楊 倩,張 桂,趙蓓蕾

慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure,CRF)患者機(jī)體處于高分解狀態(tài),加之熱量攝入不足,常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可引起呼吸肌無(wú)力而加重CRF,形成惡性循環(huán)。因此,營(yíng)養(yǎng)支持在 CRF的綜合治療中具有十分重要的作用。文中報(bào)道了 1例以重度營(yíng)養(yǎng)不良為首發(fā)癥狀,并發(fā)Ⅱ型 CRF患者的治療經(jīng)過(guò),并進(jìn)一步探討了疾病特異性營(yíng)養(yǎng)支持在CRF患者綜合治療中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女,22歲,2010年 4月 18日因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)雙下肢水腫,逐漸加重,體重下降 10 kg,測(cè)體重指數(shù)為 12。6月 7日出現(xiàn)淺昏迷,呼吸困難。脈氧降至 55%、吸入氧濃度為 60%時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐?pH為 2.75,二氧化碳分壓為 116 mmHg,氧分壓為 78 mmHg。診斷為“Ⅱ型呼吸衰竭”,予呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸?？紤]患者需長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸,經(jīng)家屬同意行氣管切開(kāi)術(shù)。6月15日晚出現(xiàn)發(fā)熱,氣道分泌物增多,咳痰無(wú)力,考慮并發(fā)“肺部感染”。6月 24日收入呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入科后經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、祛痰、解痙平喘,酌情給予糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑等常規(guī)綜合治療后一般情況好轉(zhuǎn)。經(jīng)間接能量測(cè)定檢查。確定患者基礎(chǔ)代謝后,設(shè)置患者營(yíng)養(yǎng)支持方案。7月 3日行撤機(jī)訓(xùn)練。7月 4日至 9月13日予日間試脫機(jī)、間斷予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,患者耐受可。9月 14日拔除氣管切開(kāi)處套管并予以封口,夜間予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN) 患者接受機(jī)械通氣,腹腔壓力升高,且長(zhǎng)期臥床,胃腸蠕動(dòng)、消化吸收等功能受到影響。早期使用 PN支持能夠直接有效地補(bǔ)償重癥患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)不耐受的情況。患者行外周中心靜脈置管,應(yīng)用“氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪”系統(tǒng)(熱氮比為 150 kcal∶1 g)。20種氨基酸注射劑 250 ml、50%葡萄糖注射劑200m l、10%葡萄糖注射劑 250 ml、20%～30%中長(zhǎng)鏈脂肪乳 125 ml、丙氨酰谷氨酰胺注射劑 100 ml、葡萄糖酸鈣注射劑 20 ml、硫酸鎂注射劑 2.5g、復(fù)方磷酸鹽注射劑 10 ml、多種微量元素針 10m l、水溶性維生素注射劑 10ml、脂溶性維生素針 10m l,總熱量為 750 kcal,配置成營(yíng)養(yǎng)袋,經(jīng)深靜脈滴注 1次/d。腸外全營(yíng)養(yǎng)液由專職人員在室溫22～25℃時(shí)無(wú)菌操作,在層流裝置中 1次配置完成。配好的營(yíng)養(yǎng)液需在 12h內(nèi)靜滴完畢,以防滋生細(xì)菌和霉菌。每 4h采用脈沖式?jīng)_管[1],輸液結(jié)束用同法封管,并用無(wú)菌紗布包裹正壓接頭合理固定。PN支持治療 1周后患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。

1.3 PN+EN PN治療 1周后,采用 PN+EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持。EN支持按照濃度由低至高、用量由少至多、速度由慢至快,遵守循序漸進(jìn)的原則?；颊哂趦?nèi)鏡下留置鼻十二指腸管,第 1周給予 60%蛋白粉 30 g,注射用水 500m l,氯化鉀注射劑 4g,10%氯化鈉注射劑 60ml,配置成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)、勻速的經(jīng)鼻十二指腸管緩慢輸入,以減少返流和誤吸的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)液輸注速度由 30m l/h,逐漸加至 60ml/h,PN+EN總熱量為 800 kcal。2周后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500kcal/d鼻飼泵入,PN+EN總熱量為 1250 kcal,第 3周予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 1000 kcal/d鼻飼泵入,PN+EN總熱量為 1750 kcal,同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)激素 8 U/d,以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成,增加氮儲(chǔ)量,促進(jìn)患者骨骼肌和呼吸肌肌力的恢復(fù),從而增加患者活動(dòng)的耐力及強(qiáng)度,確保有效的功能鍛煉。給予促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[2]及胃黏膜保護(hù)劑,減輕腹脹。PN+EN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持 1周,患者血清清蛋白為 42.5g/L,較營(yíng)養(yǎng)支持前明顯上升。在 1周營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,由PN+EN過(guò)渡到全腸道營(yíng)養(yǎng),胃腸道適應(yīng)性良好。經(jīng)PN+EN綜合治療后患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善,血清白蛋白升至 42.5g/L,調(diào)后升至 46.3g/L;體重、血紅蛋白、血清前白蛋白均有明顯上升。

2 結(jié) 果

患者入住我科 96 d,經(jīng)嚴(yán)格治療,精心護(hù)理,成功出院,出院前體重增至 35 kg,體重指數(shù)由 12升至15,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能均顯著改善,同時(shí) CRF也得以治愈。治療后營(yíng)養(yǎng)及肝腎功能指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 PN+EN支持治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

3 討 論

本例患者由于拔牙后出現(xiàn)牙床疼痛、能量攝入嚴(yán)重不足,體重指數(shù)降至 12,診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良?；颊唛L(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能減退,呼吸肌無(wú)力最終導(dǎo)致了 CRF。除針對(duì) CRF治療外,還應(yīng)積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。CRF患者機(jī)體處于缺氧和 CO2潴留狀態(tài),伴有酸堿平衡紊亂,此時(shí)腸道由于嚴(yán)重缺血缺氧以及營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致腸道水腫,消化酶分泌失衡,影響對(duì)食物的消化吸收,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生物利用率減低[3]。早期建立靜脈營(yíng)養(yǎng)具有重要意義。該患者營(yíng)養(yǎng)治療前明顯腹脹、腸鳴音弱,存在明顯的腸功能障礙。因此,在制定營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)首先選擇 PN。腸道是重要的免疫器官,為維護(hù)腸黏膜的屏障功能和腸道的免疫作用,不能單純依靠 PN?；颊?1周后全身狀況及腸道功能有所好轉(zhuǎn)。初始使用 EN,后從PN+EN逐步過(guò)渡到 EN,最終恢復(fù)自然飲食,從而形成是營(yíng)養(yǎng)支持治療在 CRF患者治療中的特殊性。

同時(shí),CRF患者的營(yíng)養(yǎng)配方中不宜含有過(guò)高濃度葡萄糖,因其代謝會(huì)產(chǎn)生大量 CO2。CRF患者難以增加通氣以排除過(guò)多 CO2,從而加重呼吸肌疲勞。20%～30%的脂肪乳注射液既可減少補(bǔ)液量,又可保證熱量供給,避免過(guò)量的葡萄糖影響肺部免疫功能并使肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低、CO2潴留等因素所致的呼吸功能減退。因此,CRF患者應(yīng)采用高脂肪低糖類配方。CRF患者的營(yíng)養(yǎng)需求因人而異,對(duì)于極度營(yíng)養(yǎng)不良患者,營(yíng)養(yǎng)供給量以不增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)為前提,目前推薦危重癥患者第1周所需熱量為 105kJ/(kg?d)[4]。這些措施充分體現(xiàn)了臨床營(yíng)養(yǎng)支持在不同疾病治療過(guò)程中的特異性,故也被稱為疾病特異性營(yíng)養(yǎng)支持[5]。這種特異性表現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持的 3種作用包括補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持、治療性營(yíng)養(yǎng)支持[6]。正確合理地運(yùn)用疾病特異性營(yíng)養(yǎng)支持,即將營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)體化,有助于縮短 CRF患者住院時(shí)間、改善預(yù)后,充分體現(xiàn)疾病特異性營(yíng)養(yǎng)支持治療在 CRF綜合治療中的作用。

[1]李 琳,祁 靜.經(jīng)外周中心靜脈置管維護(hù)技術(shù)中沖管操作問(wèn)題調(diào)查與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(4):409-411.

[2]Moor FA,Felieiano DV,Andrassy BJ,et al.Earlyenteral feeding,compared with parenteral,reduces postoperative septic complications.The results of a meta-analysis[J].Ann Surg,1992,216(2):172-183.

[3]畢俏杰,程秀花.不同營(yíng)養(yǎng)支持策略在慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機(jī)械通氣患者中的對(duì)比研究[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(8):3-4.

[4]韓 芳.ICU機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,16(17):209-211.

[5]朱維銘.臨床營(yíng)養(yǎng)角色的轉(zhuǎn)變:從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(1):1-3.

[6]黎介壽.臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,12(16):953-955.