康建華

[摘要] 目的:探討動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的療效。方法:對(duì)應(yīng)用DHS治療的170例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的總體療效進(jìn)行觀察記錄。結(jié)果:本組170例手術(shù)時(shí)間平均110 min,術(shù)中平均輸血250 ml,平均住院時(shí)間3.5周。術(shù)后隨訪優(yōu)138例,良26例,優(yōu)良率96.5%,平均臨床愈合時(shí)間11周, 平均取內(nèi)固定時(shí)間12個(gè)月,且無(wú)一例出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮現(xiàn)象,無(wú)螺釘穿出股骨頭、退出及鋼板斷裂。療效差6例,24個(gè)月后回訪,其中5例愈合,1例失訪。結(jié)論:DHS對(duì)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)子間骨折療效良好,對(duì)反轉(zhuǎn)子間骨折療效欠佳。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)力髖螺釘;內(nèi)固定;轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類號(hào)] R687.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1674-4721(2009)08(a)-052-03

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的損傷性疾病,因其損傷解剖部位為人體承重及重要活動(dòng)位,同時(shí)老年患者體質(zhì)相對(duì)較弱、并發(fā)癥多等因素,給患者的生命健康及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。針對(duì)本病應(yīng)用保守方式治療,因其臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,且臨床效果并不如人意,因此,選擇合理的治療方法是骨科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。內(nèi)固定是目前較為理想的手術(shù)方法之一[1],本文回顧性分析我院自2004年6月～2007年6月應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療170例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組170例患者中男101例,女69例;左側(cè)87例,右側(cè)83例;就診時(shí)間2～72 h,年齡27～84歲,平均63.5歲。伴有多種慢性疾病(糖尿病、高血壓、心臟病等)者95例,其中合并糖尿病者24例,合并高血壓者35例,同時(shí)有糖尿病和高血病者16例,有腦血管疾病者10例,心血管疾病者8例,呼吸系統(tǒng)疾病者2例。按Evans分型,I型19例,Ⅱ型46例,Ⅲ型70例,IV型35例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均常規(guī)行X線或CT檢查,了解骨折情況,然后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、常規(guī)查體和各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查,了解患者的身體狀況和注意其精神狀態(tài)。檢查后若非急診性手術(shù)治療,應(yīng)積極治療患者的各種原發(fā)性疾病。結(jié)合患者綜合情況充分評(píng)價(jià)手術(shù)的利與弊,充分掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)全身情況較差的患者,應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng),支持治療。手術(shù)前1 d或術(shù)中使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 從患肢大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開(kāi),切口長(zhǎng)約12～14 cm,切開(kāi)皮膚后用電刀切開(kāi)各層組織,注意止血,充分暴露大轉(zhuǎn)子及下方股骨外側(cè)面,導(dǎo)針定位器進(jìn)入點(diǎn)位置應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2～3 cm水平,外側(cè)皮質(zhì)前后位之中點(diǎn)處,水平打入導(dǎo)針,C臂機(jī)定位,確定導(dǎo)針在正側(cè)位上均位于中心位置,導(dǎo)針深度為股骨頭下0.5～1.0 cm。然后選擇適合長(zhǎng)度的粗螺紋釘(長(zhǎng)度測(cè)量方法是用等長(zhǎng)的導(dǎo)針減去所測(cè)導(dǎo)針外露部分,即為導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的長(zhǎng)度),經(jīng)擴(kuò)孔、攻絲后,置入粗螺紋釘,C臂機(jī)下釘頭離股骨頭皮質(zhì)下為10 mm。選擇套筒鋼板,與粗螺紋釘尾部連接,鋼板置于股骨正外側(cè),配套螺絲釘固定鋼板,鋼板末端最后一枚用螺釘作單皮質(zhì)固定,置入粗螺紋釘與套筒鋼板間的加壓固定釘。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu):患側(cè)髖部無(wú)疼痛感,恢復(fù)正常的行走功能、負(fù)重功能正常,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于120°;良:患側(cè)髖部站立時(shí)無(wú)疼痛感,但日常行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛感,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍介于90°～120°間;差:患側(cè)髖部站立時(shí)疼痛,行走需借助外界物體,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°。

2 結(jié)果

本組170例手術(shù)時(shí)間70～120 min,平均110 min,術(shù)中出血100～250 ml,平均輸血250 ml,平均住院時(shí)間3.5周。術(shù)后隨訪8～12個(gè)月,按上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)138例,良26例,優(yōu)良率96.5%,平均臨床愈合時(shí)間11周, 平均取內(nèi)固定時(shí)間為12個(gè)月,無(wú)一例出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮現(xiàn)象,無(wú)螺釘穿出股骨頭、退出及鋼板斷裂。療效差6例,均為年齡過(guò)大,并發(fā)癥多等因素所致,24個(gè)月后回訪,其中5例愈合,1例失訪。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

人體髖關(guān)節(jié)載荷是人體體重的3～5倍[3]。髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí),股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)處于壓應(yīng)力,外側(cè)骨皮質(zhì)處于張應(yīng)力;轉(zhuǎn)子間骨折后,骨折部還存在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪力。髖部骨折多發(fā)生于60歲以上的人群,而50% 的患者為轉(zhuǎn)子間骨折,死亡率高達(dá)6.1%,傳統(tǒng)保守治療,發(fā)生髖內(nèi)翻的概率高達(dá)40%～50%[4-6]。同時(shí),由于老年人機(jī)體老化、功能衰退,全身基礎(chǔ)疾病較多,多有骨質(zhì)疏松存在,損傷多為低能量損傷造成。并且由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床,中老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率亦較多,本組有55.9%的患者合并有各種各樣內(nèi)科疾患,多涉及心血管、代謝、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有的并發(fā)兩種或兩種以上系統(tǒng)疾病。多數(shù)患者為跌倒致傷,女性多于男性,可能與老年婦女絕經(jīng)后更易患骨質(zhì)疏松有關(guān)。由于老年體質(zhì)等方面因素,加之長(zhǎng)期臥床,本病的并發(fā)癥發(fā)生率高。因此,在臨床上應(yīng)密切注意患者的體格檢查評(píng)估,避免對(duì)患者造成手術(shù)方面的嚴(yán)重創(chuàng)傷,避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)患者的傷害,盡快使患者早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動(dòng),恢復(fù)生活自理。

3.2 DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn)

隨著社會(huì)發(fā)展生活水平的提高,特別是當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,各類先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,臨床骨科上骨折內(nèi)固定器材及改進(jìn)的治療方法不斷地出現(xiàn),國(guó)內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折愈來(lái)愈傾向于手術(shù)治療。眾多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于能夠耐受手術(shù)者,手術(shù)治療應(yīng)為首選,特別是穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間周圍骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物大致分為三類,釘針類、釘板類和髓內(nèi)釘[7]。DHS是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的內(nèi)固定物之一,它是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘,具有加壓和滑動(dòng)雙重功能,允許近端粉碎骨折塊壓縮,使骨折端自動(dòng)靠攏,并獲得穩(wěn)定,近年已廣泛在臨床上推廣應(yīng)用。DHS對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)子間骨折是最好的選擇,標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)子間骨折,其主要骨折線是由外上斜向內(nèi)下,即由大轉(zhuǎn)子到遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。此種情況DHS髖螺釘?shù)募訅悍较蚺c主要骨折線的方向是垂直的。內(nèi)固定器械容許有沿滑動(dòng)螺釘長(zhǎng)軸可控制的持續(xù)的嵌壓作用,從而使骨折保持在穩(wěn)定狀態(tài)。其優(yōu)點(diǎn)主要是:一方面,因其操作方便,在可視X線機(jī)監(jiān)視下,術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)創(chuàng)傷較小,出血較少;另一方面,DSH結(jié)構(gòu)堅(jiān)固,靜態(tài)負(fù)荷可達(dá)280 kg[8],具有靜力和動(dòng)力加壓作用,可使骨折端緊密接觸,產(chǎn)生一定的壓力,有利于骨折愈合,可使患者早期盡快下床活動(dòng),降低并發(fā)癥率。本組治療結(jié)果優(yōu)良率為96.5%。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療注意事項(xiàng)

①術(shù)前充分掌握骨折的類型,骨塊分布移位情況,評(píng)估能否解剖復(fù)位,對(duì)Ⅲ、Ⅳ型骨折須要拍健肢X線片,輔助患肢復(fù)位,術(shù)前做好進(jìn)釘點(diǎn)定位,以減少術(shù)中過(guò)多的分離,縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血及術(shù)后感染。根據(jù)骨折類型及頸干角的大小選擇適當(dāng)角度的DHS很關(guān)鍵,這主要是因?yàn)镈HS釘板角度在135°～150°。135°進(jìn)釘點(diǎn)時(shí),若骨折累及大轉(zhuǎn)子下2～3 cm時(shí),因頸釘將部分通過(guò)骨折線,出現(xiàn)骨折固定不可靠。此時(shí)可選擇大角度DHS,使頸釘避開(kāi)骨折線,通過(guò)本研究,我們的經(jīng)驗(yàn)是大角度的釘板較小角度者不易發(fā)生塑形性變。本組手術(shù)時(shí)間平均110 min,無(wú)術(shù)后切口感染病例出現(xiàn)。在治療過(guò)程中,若出現(xiàn)大范圍股骨內(nèi)側(cè)骨塊或小轉(zhuǎn)子移位,應(yīng)加用螺釘或鋼絲固定。②手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。在患者全身情況允許的條件下,最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后2～3 d之內(nèi),張立峰等[9]1996年提出髖部骨折的愈后與患者的年齡、損傷前狀況、活動(dòng)度有關(guān),而與骨折的類型無(wú)關(guān)。本組病例手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后2～3 d。③關(guān)于粗紋螺釘在股骨頭的位置,本組遵循X線正位片居中稍偏下方,側(cè)位片居中稍偏后,釘?shù)竭_(dá)股骨頭軟骨下方0.5～1.0 cm,否則會(huì)發(fā)生從股骨頭上方切出,造成內(nèi)固定失敗。④術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉,在DHS堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的保護(hù)下,進(jìn)行合理有效的功能鍛煉[10-13]。⑤對(duì)粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折及反轉(zhuǎn)子間骨折,DHS療效欠佳。這主要是因?yàn)榉鬯樾圆环€(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí),由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨頸傳導(dǎo),內(nèi)植物上應(yīng)力增大,螺釘切割股骨頭,鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合的發(fā)生率明顯增加[14-17]?？梢?jiàn)DHS并非適合于所有轉(zhuǎn)子間骨折,應(yīng)用時(shí)必須注意正確選擇適應(yīng)證以確保療效。而針對(duì)反轉(zhuǎn)子間骨折[10],其主要是因?yàn)楣钦劬€是由外下斜向內(nèi)上,即由外側(cè)遠(yuǎn)端向小轉(zhuǎn)子方向并終止于內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子以上。髖螺釘加壓方向與主要骨折線的方向是平行的。由于缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐,內(nèi)固定器械實(shí)際上成為承受重力的裝置,結(jié)果導(dǎo)致骨折處撐開(kāi),內(nèi)固定松動(dòng),遠(yuǎn)端骨折段內(nèi)移,從而使骨折延遲愈合或不愈合。

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