戴玉輝　劉　歌　劉曉麗

[摘要] 目的:應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下肌瘤,并評(píng)價(jià)該手術(shù)的療效及安全性。方法:選擇2005年3月～2008年3月應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療的子宮黏膜下肌瘤患者42例,術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,觀察患者癥狀改善情況。結(jié)果:42例子宮肌瘤均一次完成手術(shù),無(wú)子宮穿孔、出血發(fā)生,輕度稀釋性低鈉血癥1例。術(shù)后隨訪34例月經(jīng)過(guò)多患者癥狀改善,26例合并貧血患者均得到糾正。10例痛經(jīng)患者術(shù)后疼痛癥狀消失。結(jié)論:宮腔鏡電切術(shù)治療子宮肌瘤是安全、首選的治療方法,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,保留子宮,易推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;黏膜下子宮肌瘤;電切術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R713.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-163-02

子宮黏膜下肌瘤為臨床上常見(jiàn)的婦科良性腫瘤,常致患者月經(jīng)過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng)或合并貧血。宮腔鏡電切術(shù)為治療子宮黏膜下肌瘤提供了一種不開(kāi)腹、不破壞子宮結(jié)構(gòu)的術(shù)式。具有療效好、安全、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)將我院應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療的子宮黏膜下肌瘤患者42例結(jié)果分析及探索經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月～2008年3月我院收治的子宮黏膜下肌瘤患者42例,均經(jīng)B超及宮腔鏡檢查確診,年齡24～45歲,病程5～26個(gè)月,其中月經(jīng)過(guò)多34例,合并痛經(jīng)7例,合并貧血20例,8例合并陰道不規(guī)則流血,有生育要求者3例。根據(jù)荷蘭Hearlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系,將子宮黏膜下肌瘤分為3種類(lèi)型[1]:0型,有蒂黏膜下肌瘤,未向肌層擴(kuò)展;Ⅰ型,無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展<50%;Ⅱ型,無(wú)蒂,向肌層擴(kuò)展≥50%。本文患者中,0型22例,Ⅰ型14例,Ⅱ型6例。其中單發(fā)肌瘤37例,多發(fā)肌瘤5例,肌瘤直徑為1.8~5.0 cm。

1.2 手術(shù)器械

采用日本Olympus公司生產(chǎn)的被動(dòng)式連續(xù)灌流電切鏡與膨?qū)m泵,手術(shù)鏡外鞘8.5 mm,5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液,設(shè)置電切功率為80~100 W,電凝功率為50~70 W,術(shù)中使用B超掃描儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前一晚放置宮頸擴(kuò)張棒一根。手術(shù)當(dāng)日連續(xù)硬膜外麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰及大腿上1/3,鋪手術(shù)巾。自橡皮導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)注入5%葡萄糖液至子宮充分顯影。宮口擴(kuò)張至12號(hào)擴(kuò)張器,置入電切鏡,用5%葡萄糖連續(xù)灌流,首先觀察宮內(nèi)病變,對(duì)于有蒂黏膜下肌瘤可電切蒂部,配合卵圓鉗鉗夾旋扭取出。對(duì)于無(wú)蒂黏膜下肌瘤及內(nèi)突壁間肌瘤先切除突向?qū)m腔的部分,然后不斷改變宮腔的壓力,術(shù)中應(yīng)用縮宮素10~20 IU,加強(qiáng)子宮收縮,使壁間肌瘤漸向?qū)m腔突出而被切除。

1.4 術(shù)后處理

全部患者圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素、止血藥、宮縮劑,切除組織常規(guī)送病理檢查。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后第3 、6 、12個(gè)月各隨訪1次,了解月經(jīng)情況、B超檢查結(jié)果。

1.6 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者月經(jīng)改善情況、B超檢查是否有肌瘤殘留,將手術(shù)效果評(píng)為滿意和不滿意。滿意:癥狀明顯改善、月經(jīng)恢復(fù)正常、B超顯示無(wú)肌瘤殘留;不滿意:癥狀無(wú)明顯改善,月經(jīng)仍異常,B超檢查示肌瘤殘留須進(jìn)一步處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組42例子宮黏膜下肌瘤患者宮腔鏡電切術(shù)均一次順利完成。肌瘤數(shù)目1~3個(gè),平均1.4個(gè),肌瘤大小1~5 cm,平均2.5 cm,手術(shù)時(shí)間15~80 min,平均37.5 min。

2.2 術(shù)中出血量及膨?qū)m液的用量及吸收量

術(shù)中估計(jì)出血量20~100 ml,平均約54 ml。術(shù)中膨?qū)m液用量700~3 000 ml,平均1 800 ml,膨?qū)m液吸收量200~800 ml,平均吸收500 ml。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組42例患者,1例術(shù)后血清鈉偏低,應(yīng)用相應(yīng)治療后,術(shù)后8 h恢復(fù)正常,無(wú)一例患者出現(xiàn)子宮穿孔術(shù)后大出血。

2.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤滿意率100%,術(shù)前月經(jīng)過(guò)多者術(shù)后的第1個(gè)月月經(jīng)即恢復(fù)正常,陰道不規(guī)則流血無(wú)復(fù)發(fā),10例痛經(jīng)患者術(shù)后癥狀消失,貧血患者均得到糾正。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

宮腔鏡手術(shù)是治療黏膜下肌瘤的微創(chuàng)技術(shù),傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,術(shù)后可形成粘連,有復(fù)發(fā)的可能,且再次妊娠有子宮破裂的危險(xiǎn),宮腔鏡手術(shù)利用陰道宮頸自然腔道操作,無(wú)切口,術(shù)中術(shù)后出血少,不破壞子宮正常解剖結(jié)構(gòu),還可改善患者的生殖預(yù)后[2],恢復(fù)快,成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選方法。本組資料中,無(wú)一例出現(xiàn)子宮大出血,子宮穿孔,1例出現(xiàn)輕度稀釋性低鈉血癥,經(jīng)利尿、糾正電解質(zhì)紊亂治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪滿意率達(dá)100%。月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)、貧血均得到顯著改善,完整保留子宮,安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高。

3.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇

此治療方法適用于月經(jīng)過(guò)多或異常陰道流血癥狀的患者,術(shù)前聯(lián)合B超及宮腔鏡檢查確定子宮肌瘤的位置、大小,選擇肌瘤在5 cm以下并排除其他子宮惡性疾病,與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通交流,說(shuō)明可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。

3.3 術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的意義

B超監(jiān)測(cè)可顯示子宮方向,宮壁厚度,在手術(shù)過(guò)程中防止漏切、切割過(guò)深及子宮穿孔,防止不必要的并發(fā)癥,為宮腔鏡手術(shù)提供導(dǎo)向,且費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、可最大限度代替腹腔鏡監(jiān)測(cè)[3-5]。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,量力而為,有一定的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方可進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)治療子宮肌瘤。術(shù)前放置宮頸擴(kuò)張棒,促進(jìn)宮頸軟化,術(shù)中充分?jǐn)U張宮頸,注意術(shù)中出血,必要時(shí)應(yīng)用電疑止血或?qū)m腔壓迫液體球囊止血。術(shù)前根據(jù)肌瘤大小,是否為多發(fā),可采用米非司酮口服或應(yīng)用GnRH-a藥物肌注進(jìn)行肌瘤預(yù)處理,減少術(shù)中失血[6-9]。

宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮黏膜下肌瘤的理想方法。保留了子宮的完整性,手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效高,值得臨床推廣。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,宮腔鏡應(yīng)用于婦科臨床的范圍將會(huì)更加廣闊。

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