150086）膽道出血（hemobilia）是指膽道和其鄰近的血管由于病理性因素異常相通，致使血液經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入消化道，是上消化道出血的常見原因，也是肝膽胰外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果不能得到及時(shí)準(zhǔn)確診斷和有效治療，嚴(yán)重者可危及患者生命。膽道出血的最早報(bào)道可追溯到17 世紀(jì)[1]，但直到最近幾十年才對(duì)其有了較為系統(tǒng)的研究。隨著內(nèi)窺鏡和介入治療的普及，肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展和機(jī)器人手術(shù)的大量應(yīng)用，膽道出血的發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)，給臨床工作者帶來了新的課

150026）膽道探查是針對(duì)肝膽疾病的一種常用操作，臨床上常施行十二指腸上方的膽總管切開探查，本手術(shù)可以作為單項(xiàng)手術(shù)來完成，亦可以和其他手術(shù)如膽囊切除、膽總管狹窄修補(bǔ)術(shù)、膽總管腸道吻合術(shù)等合并施行。但膽總管的切開探查是一個(gè)基本步驟，臨床上往往根據(jù)探查所見，才能決定下一手術(shù)方式。而膽總管本身如切開不恰當(dāng)，探查不徹底，或引流不合適，又可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或難于挽救的損害，故膽總管探查可以視為膽道手術(shù)中的重要步驟[1]。傳統(tǒng)的膽道探查以器械探查為主，配合膽道造

旭 曾新晨 姜楠膽道并發(fā)癥因其發(fā)生率高，后果嚴(yán)重，一直被稱為肝移植術(shù)后的“阿喀琉斯之踵”，是影響肝移植療效的重要因素之一[1-5]。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展及免疫抑制劑方案的優(yōu)化，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低[6-7]。膽道狹窄是最常見的膽道并發(fā)癥，早期膽道狹窄常與外科醫(yī)師的縫合技術(shù)、心臟死亡器官捐獻(xiàn)供肝等因素有關(guān)，遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥多與缺血-再灌注損傷及排斥反應(yīng)相關(guān)[8]。膽道狹窄的診斷主要依靠傳統(tǒng)彩色多普勒超聲（彩超）、磁共振胰膽管成 像（magnet

23)【提要】 膽道鏡在膽石癥的診療中作用重大。按材料分類膽道鏡包括硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡兩種，技術(shù)應(yīng)用方面包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡、術(shù)中膽道鏡、術(shù)后膽道鏡和經(jīng)口膽道鏡。合理地應(yīng)用膽道鏡技術(shù)，可以解決膽石癥治療中的諸多問題，減少患者的損傷，提高手術(shù)效率。膽石癥是臨床上的常見病、多發(fā)病。隨著膽道鏡技術(shù)的推廣及普及，治療上也發(fā)生了一些變化，現(xiàn)就膽道鏡技術(shù)在膽石癥診療中的臨床應(yīng)用作一綜述。1 膽道鏡的發(fā)展概述及分類、特點(diǎn)膽道鏡屬于內(nèi)鏡的一種。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的革新

年2月報(bào)道】題：膽道閉鎖腸道菌群特征的病例對(duì)照研究(作者Wang JF等)膽道閉鎖是一種以膽道進(jìn)行性炎性纖維梗阻為特征的疾病，其病因不明。既往研究發(fā)現(xiàn)多種肝臟疾病與腸道菌群改變相關(guān)。然而，膽道閉鎖的腸道菌群特征目前仍未知。本研究首先對(duì)34例膽道閉鎖患兒和34例正常對(duì)照的腸道菌群特征進(jìn)行橫斷面分析，并調(diào)查膽道閉鎖患兒葛西術(shù)后2周的腸道菌群變化情況；采用16S核糖體RNA測(cè)序初步分析腸道菌群特征，進(jìn)一步采用宏基因組測(cè)序明確16S核糖體RNA測(cè)序的結(jié)果。此外，本

田萍膽道癌是一種惡性的腫瘤，一般是源自于肝外膽管，有時(shí)甚至?xí)U(kuò)散到肝門區(qū)至膽總管下端。膽道癌的發(fā)病年齡段一般比較大，多以五十歲以上的老年人為主。近年來，隨著我們國(guó)家的人口老齡化問題逐漸突出，我國(guó)人口中罹患膽道癌的人數(shù)也在逐漸上升。雖然近些年罹患膽道癌的人數(shù)在不斷增長(zhǎng)，但是大眾對(duì)膽道癌這一疾病的認(rèn)識(shí)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。據(jù)肝病防治學(xué)術(shù)基金會(huì)的統(tǒng)計(jì)，目前大多數(shù)人對(duì)膽道癌還比較陌生，醫(yī)學(xué)界對(duì)于膽道癌的致病機(jī)制也還沒有明確的認(rèn)識(shí)。因此，目前可用于治療膽道癌的醫(yī)療器具和醫(yī)藥

430060)膽道出血的定義于1948年由Sandblom提出：由于各種原因造成膽管和伴行的血管出現(xiàn)病理性通道或者瘺管導(dǎo)致，亦稱Quincke三聯(lián)征，病理基礎(chǔ)常常是動(dòng)脈-膽瘺、靜脈-膽瘺或假性動(dòng)脈瘤的形成。膽道出血是膽道疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥，是上消化道出血的少見的原因。膽道出血的原因很多，武漢大學(xué)人民醫(yī)院自2007年3月至2018年3月共收治膽道出血病人37例，現(xiàn)對(duì)膽道出血的原因及處理方法探討如下。資料與方法一、一般資料選取2007年3月至2018年3月武漢

442000）膽道結(jié)石和腫瘤是膽道系統(tǒng)發(fā)生梗阻的主要誘因，而膽道完全或部分梗阻后又極容易引起膽道的感染［1-3］。膽道梗阻造成膽道壓力及膽汁成分發(fā)生改變，同時(shí)細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素，通過充血水腫損傷膽管壁入血，導(dǎo)致膽道感染的發(fā)生。研究表明，膽道梗阻后的膽道感染率高達(dá)50%以上，如果膽道感染不能得到及時(shí)的控制將會(huì)發(fā)生敗血癥、菌血癥，甚至多器官衰竭，造成患者死亡［4］。但是國(guó)內(nèi)針對(duì)膽道感染對(duì)肝功能影響的研究較少考慮膽道梗阻這一因素，并且鮮有膽道感染與肝纖維化

51)肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石是臨床常見的膽道疾病，具有復(fù)發(fā)率高、結(jié)石殘留率高、二次手術(shù)率高的特點(diǎn)。主要因膽汁淤積、寄生蟲、細(xì)菌感染等引起，肝內(nèi)膽道結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石［1］，容易引起膽管梗阻、狹窄、感染、肝損傷、肝硬化，甚至癌變等。患者主要有黃疸、腹痛、發(fā)熱、等癥狀，嚴(yán)重影響患者健康。肝內(nèi)、肝外膽道結(jié)石目前治療以外科手術(shù)為主，需進(jìn)行膽道切開、探查、取石術(shù)，有些患者甚至需進(jìn)行肝臟的部分切除。第一次手術(shù)后膽道殘余結(jié)石率較高。術(shù)后常規(guī)留置T管，外科手術(shù)至少6周后

山 528300膽道出血是指由于各種原因?qū)е?span id="xhfrzpv" class="hl">膽道與血管間形成異常通道(瘺管或病理性通道)引起的上消化道出血，典型臨床癥狀為腹痛、黃疸和消化道出血，即Quincke三聯(lián)征。1654年，LISSON首次報(bào)道膽道出血，他描述了一位年輕的貴族在決斗中被刺傷右上腹，最后因消化道大量出血而死亡。1948年，ANDBLOM首次提出膽道出血(hemobilia)這一名詞[1]。出血可源自膽管的任何部位，其中半數(shù)來自肝內(nèi)膽管，源自膽囊和肝外膽管者各占25%。膽道出血的病因主

］。肝移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥（biliary complications，BC）通常是指具有臨床表現(xiàn)又有放射學(xué)依據(jù)、需進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療的膽道狹窄、梗阻、膽瘺及膽栓/泥形成等。其中，膽道狹窄及膽瘺是最主要和最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與膽道重建技術(shù)、肝移植的手術(shù)方式、器官的保存、排斥反應(yīng)等因素相關(guān)。膽道重建是其最主要的發(fā)生原因，也是近些年研究最有爭(zhēng)議的問題。原位肝移植術(shù)中膽道重建術(shù)式的選擇包括膽總管端-端吻合術(shù)和膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。前者操作簡(jiǎn)

床研究·非醫(yī)源性膽道出血的內(nèi)鏡下治療陸 磊*金旭文 陸 峰 王 翬(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)目的 探討非醫(yī)源性膽道出血在內(nèi)鏡下治療的可行性及效果。 方法 2010年12月～2015年3月對(duì)26例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的非醫(yī)源性膽道出血，根據(jù)出血原因及癥狀嚴(yán)重程度分別采取內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)、膽道支架置入術(shù)和膽道射頻消融術(shù)(radio frequency ablation

400042)膽道鏡下電凝止血法在術(shù)中膽道出血中的臨床應(yīng)用皮儒先，袁 濤，陳俊英，陳 平△(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶 400042)目的 探討膽道鏡直視下電凝止血技術(shù)在肝膽管結(jié)石手術(shù)中治療肝內(nèi)膽道活動(dòng)性出血的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析該院2012年1月至2014年2月在肝膽管結(jié)石手術(shù)中運(yùn)用膽道鏡直視下電凝止血技術(shù)治療的12例肝內(nèi)膽道活動(dòng)性出血患者的臨床資料。結(jié)果 12例均成功止血，成功率100%，其中因醫(yī)源性損傷導(dǎo)致膽道出血9例，

鵬　鄢銘奎　李軍膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破膽道碎石儀治療膽道殘留結(jié)石效果分析趙洪程永鵬鄢銘奎李軍目的 探討膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破膽道碎石儀治療膽道殘留結(jié)石的臨床效果。方法 將在我院接受治療的66例膽道結(jié)石患者作為本次的研究對(duì)象，對(duì)所有患者實(shí)施膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破膽道碎石儀治療膽道殘留結(jié)石，觀察比較殘留結(jié)石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 通過實(shí)施膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破膽道碎石儀治療，發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石取凈率為100%，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的膽道出血、穿孔等不良并發(fā)癥。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合體

次性吸痰管在術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管中的應(yīng)用尚紅玲，丁佑銘（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430060）目的探討一次性吸痰管在術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管中的應(yīng)用效果。方法選擇該院普外科2012年1月-2014年12月術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管患者100例，以先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)方法重置膽道引流管，實(shí)驗(yàn)組采用一次性吸痰管作為內(nèi)支撐引導(dǎo)下進(jìn)行重置膽道引流管方法，比較兩種操作方法的置管成功率及對(duì)竇道黏膜的損傷情況。

，分析供肝類型和膽道重建方式對(duì)膽道并發(fā)癥的影響。173例患兒中75例接受活體肝移植（15例為右半肝，60例為左外葉），98例接受尸體供肝移植（49例全肝，18例左半肝，4例右半肝，27例左外葉）。患兒接受肝移植手術(shù)時(shí)中位年齡31.5個(gè)月（1～215個(gè)月），術(shù)后中位隨訪時(shí)間70個(gè)月。共29例（17%）患兒發(fā)生膽道并發(fā)癥，包括膽瘺12例、膽道狹窄23例（6例膽瘺患兒隨后發(fā)生膽道狹窄），其中9例膽瘺18例膽道狹窄均發(fā)生在吻合口處。尸體肝移植和活體肝移植組患兒膽道

研究顯示，醫(yī)源性膽道損傷在膽道手術(shù)中的發(fā)生率為0.3% ～0.6%［1］，有時(shí)還發(fā)生于胃大部切除術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)。隨著各種介入治療手段的臨床應(yīng)用，繼發(fā)于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)等的肝內(nèi)、外膽管損傷也屢見報(bào)道。因此，醫(yī)源性膽道損傷呈逐年增高的趨勢(shì)。因醫(yī)源性膽道損傷的類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、術(shù)式選擇及術(shù)者操作技巧不同，患者的預(yù)后各異，若首次處理不當(dāng)易出現(xiàn)膽道再狹窄，甚至需行多次手術(shù)，給患者帶來災(zāi)難性的后果，故選擇正確的術(shù)式非常重要

（LDLT）術(shù)后膽道并發(fā)癥（BCs）的發(fā)生率可達(dá)40%，但在兒童LDLT中的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且治療方法各異。來自巴西圣保羅的一項(xiàng)研究回顧性分析了1995年10月至2012年12月間的489例兒童LDLT。71例患兒（14.5%）出現(xiàn)了BCs，45例（9.2%）出現(xiàn)了膽道狹窄，33例（6.7%）出現(xiàn)了膽瘺。膽瘺患兒均為臨床診斷，且69.7%接受了手術(shù)。近半數(shù)的膽道狹窄病例有臨床表現(xiàn)或超聲提示。51.7%的膽道狹窄病例肝臟病理活檢有明確提示，95.6%的膽道狹窄

膽道并發(fā)癥是兒童肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，了解導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于降低其發(fā)生率。瑞士日內(nèi)瓦的一項(xiàng)單中心研究回顧分析了1990年5月至2011年12月116例兒童肝移植病例（共接受123次肝移植手術(shù)），中位隨訪時(shí)間7.9年。11例患兒于術(shù)后1年內(nèi)死亡，均死于非膽道并發(fā)癥。123次肝移植術(shù)后共發(fā)生膽道并發(fā)癥29次（23.6%），共分為3類：原發(fā)性吻合口狹窄10次（8.1%）、吻合口膽瘺8次（6.5%），肝內(nèi)膽道狹窄3次（2.4%）。吻合口膽瘺的危險(xiǎn)因素

移植（LDLT）膽道重建采用端-端吻合方式的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)議。來自日本熊本大學(xué)的一項(xiàng)單中心回顧性分析研究了膽道端-端吻合的可行性，并比較了其與空腸吻合方式的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。1999—2012年共56例體重在10.0 kg以內(nèi)的患兒接受了LDLT，其中20例膽道重建方式為端-端吻合，平均年齡10.3個(gè)月（0.4～45.0個(gè)月），平均體重6.9 kg（2.6～10.0 kg）；36例為空腸吻合，平均年齡8.7個(gè)月（3.0～22.0個(gè)月），平均體重7.0 kg（3.

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道錯(cuò)認(rèn)所致?lián)p傷的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)王巍松目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已作為外科治療膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥，其中將膽總管錯(cuò)認(rèn)為膽囊管所致的膽道損傷最常見且最嚴(yán)重[1]。本文旨在探討如何預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)膽道錯(cuò)認(rèn)損傷，以利于提高基層醫(yī)院外科醫(yī)師開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的水平，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 2000-01—2013-1

曉群經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD)是在血管機(jī)下經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)治療急重癥膽道梗阻疾病的介入診療技術(shù)，通過穿刺通道置入不同類型膽道引流管，將因梗阻淤積在膽道內(nèi)的膽汁引流至體外，從而達(dá)到解除梗阻降低膽管內(nèi)壓力，引流膽汁消退黃疸的目的[1]。為此常常需要在體外留置一個(gè)或數(shù)個(gè)引流袋與膽道引流管相接。因?yàn)?span id="jfp5rrx" class="hl">膽道引流管與一次性引流袋

了顯著提高，但在膽道并發(fā)癥防治方面卻進(jìn)展緩慢，臨床中常因此導(dǎo)致移植肝失功能或受體死亡，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果及患者預(yù)后，亟待改善。1 膽道并發(fā)癥的分類及病因肝臟移植術(shù)后膽道并發(fā)癥按臨床表現(xiàn)可分為膽道狹窄、膽漏、膽道結(jié)石（或淤泥）、膽道感染、膽道出血和Oddi括約肌功能障礙等，其中以膽道狹窄和膽漏最常見。各型膽道并發(fā)癥發(fā)生時(shí)期有所不同，按發(fā)病時(shí)間又分為早期和晚期膽道并發(fā)癥，一般術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生者稱為早期膽道并發(fā)癥，3個(gè)月以上發(fā)生者稱為晚期膽道并發(fā)癥[1]。唐彬等

答：膽道鏡檢查臨床應(yīng)用范圍有9點(diǎn)：（1）對(duì)膽管內(nèi)占位變進(jìn)行鑒別診斷，鑒別為結(jié)石、血塊、氣泡及腫塊等；（2）發(fā)現(xiàn)腫塊及時(shí)取組織進(jìn)行病理檢查，以便早期診斷；（3）選擇性肝內(nèi)膽管造影響；（4）手術(shù)中使用，以便徹底清除膽管內(nèi)結(jié)石；術(shù)后應(yīng)用，清除膽道殘余結(jié)石；（5）清除膽道內(nèi)蛔蟲及異物；（6）通過膽道鏡進(jìn)行化療和電療晚期膽管癌；（7）對(duì)狹窄的膽管進(jìn)行擴(kuò)張治療；（8）經(jīng)皮、經(jīng)肝膽道鏡的應(yīng)用，可替代某些膽道手術(shù)；（9）膽道鏡下行奧迪氏括約肌切開術(shù)。

5月我們用纖維膽道鏡治療 35例術(shù)后膽道殘余結(jié)石,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 35例膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的患者。其中男 27例,女 8例。年齡 42～60歲,平均 53歲。無高血壓、心臟病等病史。膽總管結(jié)石 8例,肝內(nèi)膽管結(jié)石 16例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石 11例。伴有肝內(nèi)膽管狹窄 19例,占肝內(nèi)結(jié)石 54.3%,伴有彗星征9例,占肝內(nèi)結(jié)石 31.1%,結(jié)石嵌頓者 10例,占肝內(nèi)結(jié)石 29.0%。1.2 治療方法 于術(shù)后 1～1.5個(gè)月,