楊國春，趙 剛，徐忠法

·講 座·

山東省急診外科建設(shè)模式與人才戰(zhàn)略研究

楊國春，趙 剛，徐忠法

通過調(diào)研山東省急診外科及人才建設(shè)現(xiàn)狀，提出建立急診大創(chuàng)傷外科及一體化創(chuàng)傷救治模式，設(shè)置急診外科專業(yè)，培養(yǎng)“多能一?！钡膬?yōu)秀急診外科人才，制定急診外科醫(yī)生職稱晉升制度。

急診外科； 創(chuàng)傷外科； 一體化

我國急診外科起步較早，1956年沈克非教授等在上海創(chuàng)立了全球第一個急診外科醫(yī)院，比美國建立的創(chuàng)傷中心提前10年。在這所醫(yī)院僅存的3年中，就治療了1萬多例骨折患者[1]。自1987年中華醫(yī)學(xué)會急診分會成立至今，山東省的急診醫(yī)學(xué)得到較快發(fā)展，綜合醫(yī)院均相繼建立急診外科，并配備了相應(yīng)的急診科醫(yī)生。但由于地域和醫(yī)院條件的差異，急診外科專業(yè)的發(fā)展很不平衡，甚至制約著急診外科的發(fā)展。本研究歷時一年，實地調(diào)研了第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、同濟大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一醫(yī)院以及山東省50家三級醫(yī)院(其中三級甲等醫(yī)院37家)的急診外科建設(shè)情況，探討如下。

1 建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 急診外科布局 在調(diào)研的三級綜合醫(yī)院中，急診科為一相對獨立的區(qū)域，與門診、病房互通，面積在2 000m2以上，均設(shè)有急診外科、急診搶救室、重癥監(jiān)護室(EICU)、清創(chuàng)縫合室、急診手術(shù)室、急診檢驗、急診掛號收費、急診藥房。急診外科布局合理、位置醒目，領(lǐng)近各輔助檢查科室，就醫(yī)方便。

1.2 硬件建設(shè) 各醫(yī)院均配備了心電監(jiān)護儀、除顫儀、自動心肺復(fù)蘇機、全自動呼吸機、急診檢驗設(shè)備，部分醫(yī)院還配備了移動DR、急診CT，與急診外科相關(guān)的輔助檢查及治療均可以在急診科完成。

1.3 救治模式

1.3.1 會診型 即“院前急救→急診科搶救→外科各?？茣\→標準手術(shù)室手術(shù)→?？撇》俊钡哪Ｊ??；颊哌M入急診科，急診外科值班醫(yī)生初步評估病情，重點處理危及生命的傷情，涉及心肺復(fù)蘇、氣管插管、循環(huán)維持、體溫控制、循環(huán)及呼吸管理均在第一時間施行，同時處理出血、進行骨折的臨時外固定等。若涉及多發(fā)傷，需要分別請相關(guān)專業(yè)的?？漆t(yī)生會診，然后根據(jù)各?？苽槲＜吧某潭?，由?？漆t(yī)生進行損害控制手術(shù)或?qū)？剖中g(shù)，手術(shù)后進入專科病房進行后續(xù)治療。經(jīng)過調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)有45家醫(yī)院采用會診型救治模式，其中三級甲等醫(yī)院有32家，三級乙等醫(yī)院有13家。

1.3.2 一體型 按照“院前急救→醫(yī)院急診科急救→急診手術(shù)室手術(shù)→急診ICU治療→進一步手術(shù)→急診外科病房”模式運行。院前急救及時將患者傷情傳回急診外科，急診外科醫(yī)生提前做好搶救準備，患者進入急診科，急診外科醫(yī)生進行搶救，同時準備行損害控制性手術(shù)，術(shù)后進入急診ICU治療，待全身情況允許時行進一步手術(shù)，手術(shù)后進入急診外科病房進行后續(xù)治療。經(jīng)過調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)只有5家醫(yī)院采用一體型救治模式，分別是山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院、山東省濰坊市人民醫(yī)院。急診外科醫(yī)生分為普通外科組、創(chuàng)傷骨科組、神經(jīng)外科組?；颊咦赃M入急診科開始，即有急診外科醫(yī)生全程救治，包括各種急救措施的應(yīng)用，以及損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)部各外科專科之間的會診，簡化為急診外科科室內(nèi)的協(xié)作，進一步提高了救治效率。從患者進入急診門診到被送至手術(shù)室或急診外科病房的時間為急診室滯留時間，平均為(1.0±0.4)h，均住院時間(18.5±1.6)d。

1.4 人才建設(shè)

1.4.1 急診外科人員組成 目前大部分醫(yī)院的急診外科沒有固定的醫(yī)生，值班醫(yī)生均來自醫(yī)院外科各專業(yè)，1個月到半年交替輪換一次。急診科主任參與或不參與急診外科的管理工作，具體事務(wù)大部分由急診科護士長負責(zé)，參與急診值班的外科醫(yī)師由大外科住院總醫(yī)師負責(zé)排班，如青島大學(xué)附屬醫(yī)院、濰坊市人民醫(yī)院急診部，急診外科值班醫(yī)生由普通外科醫(yī)生擔任，處理常見的創(chuàng)傷及普通外科專業(yè)的急診。千佛山醫(yī)院急診外科值班醫(yī)生則由創(chuàng)傷骨科醫(yī)生擔任，主要對多發(fā)傷進行急診急救。涉及外科其他?？频募痹\患者則由相關(guān)科室會診后再做進一步處理。

1.4.2 人才培養(yǎng) 急診外科醫(yī)生的培養(yǎng)沒有明確的目標與方向，沒有形成規(guī)范的急診外科人才培養(yǎng)制度。目前急診外科醫(yī)生的培養(yǎng)僅限于提高急診外科急救技術(shù)以及自己所屬專業(yè)的水平。在職稱晉升方面，沒有設(shè)置急診外科專業(yè)，急診外科醫(yī)生均依照自己原科室的專業(yè)系列晉升高一級職稱。

2 發(fā)展戰(zhàn)略

2.1 組建由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與的急診外科領(lǐng)導(dǎo)班子

2.1.1 更新急診外科發(fā)展理念 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，創(chuàng)傷患者在急診外科患者中的占比逐漸上升[2]。山東作為人口大省，國民經(jīng)濟發(fā)展迅速，有遍布全省的交通干支線，各種公共衛(wèi)生突發(fā)事件、惡性交通事故時有發(fā)生。據(jù)《2014年山東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計,2014年全省共發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故3 115起，死亡1 576人[3]。2015年全省高速公路接報適用一般程序處理的交通事故1 061起，造成495人死亡[4]。急診外科建設(shè)面臨著前所未有的挑戰(zhàn),既要改變以往的急診急救模式，又要解決急診外科歸屬的現(xiàn)實問題，以提高救治技術(shù)，促進急診外科的快速發(fā)展。

2.1.2 重視急診外科的建設(shè) 急診科是急診患者進入醫(yī)院的第一站,急診科急救能力的高低體現(xiàn)著一個醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。急診外科是急診科的一個重要組成部分，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須將急診外科建設(shè)與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等科室的建設(shè)放在同等重要的位置，至少有一名醫(yī)院副院長兼任急診(外)科主任，從醫(yī)院層面上加強對急診(外)科的管理。

2.2 建立“院前急救→急診大廳急救→急診手術(shù)室行損害控制性手術(shù)→急診ICU治療→確定性手術(shù)”[5]的一體化創(chuàng)傷救治模式。

2.2.1 院前急救人員從接到120指揮中心的指令開始，通過與醫(yī)院急診科的通訊聯(lián)系，將患者的受傷情況及時傳回醫(yī)院急診科，急診外科值班人員提前做好急救人員、設(shè)備等方面的準備，患者一進入急診科，即刻就能投入搶救，縮短院前急救與院內(nèi)救治的時間間隔，做到院內(nèi)外的無縫連接。

2.2.2 從患者受傷到患者被轉(zhuǎn)運到急診科的時間，是急診搶救的黃金時刻，即“黃金一小時”[6]，在最初受傷的1h內(nèi)急救，搶救成活率大大高于在6～8h內(nèi)急救。嚴重多發(fā)傷由于病情重，涉及到各系統(tǒng)、各器官的損傷，其特點是生命體征極不穩(wěn)定，存在著酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，即“致死三聯(lián)征”[7]。在這一階段，強調(diào)遵循先救命再治病的救治理念，重點是暢通氣道、保持呼吸、心肺復(fù)蘇、吸氧止血、補液輸血、穩(wěn)定循環(huán)、骨折臨時固定、維持生命體征穩(wěn)定。通過初步創(chuàng)傷復(fù)蘇，糾正酸堿平衡，保持體溫，改善凝血功能等措施，進入損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù)階段。這一階段，對患者的救治均在急診ICU進行，由于急診ICU以內(nèi)科急救為主，兼顧外科急診，因而救治流程、救治措施、急救方案與外科ICU存在差別，為適應(yīng)現(xiàn)代急救工作的需要，需要建立適合急診外科特點的外科ICU。

2.2.3 緊急轉(zhuǎn)入急診手術(shù)室的患者，對顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、大動脈損傷、各個臟器的穿透傷和四肢開放性骨折均需進行損害控制手術(shù)或確定性手術(shù)。這對急診手術(shù)室的設(shè)施配置提出了更高的要求，不僅要適應(yīng)一般急診手術(shù)的要求，還要有能完成各種復(fù)雜手術(shù)的配置，如C型臂X線機、介入設(shè)備DSA，急診手術(shù)室的人員配備也應(yīng)提高，如麻醉師和手術(shù)室專職護士，能隨時進行手術(shù)。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，所有三級醫(yī)院均配備了急診手術(shù)室，但手術(shù)設(shè)施及人員配置參差不齊，其中配備呼吸機的手術(shù)室占80%，高頻電刀占60%，C型臂占46%，介入設(shè)備占52%，急診手術(shù)室有專職護士占40%，麻醉師占20%，硬件設(shè)備及手術(shù)室人員配備較齊全的較少，只占20%，因此應(yīng)該加強急診科手術(shù)室設(shè)備及人員的配備。安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，選取2012年7月～2013年12月收治的68例腹部損傷合并多發(fā)傷患者為研究對象，對其進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)平均為(21.6±4.1)分，急診室滯留時間平均為(1.0±0.4)h，實施手術(shù)者平均為(3.5±0.3)h。住院時間平均為(18.5±1.6)d。手術(shù)治療51例，非手術(shù)治療17例，治愈率 92.6%，死亡率7.4%。因此以腹部損傷為主的多發(fā)傷應(yīng)實施急診一體化救治模式，盡快明確診斷和把握手術(shù)指征，盡早實施確定性手術(shù)，積極實施損害控制性策略對提高救治水平有重要意義[8]。筆者認為，統(tǒng)一規(guī)范急診外科創(chuàng)傷救治流程，建立符合山東省急診外科建設(shè)實際的創(chuàng)傷一體化救治模式，是當代急診外科建設(shè)的需要。

2.3 建立急診大創(chuàng)傷外科，實現(xiàn)創(chuàng)傷救治一體化

2.3.1 必要性 長期以來，由于急診創(chuàng)傷患者病情的復(fù)雜性和嚴重性，往往涉及到多個系統(tǒng)和多個臟器，病情變化快，患者在急診科先由急診外科值班醫(yī)生初步檢查、救治，對超出自己專業(yè)范圍疾病的治療，要通過院內(nèi)會診的方式進行，即使其他專業(yè)的外科醫(yī)生嚴格遵守急診會診的時限，若涉及專業(yè)較多，需要外科多學(xué)科輪番會診，這往往會耽誤最佳救治時間，導(dǎo)致急診外科“急而不急”的局面[9]。通過組建急診大創(chuàng)傷外科，實現(xiàn)創(chuàng)傷救治一體化,省去外科各專業(yè)會診的時間，縮短患者自受傷到診治的等待時間，將會大大提高救治成功率，減少死亡率[10]。

2.3.2 可行性 上海東方醫(yī)院自1999年3月開始建立急診創(chuàng)傷中心，急診外科醫(yī)生上崗前均進行創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，均能處理急診創(chuàng)傷外科的患者，副高級以上的醫(yī)生均有自己的專業(yè)。對副高級以上職稱的醫(yī)生參與搶救及手術(shù)，采用各?？葡嗷ソ豢椀姆绞剑鞯稁ьI(lǐng)下級其他專業(yè)的外科醫(yī)生共同完成手術(shù)及搶救，或者由相應(yīng)專業(yè)的副高級職稱的醫(yī)生主刀與其他專業(yè)的副高級或下級醫(yī)生完成手術(shù)及搶救，目的是將復(fù)雜的院內(nèi)會診及手術(shù)簡化成科室內(nèi)會診及手術(shù)，實現(xiàn)所有創(chuàng)傷患者全部在創(chuàng)傷中心內(nèi)進行救治。鄭州大學(xué)第一醫(yī)院采用“一站式急診”[11]，每位急診外科醫(yī)生均能進行多學(xué)科的診斷，并達到全科外科醫(yī)生的基本要求，可以進行外科各專業(yè)的搶救及手術(shù)，是全能型外科人才。筆者認為需借鑒以上醫(yī)院在急診大創(chuàng)傷外科建設(shè)方面的寶貴經(jīng)驗，來實現(xiàn)山東省急診外科的創(chuàng)傷救治一體化。

2.4 構(gòu)建適合山東省急診外科發(fā)展的人才戰(zhàn)略

2.4.1 明確專業(yè)方向 齊魯醫(yī)院自2004年開始，招收急診專業(yè)的研究生，成為山東省第一個急診醫(yī)學(xué)碩士研究生招收點，從此結(jié)束了山東省沒有急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的歷史。但是作為急診醫(yī)學(xué)亞學(xué)科的急診外科，沒有相應(yīng)的急診外科專業(yè)，只有從政府層面設(shè)置急診外科專業(yè)，才能明確專業(yè)方向、發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、搭建合理的人才梯隊，促進急診外科事業(yè)健康有序發(fā)展。

2.4.2 強化急診外科醫(yī)生的培訓(xùn)，成為“多能一?！钡膬?yōu)秀人才[12]由于急診外科接診的患者以多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷居多，往往涉及到外科各學(xué)科以及創(chuàng)傷急救等專業(yè)知識，作為一名急診外科醫(yī)生，應(yīng)該具備豐富的急診外科知識和技能，能夠隨時救治不同病情的急診外科患者。因此，為了搶救患者，急診外科醫(yī)生不能細分專業(yè)，也不能分科。德國創(chuàng)傷專家Sander[13]認為，要對急診外科醫(yī)師進行創(chuàng)傷專業(yè)化及急救技能的嚴格培訓(xùn)，歐洲國家規(guī)定急診外科醫(yī)師應(yīng)具備處理胸部、腹部、腦部、骨創(chuàng)傷、血管修復(fù)及手部外科的能力。通過派出急診外科醫(yī)生到外科各專業(yè)輪訓(xùn)、進修、學(xué)習(xí)，規(guī)培，經(jīng)過3～5年的進修及深造，能夠?qū)ξＶ匕Y患者、多發(fā)傷患者迅速作出診斷并進行緊急處理，熟練開展剖腹探查手術(shù)、張力性氣胸閉式引流術(shù)、控制大出血手術(shù)、硬膜外出血或硬膜下出血手術(shù)、顯微外科手術(shù)、骨科手術(shù)等，成為具備處理外科各專業(yè)創(chuàng)傷的優(yōu)秀醫(yī)生，成為“多能一專”的優(yōu)秀人才。

2.4.3 穩(wěn)定急診外科隊伍 山東省三級醫(yī)院急診外科值班人員的每周平均工作時間為56.8h，高一級職稱的醫(yī)生工作時間相對減少，但也高于其他科室病房每周40h的工作時間，再加上急診外科工作的特殊性，有時還要遭受到來自患者的語言攻擊甚至是身體傷害，這就導(dǎo)致部分醫(yī)院的急診外科值班醫(yī)生沒有長期固定在急診外科的想法，直接影響著急診外科人才隊伍的穩(wěn)定。到目前為止，大多數(shù)醫(yī)院對急診外科醫(yī)生的概念模糊不清[14]，一是山東省沒有急診外科專業(yè)晉升系列，二是急診外科醫(yī)生大多屬于輪轉(zhuǎn)型，這就導(dǎo)致了雖然在急診外科工作，但是還要按原來的專業(yè)晉升。如果一旦固定到急診外科，隨著年齡的增大，專業(yè)技術(shù)提高不快甚至?xí)雇?，這也會嚴重影響急診外科隊伍的穩(wěn)定性。筆者認為，穩(wěn)定急診外科人才隊伍，除了要加大福利待遇及政策的傾斜力度以外，當務(wù)之急是通過政府層面，在山東省制定急診外科醫(yī)生職稱晉升制度。上海市自2004年開始，設(shè)置了急診外科專業(yè)，同急診內(nèi)科和其他專業(yè)晉升一樣，可以晉升急診外科專業(yè)的初級、中級、副高級、高級職稱。通過建立急診外科職稱晉升制度，才能使急診外科醫(yī)生有自己的專業(yè)歸屬感，消除他們對自身利益的擔憂，真正安心于急診外科工作，大大改善急診外科目前人才匱乏的窘境。

筆者認為，建立山東省急診外科“一體化”的創(chuàng)傷救治模式，能夠提高急診外科的搶救效率，增加救治成功率。設(shè)置急診外科專業(yè)，制定符合山東省實際的急診外科專業(yè)職稱晉升制度，能夠穩(wěn)定急診外科人才隊伍，促進學(xué)科建設(shè)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，提高急救水平，打造山東省急診外科建設(shè)的新亮點。

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(本文編輯： 黃小英)

Research on the construction mode of emergency surgery and talent strategy in Shandong province

YANGGuo-chun1,ZHAOGang2,XUZhong-fa1

(1. Department of Emergency Surgery,Affiliated Hospital of Shandong Acadamy of Medical Sciences，Jinan 250031,China; 2. Department of Emergency Surgery,Qianfoshan Hospital of Shandong,Jinan 250014,China)

By investigating and analyzing the provincial situation on emergency surgery and personnel training of Shandong,we propose that it is necessary to establish emergency trauma surgery and integrated trauma treatment mode. And it is urgent to set up the emergency-surgery career in order to train more better surgical emergency specialists,who are also versatile in other surgical fields. Meanwhile,it is useful to formulate career promotion system for emergency surgeons by the government.

emergency surgery; trauma surgery; integration

1009-4237(2016)12-0767-03

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃(2014WS0326)；山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程

250031 山東 濟南，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院(楊國春，徐忠法)； 250014 山東 濟南，山東省千佛山醫(yī)院(趙剛)

徐忠法，E-mail：Xzfa2216@126.com

R 05

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.021

2016-04-29；

2016-07-15)