王革非，任建安，吳秀文，任華建，洪之武，黎介壽

·技術與方法·

腸腔隔絕技術在腸空氣瘺的應用

Applilation of endoluminal graft exclusion for enteroatmospheric fistula

王革非，任建安，吳秀文，任華建，洪之武，黎介壽

對22例腸空氣瘺患者成功使用片堵技術進行腸腔隔絕，從而避免腸空氣瘺帶來的腸液丟失、創(chuàng)面污染以及腸內營養(yǎng)實施障礙。最終22例患者均接受了腸空氣瘺切除加腹壁重建手術，成功治愈。

瘺； 腹腔； 腸腔隔絕

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.020

腹腔開放(open abdomen，OA)是救治嚴重創(chuàng)傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。腹腔開放后需要臨時腹腔關閉(temporary abdominal closure，TAC)，然而TAC仍有不少問題尚未解決，如需要大量的醫(yī)療護理工作量，引起腹壁缺損、腹腔內臟器膨出以及形成腸空氣瘺(enteroatmospheric fistulae，EAF)，尤其是一旦發(fā)生EAF則成為臨床上治療的噩夢。EAF是隨著腹腔開放應用后出現(xiàn)的一種新型消化道瘺，其特點是腸管破裂直接與空氣相通，瘺口周圍沒有軟組織、皮膚的覆蓋，因此腸液的外瘺以及創(chuàng)面的感染是治療的難點[1-2]。文獻報道腹腔開放后腸空氣瘺的發(fā)生率在25%，死亡率為42%[3]。

EAF的危害主要體現(xiàn)在腸液的丟失會引起水電解質酸堿等內環(huán)境的紊亂并導致營養(yǎng)不良，同時腸液的污染腐蝕會導致開放創(chuàng)面的感染，嚴重者甚至會引起全身性感染。目前文獻報道的處理方式一類是腸瘺口內放置引流管進行被動引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液(相當于造口)[4-8]，這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創(chuàng)面清潔，但是腸液丟失引起的內環(huán)境紊亂以及營養(yǎng)不良未有很好的治療手段。

在治療腸皮膚瘺(enterocutaneous fistulae，ECF)的過程中我們積累了大量的經驗，為了控制ECF患者的腸液瘺出，黎介壽院士發(fā)明了片堵法。在ECF患者應用片堵法可以臨時恢復腸道的連續(xù)性，避免腸液外溢，從而起到腸腔隔絕的作用，這樣就可以不用引流腸液，輕松實施腸內營養(yǎng)，為擇期確定性手術創(chuàng)造條件[9]。

相較于ECF，雖然EAF瘺口周圍為腹腔開放創(chuàng)面，缺少上皮組織的覆蓋，但是應用片堵法進行腸腔隔絕同樣適用于EAF，尤其是片堵后沒有腸液經EAF瘺口流出，從而可以更輕松地控制腹腔開放創(chuàng)面的感染[10]。

材料與方法

1 材料制作 選擇薄層硅膠片，中間襯聚丙烯網片，厚度約1mm，優(yōu)點是這種硅膠堵片具有一定的彈性，放置于腸腔后可以沿著腸腔內壁舒展開，貼附于腸腔內壁，放置腸液經瘺口流出，從而起到臨時恢復腸道連續(xù)性的目的；同時為了防止堵片在腸腔內的移位，在堵片中間部位縫線吊置于瘺口上方(圖1)。

a b

圖1 a.堵片是1片柔軟的薄層硅膠片，中間層為聚丙烯網片；b.將硅膠軟片卷曲，以便能夠順著EAF瘺口放置于腸腔

2 治療方法 進行片堵前需要明確遠端腸管的通暢性，如果瘺口遠端腸管存在梗阻，進行EAF瘺口的腸腔隔絕后可能誘發(fā)腸梗阻癥狀，使得片堵失敗。另外放置堵片前還需要明確瘺口遠近段腸管的走形、腸腔的大小，以便修剪堵片，使堵片能與瘺口兩側的腸腔內壁緊密貼附。堵片放置后為防止堵片移位，需要吊置堵片，應注意吊置的力度，防止力度過大引起腸管的缺血甚至形成新的腸瘺。圖1是筆者目前臨床上使用的硅膠堵片，為了能夠經EAF瘺口放置于腸腔，將硅膠堵片卷曲成小管狀，這樣就可以減少放置過程中對瘺口腸壁的損傷。

成功實施EAF的片堵后，相當于以堵片替代瘺口處缺損腸壁起到腸腔隔絕的作用，從而恢復腸道的連續(xù)性，不需要引流腸液，同時可以保持腹腔開放創(chuàng)面的清潔，最關鍵的是可以恢復并充分利用腸內營養(yǎng)，從而讓EAF的治療簡化，并為最終的確定性手術創(chuàng)造條件。

3 結果 自2010年1月～2014年12月，筆者選擇了22例EAF患者使用片堵進行腸腔隔絕，其中男性16例，女性6例；平均年齡(46.2±17.3)歲。原發(fā)疾病中創(chuàng)傷后出現(xiàn)的腹腔開放合并EAF有10例，占45.5%，其他包括炎癥性腸病和小腸穿孔各4例，腸道惡性腫瘤和腸扭轉各2例。22例中有15例是因為腹腔開放后實施臨時關腹措施后腸管磨損、腸壁損傷出現(xiàn)了EAF，另7例為延遲性腸破裂或吻合口導致腹腔感染、腹壁切口裂開形成腹腔開放，瘺口暴露于開放創(chuàng)面形成EAF。

在EAF患者全身情況穩(wěn)定后，針對腸瘺進行了評估。筆者選擇進行片堵的22例EAF均為單發(fā)瘺，16例瘺口位置位于小腸，6例位于結腸。根據(jù)24h腸瘺的瘺出量判斷，因為多數(shù)患者EAF發(fā)生在小腸，故高流量瘺最多，為12例；其次為中流量瘺8例；低流量瘺2例。

排除存在瘺口遠端梗阻、腸腔扭曲成角、瘺口直徑超過腸管管徑的1/2或瘺口兩端腸管完全離斷等情況的EAF患者，筆者對22例合適的患者成功實施片堵，成功率達到100%。片堵進行腸腔隔絕，EAF瘺口無腸液外溢，腹腔開放創(chuàng)面得到良好保護，并且腸內營養(yǎng)得以順利實施。

確定性手術包括腸瘺切除、消化道重建、腹壁重建，需要在患者腹腔粘連松解、全身營養(yǎng)狀況改善后進行，22例患者在接受片堵行腸腔隔絕平均191d后均接受了腸空氣瘺段腸管切除、消化道重建以及腹壁重建手術，最終成功治愈，無術后再瘺的情況，其中1例患者術后出現(xiàn)腹壁薄弱，所有患者均未出現(xiàn)腹壁切口疝。見表1，圖2。

表1 病例資料

a b c d e

圖2 患者男性，55歲，因交通事故致多處腸破裂、嚴重腹腔感染，引起腹腔間隙綜合征。a.行破裂小腸修補、橫結腸造口術，腹腔被動開放；b.左上部腹腔開放創(chuàng)面出現(xiàn)一處腸空氣瘺，有腸液流出前污染開放創(chuàng)面；c.將硅膠片卷曲，通過瘺口放置于腸腔內；d.堵片貼附于腸腔內壁，將瘺口隔絕；e.通過吊線固定硅膠片，從而沒有腸液經瘺口流出，起到腸腔隔絕的作用

討 論

由于腹腔內出血、腹腔感染導致腸管水腫，引起腹腔高壓，對于合并臟器功能障礙的腹腔高壓，則需要實施腹腔開放，可以有效減輕腹腔內壓力、阻止腹腔間隙綜合征的進展，及時發(fā)現(xiàn)并處理腸破裂、腸外瘺等并發(fā)癥。雖然腹腔開放具有眾多優(yōu)點，然而其死亡率仍然在30%以上[11]，這與病情的嚴重程度、腹腔開放的時機以及腹腔開放的處理等密切相關。因為腹腔開放后需要用到臨時關腹技術，然而TAC仍有不少問題尚未解決，如需要大量的醫(yī)療護理，引起腹壁缺損、腹腔內臟器膨出，尤其是發(fā)生腸空氣瘺，因為腸空氣瘺發(fā)生后經瘺口腸液外溢帶來腹腔創(chuàng)面的感染是治療的難點[12-14]。

腸空氣瘺的危害主要體現(xiàn)在腸液的丟失會導致水電解質酸堿等內環(huán)境的紊亂并導致營養(yǎng)不良，同時腸液的污染腐蝕會導致開放創(chuàng)面的感染，嚴重者甚至會引起膿毒癥及膿毒性休克。目前文獻報道的處理方式主要是兩類，一類是腸瘺口內放置引流管進行被動引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液[4-8]，這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創(chuàng)面清潔，但是腸液的丟失引起的內環(huán)境紊亂以及營養(yǎng)不良沒有很好的治療手段。

筆者在腹腔開放后腸空氣瘺患者應用腸腔隔絕技術取得了良好的效果，操作簡單、易于實施，腸腔隔絕后相當于臨時封堵腸瘺瘺口，這樣就可以恢復腸道的連續(xù)性、不需要引流腸液、進而讓腹腔開放創(chuàng)面的治療簡化。腸腔隔絕后可以恢復并充分利用腸內營養(yǎng)，從而讓腹腔開放合并腸空氣瘺的治療簡化，并為最終的腸空氣瘺切除消化道重建與腹壁重建創(chuàng)造條件。

當然，使用片堵法進行腸空氣瘺的腸腔隔絕仍有一定的局限性，片堵適用于瘺口相對較小的腸空氣瘺。對于腸空氣瘺瘺口較大、超過腸腔管徑1/2的情況，片堵往往較為困難，為此我們也在進一步結合消化道數(shù)字化成像以及材料學進展以研制更能適合腸空氣瘺的腸腔隔絕裝置。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2016)12-0764-03

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新面上項目(MS111)；全軍醫(yī)學科技“十二五”科研面上項目(CNJ13C007)

210002 江蘇，南京大學醫(yī)學院臨床學院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所

任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

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2016-01-11；

2016-09-07)