宋云平　劉彩玲　李建國　王　猛

摘 要 房顫是臨床最常見的心律失常之一，65歲以上的老年人患病率為8%～10%，房顫患者腦卒中發(fā)生率隨著年齡的增加而升高。按照指南要求，年齡在75歲以上的老年人應(yīng)該用華法林抗凝，而在人群調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，只有2.1%的房顫患者使用華法林。本文通過探索開展老年慢性房顫的院外管理模式，其主要目的就是構(gòu)建院外病人隨訪健康檔案，建立起血栓管理門診或房顫抗凝管理門診，進(jìn)一步加強(qiáng)院外患者的健康教育，及時(shí)監(jiān)測INR的變化，同時(shí)說服患者家屬要積極參與監(jiān)督，并依托醫(yī)院心血管?？频穆苑款澰和夤芾?，使廣大老年房顫患者受益。

關(guān)鍵詞 老年 房顫 院外管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.208

房顫是最常見的心律失常之一，屬于老年疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，房顫患病率為0.77%，其中，65歲以上老年人患病率為8%～10%，明顯高于年輕人群。

老年慢性房顫的栓塞風(fēng)險(xiǎn)

房顫患者會(huì)出現(xiàn)心悸，直接影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)使心衰患者加重。但更嚴(yán)重的問題是會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞，尤其是左房栓子脫落之后會(huì)引起腦栓塞，不僅會(huì)導(dǎo)致患者致殘，而且致殘的情況會(huì)比高血壓引起的腦梗死面積更大、致殘的程度更重、致死的風(fēng)險(xiǎn)更高。Framingham研究表明，房顫患者腦卒中年發(fā)生率平均為5%，50～69歲1.5%，80～90歲23.5%。研究發(fā)現(xiàn)，中國人房顫患者血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與國際相似，主要包括年齡超過75歲、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈收縮壓升高、左房血栓。房顫患者比高血壓患者腦卒中的發(fā)生率更高，發(fā)生腦卒中的預(yù)后也較差。

相關(guān)指南要求

2006年AHA/ACC/ESC(歐洲心臟學(xué)會(huì))《心房顫動(dòng)治療指南》和2007年制定的《中國慢性心力衰竭診治指南》中，關(guān)于抗栓(抗凝和抗血小板)藥物在心衰伴房顫治療中的應(yīng)用概要，目前房顫的抗凝治療的基本原則是：①無危險(xiǎn)因素：阿司匹林 81～325mg；②存在1個(gè)中危因素：阿司匹林81～325mg或華法林；③存在1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素：使用華法林，其中高危因素是指卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣；中危因素是指年齡≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿?。坏臀Ｒ蛩厥侵概?、年齡在65～74歲、冠心病。按照上述指南，臨床上很多75歲以上的老年人應(yīng)該用華法林抗凝，而醫(yī)生僅給阿司匹林，擔(dān)心會(huì)出血或病人不能監(jiān)測INR。華法林治療過程中，個(gè)體藥物劑量反應(yīng)差異大，易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用，治療窗窄，在抗凝過程中常遇到一些特殊問題，需要對(duì)抗凝策略做相應(yīng)調(diào)整，提高抗凝治療依從性和安全性。

國內(nèi)抗血栓現(xiàn)狀和存在的問題

慢性房顫抗血栓治療中存在的問題是，在增加房顫治療數(shù)量的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)新性研究和構(gòu)建更完善的服務(wù)模式。有兩個(gè)突出矛盾：一是沒有服務(wù)模式；二是檢測方式的復(fù)雜費(fèi)時(shí)，房顫的INR的檢測不能到位。所以現(xiàn)在我們國家，高危患者使用華法林的比例非常低，大醫(yī)院住院的患者，有血栓危險(xiǎn)的患者使用華法林不到7%，在人群研究中只有2.1%的患者使用華法林。

通過系統(tǒng)化管理，最大限度地貫徹指南

貫徹指南(get with the guideline)計(jì)劃能使我們看到自己所在醫(yī)院存在的問題，并可以指導(dǎo)我們做出相應(yīng)的調(diào)整。其核心是最大限度治療的將循證醫(yī)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，使患者享受到醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，同時(shí)找出所在醫(yī)院醫(yī)療工作中存在的不足。據(jù)估計(jì)，僅實(shí)施貫徹指南―心血管計(jì)劃(GWTG～CAD)一項(xiàng)，每年全美可挽救8萬人的生命。隨著對(duì)質(zhì)量改進(jìn)模式研究的不斷深入，要想達(dá)到理想的質(zhì)量水平，醫(yī)生、護(hù)士、病人家屬必須是一個(gè)合作的團(tuán)隊(duì)，共同參與到病人的治療過程中，這樣才有利于對(duì)治療小組進(jìn)行再教育，提高所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療質(zhì)量。

老年慢性房顫患者的院外管理項(xiàng)目

我們覺得，老年慢性房顫的院外管理應(yīng)該從以下幾個(gè)方面入手：①通過信息技術(shù)平臺(tái)建立院外管理系統(tǒng)，構(gòu)建院外病人隨訪健康檔案和醫(yī)生指導(dǎo)的新模式。其意義就是利用醫(yī)院信息管理資源，高效、便捷和及時(shí)溝通，隨訪院外病人，是采用數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及通訊技術(shù)，對(duì)院外病人進(jìn)行跟蹤隨訪和管理，建立病人隨訪健康檔案，由醫(yī)生指導(dǎo)院外病人康復(fù)。院外管理系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)生與院外病人之間的溝通，為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開辟了一種新的服務(wù)病人方式和服務(wù)渠道；②建立血栓的管理門診或房顫的抗凝管理門診。這樣可以減少出血和血栓的雙重風(fēng)險(xiǎn)，如果自我管理和醫(yī)院管理相結(jié)合，可以把血栓的風(fēng)險(xiǎn)降低到非常低，幾乎沒有血栓或出血也大幅度下降。高齡或高危的患者肯定有出血或血栓的雙重風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是認(rèn)真評(píng)估用華法林和風(fēng)險(xiǎn)的程度；③加強(qiáng)院外患者健康教育。讓患者掌握慢性房顫的基本知識(shí)，認(rèn)識(shí)到長期服華法林可降低血栓形成和栓塞的發(fā)生率，要及時(shí)監(jiān)測INR的變化，使其控制在1.8～2.5之間，并記錄血栓或出血相關(guān)事件，讓患者和家人知道不監(jiān)測INR會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性，以便引起高度的重視。讓患者了解在使用華法林時(shí)注意影響華法林的藥物(例如胺碘酮)以及飲食方面的情況；④說服患者家屬參與監(jiān)督。

院外管理不僅方便了患者，而且還解決了患者住院、陪護(hù)、飲食等方面的困難，更好地使患者痊愈。切實(shí)為患者服務(wù)，向院外病人提供醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的連續(xù)性、可及性、經(jīng)濟(jì)性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)，為行動(dòng)不便和連續(xù)就醫(yī)有困難的老年患者，展現(xiàn)了一個(gè)較為理想的護(hù)理服務(wù)模式。院外管理的建立，豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動(dòng)，拓寬了護(hù)理人員的視野，使一些慢性病患者在脫離不開日常家庭環(huán)境和親人的關(guān)懷下，得到了及時(shí)的治療和護(hù)理，減少了房顫患者的住院次數(shù)，節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而使醫(yī)院擴(kuò)大了服務(wù)范圍，提高了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

1ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.Circulation.2006,15;114(7):e257-354.

2 許俊堂,胡大一.心房顫動(dòng)的抗栓治療.中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(1):12-6.

3 馬長生,主編.心房顫動(dòng):臨床實(shí)踐與治療進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1-20.