劉　瑾　談敬忠

摘 要 目的：探討頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷的臨床療效。方法：2002年6月～2008年6月100例頸椎骨折脫位并脊髓損傷的患者接受手術治療，單純性骨折48例，骨折合并脫位33例，脊髓損傷19例。比較手術前后臨床癥狀、功能恢復和X線片骨折愈合、復位程度。結(jié)果：術后平均隨訪13個月(3～24個月)；99例患者拍X線片示頸椎骨折脫位愈合復位良好，1例患者棘突鋼絲內(nèi)固定復位欠佳；81例患者感覺運動功能未受損傷，可自主行走，19例患者不完全性脊髓損傷1～3級恢復，生活可以自理。結(jié)論：應用頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷，可以降低并發(fā)癥所導致的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

關鍵詞 頸椎骨折 頸椎脫位 脊髓損傷 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.073

我科2002年6月～2008年6月采用頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷100例，獲滿意療效與傳統(tǒng)顱骨牽引為主的保守療法相比，降低了呼吸肌麻痹、循環(huán)衰竭、高位截癱和因長期臥床并發(fā)嚴重肺部、泌尿系感染、皮膚褥瘡；極大地提高了患者的生活質(zhì)

量?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男75例，女25例；年齡16～72歲，平均38.9歲。其中單純性骨折48例，骨折合并脫位33例，脊髓損傷19例。骨折部位：C4～5 11例，C5～6 34例，C6～7 38例，其他17例。脊髓損傷應用ASIA92標準^[1]損傷分級：A 0例，B 4例，C 5例，D 10例，E 81例。所有患者均有外傷史或運動史，并自述頸部疼痛、雙手麻木和四肢運動減弱。

手術方法：①手術入路：根據(jù)患者頸椎損傷及其脊髓損傷的病理機制、脊髓受壓部位、脊髓損傷階段而相應選擇頸椎前、后路手術減壓。51例前路內(nèi)固定選擇頸椎前路自鎖鋼板，49例后路內(nèi)固定選擇頸椎側(cè)塊鋼板。②手術時機：選擇原則是“越早越好”，但頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者病情危重、復雜，手術風險大，我們遵循“安全第一”的原則，選擇在患者可耐受手術時進行，一般為傷后5～7天。③麻醉方式：最初2例患者我們選擇局麻下手術，發(fā)現(xiàn)其中1例患者術中因呼吸功能不全而出現(xiàn)呼吸暫停，手術風險很大。后98例患者均在氣管插管全麻下進行，手術安全性明顯提高。

結(jié) 果

100例患者手術順利，歷時3～3.5小時，無手術并發(fā)癥，術后除第1例患者因當時無頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定而選擇棘突鋼絲內(nèi)固定致頸椎骨折脫位復位欠佳外，其余患者術后拍X線片示頸椎骨折脫位復位良好，內(nèi)固定可靠，脊髓損傷恢復理想。隨訪3～24個月，平均13個月，隨訪內(nèi)容包括：①放射線檢查：X線片均顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨折線。椎體脫位生理性復位22例，功能性復位11例。②感覺檢查和評分：在C4～7神經(jīng)節(jié)段內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的區(qū)域，用針刺測試銳痛覺，用棉絮測試淺觸覺。按3個等級評分：缺失為0分、障礙為1分、正常為2分，不能區(qū)分銳性和鈍性刺激者評0分。③運動檢查和評分：按自上而下的順序，對C5-8神經(jīng)節(jié)段神經(jīng)根運動軸突所支配的肌、肌群進行檢查，各關鍵肌肌力仍用原臨床5分法評定。0分：受檢肌完全癱瘓；1分：可觸感肌力收縮；2分：不需克服地心引力能主動活動關節(jié)；3分：對抗地心引力進行全關節(jié)主動活動；4分：對抗中度阻力進行全關節(jié)主動活動；5分：正常肌力。④病人對治療結(jié)果的自我評價：臨床癥狀接近或完全緩解、大部分緩解、稍有緩解、無變化或惡化。本組無死亡病例，患者可自主行走81例，生活可自理者19例，患者脊髓功能均得到1～3級改善。

討 論

美國California對1963~1972年356例頸脊髓損傷病人進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率比女性高出5倍。^[2]本組男性發(fā)病率比女性高3倍。頸椎損傷的常見原因是車禍、工礦事故和運動性損傷，本組頸椎損傷的致傷原因中：交通事故占46%，高處墜落占27%，運動損傷占15%，其他損傷占12%。

對于頸椎脊髓損傷后的最佳治療選擇，是根據(jù)損傷的類型、節(jié)段和脊髓受壓的范圍、位置來決定手術方法。前路手術融合適用于前方結(jié)構為主的損傷，如椎體骨折、椎間盤外傷性突出或過伸性損傷，前者包括壓縮性骨折、楔形骨折、粉碎性骨折和淚滴樣撕脫性骨折，后者可引起前縱韌帶損傷、椎間盤完全性破裂，是一種特殊的前結(jié)構損傷。椎體骨性損傷是前路手術的絕對指征。前路手術治療頸脊髓損傷具有以下優(yōu)點：①仰臥位手術體位避免擺體位時對頸椎的移動，減少了對頸脊髓的進一步損傷，尤其是對頸椎多發(fā)性損傷和嚴重不穩(wěn)定的病人；②手術暴露創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；③植入的骨塊愈合快，對脊柱的固定好，能恢復頸椎高度；④前路手術在重建頸椎穩(wěn)定性的同時完成了有效的減壓^[3]。以后部結(jié)構為主的損傷，如小關節(jié)脫位、半脫位時的后方韌帶、關節(jié)囊破裂，可能伴隨有脫位的椎板或椎弓根骨折，應進行后路手術融合。前路手術和后路手術對完全性脊髓橫斷后的恢復方面沒有顯著差異，手術目的是重建頸椎穩(wěn)定的功能，盡可能恢復部分生活自理能力。

頸椎骨折脫位并脊髓損傷的病人最常見的并發(fā)癥是呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡，以及心血管疾病導致的死亡^[4]。呼吸衰竭和呼吸道感染常發(fā)生在頸脊髓損傷中，20世紀50年代，頸脊髓損傷的死亡率幾乎達到100%，隨著對呼吸生理認識的進展和呼吸機的不斷革新，生存率逐漸提高。本組中7例行氣管切開并使用呼吸機輔助呼吸。Folly導尿管、多功能翻身床、空調(diào)監(jiān)護室與功能康復設備的使用，對泌尿系感染、褥瘡、中樞性高熱和截癱的預防和護理起到了微小空間的保障作用。本組病例并發(fā)癥死亡率為0。

參考文獻

1 關驊.美國脊柱脊髓損傷醫(yī)療康復考察與借鑒.中國脊柱脊髓雜志,1998,8(1):38-41.

2 Heiden Js,Weiss MH,Rosenbery AW,et al.Management of cervical spinal cord trauma in southern California. J Neurosurg,1975,43:732.

3 孫正義,夏亞一.脊柱脊髓損傷的病例研究.蘭州:甘肅科學技術出版社,2002:14-15.

4 顧沛,徐建鳴,高穎.外科護理學(二).上海:上海科學技術出版社,2002:270.