葉惠堯　溫小春

[摘要] 目的:探討藥物所致血尿的病因。方法:對(duì)52例藥物性血尿的臨床資料進(jìn)行數(shù)理分析。結(jié)果:表明引起血尿的藥物有磺胺類、雙氯酚酸、消炎痛、慶大霉素、頭孢拉啶、頭孢氨芐、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、甲氨蝶呤。患者有使用相關(guān)藥物史,臨床表現(xiàn)為血尿,鏡檢尿液有結(jié)晶體,少數(shù)患者有皮疹,老年患者較多(51.9%)。停用藥物及對(duì)癥處理后痊愈。隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論:為避免該癥的發(fā)生,臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征,防止濫用藥物,盡量少用或不用腎毒性藥物,特別是老年患者,并教育患者應(yīng)盡可能在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥、不要盲目用藥。

[關(guān)鍵詞] 血尿;腎;腎毒性;藥物

[中圖分類號(hào)] R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1674-4721(2009)08(a)-061-02

藥物在臨床使用過(guò)程中,有可能產(chǎn)生這樣或那樣的一些不良反應(yīng),有些藥物在體內(nèi)代謝后經(jīng)腎臟排泄時(shí),對(duì)腎臟乃至泌尿系統(tǒng)各部分產(chǎn)生刺激造成損害。我們?cè)卺t(yī)院的急、門診工作中共診治藥物性血尿52例,為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),盡可能避免藥物性血尿的發(fā)生,現(xiàn)回顧分析總結(jié)如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

本組藥物性血尿患者52例,為2000年5月～2008年4月診治的急門診患者。其中男30例、女22例,年齡15~82歲,其中15~20歲5例、21~30歲3例、31~40歲2例、41~50歲6例、51~60歲9例、61~70歲13例、70歲以上14例。52例中原發(fā)病為急性上呼吸道感染13例、急性支氣管炎6例、慢性支氣管炎3例、急性胃腸炎10例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例、各種老年慢性關(guān)節(jié)病6例、慢性結(jié)腸炎6例、偏頭痛3例。所有患者無(wú)急、慢性腎炎、泌尿系感染、結(jié)石、出血

性疾病及使用抗凝藥物治療的病史,無(wú)腰腹外傷史,并排除功能性血尿。

1.2用藥情況

本組中口服磺胺類藥物19例(36.54%),其中復(fù)方磺胺異惡唑10例、柳氮磺胺吡啶6例、磺胺嘧啶3例,口服解熱鎮(zhèn)痛類藥9例(19.23%),其中消炎痛1例、雙氯酚酸3例、感冒通(含雙氯酚酸、人工牛黃及氯苯那敏)5例,口服喹諾酮類藥物4例(7.69%),其中環(huán)丙沙星3例、氧氟沙星1例,口服先鋒霉素類3例(5.77%),其中頭孢拉啶2例、頭孢氨芐1例,靜滴或肌注氨基糖苷類(慶大霉素)2例(3.85%),口服免疫抑制劑(甲氨蝶呤)3例(5.77%),上述藥物2種聯(lián)用11例(21.15%)。本組52例中自購(gòu)藥服用25例(48.08%),個(gè)體或鄉(xiāng)村診所用藥11例(21.17%),社區(qū)醫(yī)院用藥10例(19.23%),本院門診用藥6例(11.73%)。本組52例中,34例(65.38%)為按治療劑量用藥,18例(34.62%)為日用量或一次用藥量偏大。

1.3 臨床特點(diǎn)

本組患者使用上述藥物后,35例在12～48 h,13例在49～72 h,4例在73～96 h出現(xiàn)血尿,大部分呈全程肉眼血尿或洗肉水樣尿,少數(shù)尿中有血絲或小血塊。就診時(shí)已排血尿2次或以上,最多已排6次,少數(shù)患者伴皮疹,2例有尿頻、尿急、尿痛,無(wú)少尿或無(wú)尿,無(wú)發(fā)熱、腰痛、水腫、高血壓等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1.4.1 尿常規(guī)檢查 明顯肉眼血尿,洗肉水樣尿,鏡檢紅細(xì)胞++++,潛血++++,尿蛋白++ ~ +++30例,鏡檢紅細(xì)胞+++,潛血+++~++++,尿蛋白+ ~ ++ 18例,尿赤、鏡檢紅細(xì)胞+ ~ ++,潛血+++ ~ ++++、尿蛋白- ~ + 4例,其中24例有結(jié)晶尿。

1.4.2 一般血液檢查 血白細(xì)胞4.0×109/L~11.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.57~0.72,嗜酸粒細(xì)胞0.12~0.18,淋巴細(xì)胞0.18~0.31;血小板125×109/L~295×109/L;血紅蛋白108~157 g/L,出血時(shí)間0.8~4.0 min,凝血時(shí)間12~15 s。

1.4.3 腎功能 血清肌酐45~97 μmol/L、血尿酸247~416 μmol/L、血尿素氮2.8~6.9 μmol/L。

1.4.4 全部病例泌尿系統(tǒng)B超檢查 無(wú)異常,25例行X線腹平片和(或)尿路造影排除結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎囊腫。

1.5 治療

立即停用有關(guān)藥物,多飲水、臥床休息、靜脈滴注5%或10%葡萄糖2 000 ~3 000 ml/d,同時(shí)給予止血?jiǎng)㈧o滴5%碳酸氫鈉125~250 ml/d,感冒通或雙氯酚酸、消炎痛所致血尿者加給大劑量維生素C,考慮藥物性膀胱炎者加用激素和膀胱黏膜保護(hù)劑,伴皮疹者加用抗過(guò)敏藥、激素。所有病例同時(shí)積極治療原發(fā)病。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療后肉眼血尿、洗肉水樣尿在12 h內(nèi)消失者13例、13~24 h內(nèi)消失者24例、25~36 h內(nèi)消失者15例,鏡下血尿3 d內(nèi)消失者33例、4~5 d內(nèi)消失者15例、6 d內(nèi)消失者4例。全部病例治愈后經(jīng)隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

藥物性血尿是藥源性腎損害的表現(xiàn)之一。產(chǎn)生藥物性腎損害主要原因有:①尿液的濃縮,使尿液中藥物濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,產(chǎn)生結(jié)晶阻塞腎小管;②腎臟血流豐富,使對(duì)腎臟有損害的藥物更易影響腎臟;③腎臟代謝酶活性增高,藥物在此轉(zhuǎn)化時(shí)可產(chǎn)生有毒物質(zhì);④腎臟為活性物質(zhì)產(chǎn)生部位,如前列腺素,其調(diào)節(jié)腎血流的作用受某些藥物如非甾體類抗炎藥的影響;⑤抗原抗體復(fù)合物沉積于腎臟基底膜,主要表現(xiàn)為藥物的變態(tài)反應(yīng)。藥物對(duì)腎臟損害的分類:①藥物阻塞性腎病;②藥物對(duì)腎小管和腎間質(zhì)的直接損害;③免疫性腎損害;④出血性膀胱炎[1]。

本組患者有明確的用藥史,大多在用藥不久后出現(xiàn)血尿,停藥后給予一般性治療,絕大部分血尿很快消失,結(jié)合臨床特點(diǎn),可以認(rèn)為血尿的發(fā)生與用藥有關(guān)[2]。從本組病例來(lái)看,致血尿的藥物仍以磺胺類占多數(shù)(36.54%),其次為非甾體類(19.23%),非甾體類主要為雙氯酚酸。值得注意的是,本組中喹諾酮類藥占了7.69%,喹諾酮類藥在pH<7時(shí)易在尿液中釋出結(jié)晶[3],結(jié)晶隨尿液排泄時(shí)損害腎小管、腎盂、輸尿管黏膜而致血尿。本組藥物性血尿發(fā)病年齡60歲以上患者占的比例較大,共27例(51.92%),表明老年人易發(fā)生藥物性腎損害致血尿。

分析本組藥物性血尿的原因主要是:①盲目用藥。本組自行購(gòu)藥使用占48.08%,由于不了解藥物的確切作用及不良反應(yīng)、藥物的毒性及其與年齡、體質(zhì)的關(guān)系,屬于盲目用藥。②濫用藥物。本組急性呼吸道感染,急性支氣管炎不管是否合并細(xì)菌感染、不論年紀(jì)多大都給予磺胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物;慢性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,不管年齡多大都給予柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤。老年人腎功能減退,更易受腎毒性藥物的損傷,用藥應(yīng)更小心。③藥物用量使用過(guò)大。本組18例(34.62%)日用量或一次性用藥量過(guò)大。主要是一些患者為盡快緩解病情,自行加大用藥量;另外,一些個(gè)體和鄉(xiāng)村診所、社區(qū)醫(yī)院未嚴(yán)格按藥物的使用方法給藥,比如將慶大霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星日劑量一次給予,而非分次給藥,從而藥物過(guò)量,導(dǎo)致腎損害。特別是在因原發(fā)病致胃納差,入水量不足,或腹瀉嘔吐致失水、尿量減少的情況下,藥物在腎臟滯留時(shí)間延長(zhǎng),藥物或其代謝產(chǎn)物在腎內(nèi)濃度增高更加明顯,更易致腎損害。④使用易在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶的藥物。如:磺胺類、甲氨蝶呤、喹諾酮類時(shí),未予多飲水、堿化尿液。⑤聯(lián)用有腎毒性的藥物。本組兩種藥物聯(lián)用患者11例(21.15%),兩種或以上腎毒性藥物聯(lián)用更易造成腎損害。

為避免藥物性血尿的發(fā)生,首先應(yīng)對(duì)藥物的腎毒性作用有足夠的認(rèn)識(shí),作為臨床醫(yī)生應(yīng)教育來(lái)診患者盡可能在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物,嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征,避免盲目用藥和濫用藥、超量用藥;根據(jù)個(gè)體、體質(zhì)的差異用藥,對(duì)年老、體弱者盡量不使用或少用腎毒性藥物,如病情必須使用時(shí),用藥劑量不應(yīng)過(guò)大,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng);避免兩種或兩種以上有腎毒性藥物的聯(lián)用;使用易在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶的藥物如磺胺類、喹諾酮類、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物應(yīng)囑多飲水,同時(shí)給予堿化尿液,對(duì)胃納差、有脫水征、酸中毒者應(yīng)同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿,并減少劑量給藥、延長(zhǎng)給藥時(shí)間,以免藥物蓄積中毒;對(duì)老年患者和必須用藥或聯(lián)合用藥的患者應(yīng)密切觀察不良反應(yīng),定期進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能檢查,如有條件,可作血藥濃度監(jiān)測(cè),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良征象并能夠及時(shí)處理[4]。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]余毅,謝福安.藥物與重金屬所致的中毒性腎病[J].新醫(yī)學(xué),2005,36 (9):545-456.

[3]徐彥貴,高仲陽(yáng).全科醫(yī)生安全用藥需知[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:125-138.

[4]黃振海,李偉明.小兒藥物性血尿32例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(1):43-44.