李 強(qiáng),王雯雯,凌靜嫻,周 白,周懷君

腹腔鏡下全子宮切除術(shù) (total laparoscopic hysterectomy,TLH)是指在腹腔鏡下游離全子宮,經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道縫合陰道殘端,即子宮切除過程在腹腔鏡下完成,現(xiàn)已被廣泛用于臨床[1]。有研究表明,TLH術(shù)后患者恢復(fù)快,生活質(zhì)量較高,但其并發(fā)癥發(fā)生率也要高于傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy,TAH)[2-4]。本文對我院 75例 TLH與 173例 TAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料及分組 2010年 1至 12月,我院收治 75例 TLH患者和 173例 TAH患者,將其分為 2組,TLH組 75例,年齡 34～68歲,平均年齡(46.7±4.75)歲;其中子宮肌瘤 37例,子宮腺肌病 24例,功能失調(diào)性子宮出血 6例,宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級 5例,子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期 3例。子宮大小平均為 (9±1.65)周。TAH組 173例,年齡 33～77歲,平均年齡(48.6±5.43)歲;其中子宮肌瘤 93例,子宮腺肌病 34例,功能失調(diào)性子宮出血 21例,宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級 13例,子宮內(nèi)膜病變 8例,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 4例。子宮大小平均為(10±3.51)周。2組患者的年齡及子宮大小無顯著性差異。

1.2 手術(shù)麻醉方式 2組患者均為氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)陰道沖洗 3次,術(shù)前常規(guī)灌腸、禁食,備皮。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 TLH組 患者取膀胱截石位,消毒腹部及會(huì)陰、陰道后鋪無菌巾,留置導(dǎo)尿管,2把巾鉗鉗夾并盡量上提臍兩側(cè)腹壁。于臍孔正中或上緣做縱行或橫行切口,長約 1.0 cm,直接緩慢垂直旋轉(zhuǎn)置入 10 mm Trocar及 0°腹腔鏡,進(jìn)入腹腔后快速充氣,形成氣腹,維持腹壓 14mmHg。在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿刺置入 5mm Trocar 2枚,在臍水平線稍下方左旁腹中線 2～3 cm處,穿刺置入 10mm Trocar 1枚,腹腔鏡置入后檢查患者盆腹腔狀況。助手經(jīng)患者陰道置入杯狀舉宮器,具體操作如下:明確子宮位置,探針了解子宮深度,置入導(dǎo)引桿,其長度與宮腔深度相等;將杯狀舉宮器的螺旋操縱桿順導(dǎo)引桿逐步旋入宮頸及宮腔內(nèi)。根據(jù)患者宮頸直徑將相應(yīng)型號的舉宮杯放入陰道穹隆部,舉宮杯邊緣符合陰道前壁短、后壁長的生理特點(diǎn),可套緊全部宮頸。托起陰道穹隆處,固定好螺旋操作桿,由助手挾持手柄部分,頂起并擺動(dòng)子宮。用雙極電凝鉗或超聲刀鉗夾、凝固,并剪斷雙側(cè)子宮圓韌帶至膀胱腹膜返折處;同法處理輸卵管峽部及卵巢固有韌帶后,將子宮平舉上推,利用舉宮器將前穹窿頂起,鏡下銳性分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下,達(dá)穹窿稍下方。剪開闊韌帶后葉,暴露子宮血管。平子宮峽部用雙極電凝鉗或超聲刀鉗夾,凝固后剪斷兩側(cè)子宮血管。緊貼子宮頸用雙極電凝鉗或超聲刀電凝、剪斷子宮骶骨韌帶,同法逐步處理主韌帶。助手將舉宮器上推頂起穹窿,從前穹窿開始,用電凝鉤沿宮頸杯緣環(huán)切陰道穹窿,切除子宮。自陰道取出子宮,也可使用粉碎機(jī)取出。將患者陰道塞入一內(nèi)置紗布巾的手套以防漏氣,再次充氣后鏡下 3.0可吸收線縫合陰道殘端,檢查創(chuàng)面無出血,取出陰道內(nèi)手套,或者直接經(jīng)陰道縫合殘端,結(jié)束手術(shù)。

1.4.2 TAH組 按常規(guī)手術(shù)操作步驟進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,2組均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn),以 P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者研究資料比較 見表1。

表1 2組患者研究資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血 TLH組手術(shù)時(shí)間為105～160min,平均為(125±15.7)min,TAH組為70～120min,平均為(88±10.3)min,顯著長于 TAH組(P＜0.01)。TLH組術(shù)中出血量 50～500 ml,平均(150±32.35)ml,TAH組為 100～800 m l,平均(210±77.35)m l,顯著少于 TAH組(P＜0.01)。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 TLH組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為 12～48h,平均(20.18±4.12)h,TAH組為36～72h,平均(46.42±6.31)h,顯著少于 TAH組(P＜0.01)。TLH組患者術(shù)后住院時(shí)間為 3～5d,平均(3.92±0.83)d,TAH組為 5～10 d,平均(5.71±1.24)d,顯著少于 TAH組(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后 1、3、6個(gè)月門診隨訪,給予陰道檢查及 B超檢查,TAH組 4例患者腹部傷口愈合不良,清創(chuàng)換藥后愈合,5例陰道殘端肉芽增生,無其他并發(fā)癥。

3 討 論

20世紀(jì) 80年代后期,腔鏡技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,尤以腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展最為突出,其技術(shù)日趨成熟[5-6]。凡需進(jìn)行剖腹的手術(shù),基本均有腹腔鏡下完成的報(bào)道[7-9]。1988年,自 Reich醫(yī)師施行了首例 TLH[10]至今,TLH已是一種比較成熟的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的 TAH和 TLH存在著各自的優(yōu)、缺點(diǎn)[2-3,11-12]。TLH具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者住院時(shí)間短的優(yōu)勢,但其手術(shù)時(shí)間較長,并發(fā)癥發(fā)生率略高于 TAH,而且直接醫(yī)療費(fèi)用較高。

TLH的優(yōu)點(diǎn):在不開腹的情況下同樣達(dá)到解除癥狀、治療疾病的目的,同時(shí)較大限度地保證了腹壁正常完整性,也避免了腹部手術(shù)瘢痕形成,與 TAH一樣無任何嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,且術(shù)野不暴露于空氣中,借助攝像系統(tǒng),手術(shù)野暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分,切開、結(jié)扎、止血主要靠電凝完成,盆、腹腔受到的干擾少,內(nèi)環(huán)境保持相對穩(wěn)定,使患者受到的創(chuàng)傷小于開腹手術(shù),胃腸道功能恢復(fù)快,術(shù)后患者恢復(fù)快,住院時(shí)間明顯縮短[13]。本文結(jié)果充分顯示,從術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等比較,TLH組明顯優(yōu)于 TAH組,而在手術(shù)并發(fā)癥方面,2組則無明顯差異。雖然在手術(shù)時(shí)間上 TLH組長于 TAH組,但是隨著術(shù)者手術(shù)技巧的逐步熟練和提高,以及舉宮杯、超聲刀及 Ligasure等器械的逐漸普及,TLH的時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短,而術(shù)中組織的損傷及出血量也會(huì)進(jìn)一步減少[14]。

對于 2種術(shù)式的選擇,除根據(jù)疾病及患者本身的特點(diǎn)選擇合適的術(shù)式外,另外一部分因素則在術(shù)者本身的手術(shù)熟練程度。近年來,開腹手術(shù)呈逐漸減少的趨勢,而規(guī)范的腹腔鏡下手術(shù)則逐漸普及[11,15]。

TLH是一種理想的全子宮切除術(shù)式,具有出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等特點(diǎn)。而隨著醫(yī)療水平的進(jìn)一步發(fā)展,TLH將會(huì)得到進(jìn)一步普及。

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