮

0 引 言

過度醫(yī)療是一個(gè)世界性的難題,也是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革擬要解決的重點(diǎn)問題。我國現(xiàn)階段,一方面是大量弱勢群體看不起病,或因缺醫(yī)少藥沒有條件看病;另一方面卻是城市綜合性醫(yī)院中部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源因過度醫(yī)療而被浪費(fèi)[1]。綜合性醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者,是解決過度醫(yī)療問題的主戰(zhàn)場,就當(dāng)前我國綜合性醫(yī)院中過度醫(yī)療問題的成因,作者作以下幾點(diǎn)思考。

1 不和諧外部因素助推過度醫(yī)療

首先,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們對自身健康的追求達(dá)到了前所未有的高度,哪怕是輕微的病癥,人們也希望能得到最系統(tǒng)的治療,渴望健康的心態(tài)比較迫切。加之長期以來,我國醫(yī)療資源分布不平衡,呈現(xiàn)出基層少、高層多的倒三角狀分布,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏、資源稀缺,客觀上導(dǎo)致了人民群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的不信任[2]。如此一來,大量本可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的小病患者,涌向了城市綜合性醫(yī)院,這種小病大治的最終結(jié)果是不可避免地導(dǎo)致了對患者過度醫(yī)療。

其次,現(xiàn)階段,雖然新醫(yī)改大力倡導(dǎo)和推行大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診,但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱的現(xiàn)狀下,雙向轉(zhuǎn)診制度在大部分地區(qū)未能如預(yù)期般運(yùn)轉(zhuǎn),很少有大醫(yī)院患者向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,而基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診成了一種形式,群眾看病不分輕重,只要自身愿意,均可轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。

再次,新醫(yī)改方案確定在 5年內(nèi)對衛(wèi)生系統(tǒng)投入八千多億元,但這八千多億元的政府投入真正用于增加公立醫(yī)院的補(bǔ)貼上卻寥寥無幾。同時(shí)在現(xiàn)階段,政府對公立醫(yī)院實(shí)行的幾乎是全方位的管理,公立醫(yī)院缺乏管理自主性,而新醫(yī)改又取消了公立醫(yī)院的藥品加成,績效工資制改革又將公立綜合性醫(yī)院排除在外,因此,公立醫(yī)院面臨著比以前更嚴(yán)峻的生存壓力,不得不拓寬其他渠道,籌集醫(yī)院發(fā)展必需的資金,對患者過度醫(yī)療謀取一定的經(jīng)濟(jì)利益也成了當(dāng)前的公立綜合性醫(yī)院的無奈之舉。

2 緊張醫(yī)患關(guān)系下的防御性醫(yī)療

近年來,我國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張,群眾把多種因素導(dǎo)致的“看病難,看病貴”問題的矛盾集中于醫(yī)院,醫(yī)患雙方在疾病診療過程中都懷著對對方高度的警戒心理,造成本該是抵御疾病的共同體的醫(yī)師和患者逐漸走向矛盾對立的兩端。信息化的時(shí)代,患者能輕易得到大量的醫(yī)療信息,但又無法真正弄清醫(yī)師診療措施的目的,對醫(yī)療知識(shí)一知半解,導(dǎo)致了患者在就醫(yī)時(shí)的自主性增加,會(huì)主動(dòng)指定進(jìn)行某些檢查或診療措施,讓醫(yī)師開展工作的阻力增加,加上媒體的失實(shí)引導(dǎo)和患者渴望恢復(fù)健康的迫切心態(tài),一些過度診療行為便在所難免,2010年全國人均 8瓶的大輸液就是一個(gè)印證。

防御性醫(yī)療是指醫(yī)師為患者進(jìn)行檢查、治療的目的不完全是出于患者診斷治療的需要,而是為了保護(hù)自身免受責(zé)難,以應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟。近年來,我國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張,在這樣的現(xiàn)實(shí)背景下,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)療糾紛,更加注重風(fēng)險(xiǎn)管理,甚至以行政手段要求醫(yī)務(wù)人員采取防御性醫(yī)療措施,套餐式檢查、排除式診斷等應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)院和醫(yī)師在診療患者的時(shí)候不僅要考慮正確的治療方案和療效,還必須考慮如何避免患者的投訴以及面對可能到來的無罪辯護(hù),這樣,過度的檢查、繁瑣的簽字、冗長的醫(yī)療流程及審批等也就不足為奇。

3 疾病診療模式陳舊

隨著疾病譜的變化,慢性病患者不斷增多,很多疾病需要更加連續(xù)和系統(tǒng)的治療,人們從期望醫(yī)院提供“細(xì)”而“?！钡尼t(yī)療服務(wù),向要求“精”且“全”的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變。而傳統(tǒng)模式下醫(yī)院按?？苿澐轴t(yī)療單元,有些大醫(yī)院的科室劃分甚至已經(jīng)細(xì)化到了三級(jí)學(xué)科水平,這種過細(xì)的學(xué)科劃分一定程度上可以使患者某一系統(tǒng)或器官的疾病得到精細(xì)的診療;但與此同時(shí),它也使醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)過多地局限于其所從事的學(xué)科范圍,對于患者所患的其他系統(tǒng)疾病,醫(yī)師往往無能為力,只得讓患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)科室治療。由于醫(yī)院診療模式更新沒有跟上時(shí)代發(fā)展的步伐,導(dǎo)致了患者花費(fèi)更多的資源,不能不說是一種變相的過度醫(yī)療。

4 過分注重?cái)U(kuò)張規(guī)模

新醫(yī)改不斷深入,將會(huì)有越來越多的民營資本和外資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè),醫(yī)療行業(yè)的競爭將更趨白熱化,綜合性醫(yī)院所面臨的發(fā)展矛盾與生存壓力也將更加突出,外資醫(yī)院帶來的不僅是先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、超前的管理理念,大部分更有其背后雄厚的財(cái)力支撐。國內(nèi)部分醫(yī)院在面對這種復(fù)雜多變的行業(yè)環(huán)境時(shí),似乎也不甘示弱,跟風(fēng)上馬,匆忙地走上了規(guī)模擴(kuò)張之路。于是近年來,我國很多綜合性醫(yī)院刮起了有史以來最大的一股擴(kuò)建風(fēng)暴,醫(yī)院或擴(kuò)大自身規(guī)模,或與其他單位聯(lián)合重組成醫(yī)療集團(tuán),以期通過擴(kuò)張規(guī)模實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng),增強(qiáng)自身競爭力,吸引更多患者[3]。

從醫(yī)院發(fā)展的角度來看,如果規(guī)模的擴(kuò)張是建立在優(yōu)化配置和高效利用醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上,是可以實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)和資源共享,從而降低運(yùn)營成本的,也是有利于滿足群眾日益增長的醫(yī)療保健需求的。但部分醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張并非建立在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上,規(guī)模擴(kuò)張只是制造了醫(yī)院強(qiáng)大的假象,粗放式的經(jīng)營和管理必然帶來負(fù)債增加、運(yùn)營成本上升和管理困難等一系列問題,這些上升的成本支出最終還是要轉(zhuǎn)嫁到患者身上,迫于經(jīng)濟(jì)壓力,醫(yī)院對患者過度醫(yī)療似乎也成了必然[4]。

目前,醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模是建立在病源充足,床位緊張的基礎(chǔ)之上,而這種結(jié)果是緣由我國醫(yī)療資源的不合理分配,很大一部分患者是迫不得已才選擇去綜合性醫(yī)院就診。隨著新醫(yī)改的推進(jìn),國家不斷加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和扶持力度,我國的醫(yī)療資源布局將日趨合理,實(shí)現(xiàn)“初診在社區(qū),住院在醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的預(yù)期改革目標(biāo)或許不再遙遠(yuǎn),屆時(shí),綜合性醫(yī)院的門診和住院都將較現(xiàn)在萎縮,而現(xiàn)在過度的規(guī)模擴(kuò)張也將成為一種變相的資源浪費(fèi)。

5 臨床路徑推行困難

臨床路徑是在確保患者安全的前提下,使醫(yī)療水平保持在一個(gè)合理水平,它作為一種有效的醫(yī)院內(nèi)部管理工具,通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的診療保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全,進(jìn)而達(dá)到合理醫(yī)療和提高效率的目標(biāo)。2009年 12月 8日,衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》,以國家的行政力量在全國范圍內(nèi)推行臨床路徑,是這一管理方法形成以來的第一次,足見國家最高衛(wèi)生管理部門對臨床路徑的重視和寄予的厚望。衛(wèi)生行政部門重視固然重要,但推行臨床路徑最重要的是要廣大醫(yī)院管理者及其醫(yī)務(wù)人員的配合與積極參與,要喚起他們對基于臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的關(guān)注。然而,在衛(wèi)生部極力推行的同時(shí),臨床路徑在我國的推進(jìn)并不如預(yù)期的順利,很多醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者卻對臨床路徑表示質(zhì)疑甚至反對,這一現(xiàn)象值得每個(gè)醫(yī)療界人士深思[5]。

一方面,當(dāng)前人們對臨床路徑的認(rèn)識(shí)還存在誤區(qū),片面地認(rèn)為臨床路徑本身就具有循證性和廣泛的代表性,教條地以為臨床路徑無需修訂即可頒布推廣,以致把握不準(zhǔn)規(guī)范化與個(gè)性化的治療平衡點(diǎn),讓臨床路徑在實(shí)踐中水土不服、困難重重。另一方面,基于單病種付費(fèi)的臨床路徑限制了臨床醫(yī)師診療的隨意性,去除了不必要的用藥,觸動(dòng)了醫(yī)院及醫(yī)師的灰色利益蛋糕,在其他投入不變的情況下,自然會(huì)降低醫(yī)院推行臨床路徑的積極性。

6 盲目追求高端設(shè)備

當(dāng)前,一些醫(yī)院錯(cuò)誤地認(rèn)為只要擁有了高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備,就可以提高醫(yī)院的聲譽(yù)和診療水平,于是不斷跟風(fēng),甚至不惜負(fù)債引進(jìn)大量高端醫(yī)療設(shè)備,這種脫離實(shí)際需求、不計(jì)代價(jià)的設(shè)備引進(jìn)只會(huì)增加醫(yī)院的負(fù)擔(dān)[6]。醫(yī)院難免鋌而走險(xiǎn),引導(dǎo)患者過度檢查來回收巨大的先期投資。

對高端醫(yī)療設(shè)備的迷信,首先是由于醫(yī)院在管理理念上存在認(rèn)識(shí)偏差,沒有正確定位醫(yī)院自身功能,加之政府在衛(wèi)生資源配置方面缺乏必要的宏觀規(guī)劃,導(dǎo)致了有些大城市的大型醫(yī)療設(shè)備配置遠(yuǎn)高于富裕發(fā)達(dá)國家的平均配置標(biāo)準(zhǔn)。一方面,造成資源的浪費(fèi),大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率低,另一方面就是對患者的過度檢查。作者認(rèn)為,醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)當(dāng)密切結(jié)合醫(yī)院的功能定位和學(xué)科建設(shè)需要,要認(rèn)真思考設(shè)備引進(jìn)的效益問題。例如,一般省級(jí)醫(yī)院和市縣醫(yī)院,完全沒有必要采購高檔醫(yī)療設(shè)備,臨床應(yīng)用型和經(jīng)濟(jì)適用型設(shè)備即可滿足其日常診療的需要;臨床型醫(yī)院也沒必要購買科研型醫(yī)院所要求的設(shè)備;另外,在采購時(shí)也不應(yīng)該一味崇尚國外品牌,同等性能的產(chǎn)品,國產(chǎn)設(shè)備的性價(jià)比往往更高。

其次,患者在導(dǎo)致過度檢查的結(jié)果中也扮演了不可或缺的角色,患者對醫(yī)學(xué)知識(shí)一知半解,容易受輿論宣傳誤導(dǎo),主觀上強(qiáng)烈要求做最好的檢查,同樣導(dǎo)致了過度檢查問題的產(chǎn)生[7]。

綜上所述,過度醫(yī)療是由多種因素綜合作用的結(jié)果,而解決過度醫(yī)療問題,以高效地利用有限的衛(wèi)生資源,是時(shí)代對綜合性醫(yī)院的新要求,也符合我國現(xiàn)階段的基本國情。綜合性醫(yī)院只有嚴(yán)格自律,同時(shí)各利益相關(guān)方給其以更多的支持和關(guān)注,才能促進(jìn)過度醫(yī)療問題妥善地解決。

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