邊巴頓珠，胡彥華

（1.日喀則仁布縣衛(wèi)生服務(wù)中心 普通外科，西藏 日喀則 857200；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通外科，黑龍江 哈爾濱 150086）

膽道出血（hemobilia）是指膽道和其鄰近的血管由于病理性因素異常相通，致使血液經(jīng)膽道系統(tǒng)進入消化道，是上消化道出血的常見原因，也是肝膽胰外科術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，如果不能得到及時準(zhǔn)確診斷和有效治療，嚴重者可危及患者生命。膽道出血的最早報道可追溯到17 世紀[1]，但直到最近幾十年才對其有了較為系統(tǒng)的研究。隨著內(nèi)窺鏡和介入治療的普及，肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展和機器人手術(shù)的大量應(yīng)用，膽道出血的發(fā)病率呈逐漸增加趨勢，給臨床工作者帶來了新的課題和挑戰(zhàn)。因此，本文通過查閱大量最新文獻，對膽道出血的主要病因、臨床表現(xiàn)特點、最新診斷和治療方案綜述如下，以期為膽道出血的再認識和有效診治有所裨益。

1 主要病因

由于膽道與肝動脈、門靜脈分支緊密并行，所以任何因素致使膽道與相鄰的動、靜脈形成內(nèi)瘺都可發(fā)生膽道出血。盡管常見的原因可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性兩大類，但近年來，隨著侵入性膽道操作的頻次增加，醫(yī)源性膽道出血的比例已達50%以上，超過了以往的非醫(yī)源性膽道出血，成為首要病因[2]。

1.1 醫(yī)源性病因

1.1.1 介入治療：如經(jīng)皮肝活檢，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）等，操作過程中穿刺針或?qū)Ч芸赡苷`傷與膽道并行的肝動脈或門靜脈分支，進而引起膽道出血。但各種不同操作和不同團隊所報道的出血幾率有所不同。Piccinino等[3]報道行肝穿刺活檢術(shù)的膽道出血發(fā)生率僅為0.005%，而Zhou等[4]報道的膽道出血發(fā)生率則高達3%，分析二者膽道出血發(fā)生率明顯差異的主要原因可能是取材部位不同，其取材的部位是高風(fēng)險、易出血的肝中央?yún)^(qū)病變，導(dǎo)致出血率增加。PTBD發(fā)生膽道出血發(fā)生率2.2%～2.6%，相對較高，是PTC（約0.7%）的3倍之多[5-6]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)導(dǎo)致膽道出血的發(fā)生率較低，小于1%[7]。而關(guān)于射頻消融（radiofrequency ablation，RFA），Hsieh等[8]報道對肝臟腫瘤在CT引導(dǎo)進行RFA治療，術(shù)后膽道出血發(fā)生率高達8.2%，可能是由于穿刺時的機械損傷和消融過程中的熱損傷雙重因素，導(dǎo)致膽道出血，但確切機制尚不完全清楚。Liu等[9]在實踐中發(fā)現(xiàn)肝腫瘤最大徑＞47 mm和消融距離門靜脈≤8 mm是RFA術(shù)后膽道出血的獨立因素，并提出術(shù)前有效評估腫瘤大小和射頻消融距離，可以有效避免RFA術(shù)后膽道出血?？傊鞣N介入治療均不可避免地會導(dǎo)致一定比例的膽道出血。因此，在操作過程中精選入路、精準(zhǔn)穿刺和熟練操作技術(shù)，有效避開大血管，最大程度地減少膽道出血的發(fā)生。

1.1.2 內(nèi)窺鏡：主要發(fā)生于內(nèi)鏡逆行胰膽道造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），其術(shù)后膽道出血的發(fā)生率為1%～2%。與ERCP相關(guān)的膽道出血主要有Oddi括約肌切開出血[10]、膽總管周圍曲張血管破裂出血[11]、激進的膽道球囊擴張損傷膽道黏膜出血[12]以及狹窄段膽道支架撕裂膽道黏膜出血[13]等等。這類出血的特點一般具有自愈性，常常可以自行停止和恢復(fù)。其他內(nèi)窺鏡膽道出血包括內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）引導(dǎo)下的細針穿刺胰膽道活檢[14]和膽汁引流術(shù)[15]以及EUS引導(dǎo)下的膽道十二指腸吻合術(shù)和肝胃吻合術(shù)。

1.1.3 外科手術(shù)：常見于肝移植術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）和胰頭十二指腸切除術(shù)后的膽道出血。肝移植術(shù)后膽道出血的發(fā)生率為1%[16]，目前出血機制尚不完全清楚，但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)其常常與潛在的肝病類型、全身性疾病、移植類型、膽道功能障礙，以及門靜脈高壓等因素密切相關(guān)[17]。LC并發(fā)膽道出血的主要原因是術(shù)中電凝的熱損傷，導(dǎo)致肝右動脈或膽囊動脈形成假性動脈瘤破裂出血[18]。由于假性動脈瘤形成時間長短不一，數(shù)月到數(shù)年不等，因此LC術(shù)后多年仍可出現(xiàn)膽道出血。胰頭十二指腸切除術(shù)后膽道出血多由動脈膽道瘺和假性動脈瘤形成引起，部分可危及生命[19]。

1.2 非醫(yī)源性病因

1.2.1 外傷：既往外傷性是膽道出血的主要原因，但隨著醫(yī)源性膽道出血的增多，外傷性膽道出血占比從38.6%下降至6%[20]。外傷性膽道出血少數(shù)由肝外膽道損傷[21]或胰腺損傷[22]引起，多數(shù)發(fā)生在肝外傷（鈍傷、刺傷或槍傷），由于外傷導(dǎo)致肝動脈和肝內(nèi)膽道同時損傷，形成血管膽道瘺引起出血，外傷性肝假性動脈瘤破裂出血，肝中央型血腫或肝裂傷縫合術(shù)后死腔積血并發(fā)感染，腐蝕周圍血管及膽道，形成血管膽道瘺引發(fā)出血[23]。肝外傷性膽道出血主要常見于肝內(nèi)動脈出血，出血血管固定于Glisson鞘內(nèi)，常常出血量大，不易自行收縮止血，難于自行停止，危及生命。

1.2.2 腫瘤：肝癌、膽道癌、膽囊癌及胰腺癌均可因腫瘤侵犯膽道而并發(fā)膽道出血，腫瘤性膽道出血發(fā)生率達到10%左右。肝癌并發(fā)膽道出血，往往是大出血，危及生命，病死率＞5%[24]。膽道癌、膽囊癌及胰腺癌并發(fā)膽道出血，多伴有梗阻性黃疸表現(xiàn)[25]。轉(zhuǎn)移性肝膽胰腫瘤亦可并發(fā)膽道出血，Yamawaki等[26]曾報道腎癌轉(zhuǎn)移至胰腺后，轉(zhuǎn)移瘤侵犯膽道進而導(dǎo)致膽道出血。

1.2.3 感染：感染性膽道出血，包括膽系感染和肝臟感染以及結(jié)石性和非結(jié)石性感染。其中膽道的結(jié)石性感染主要是結(jié)石造成膽道梗阻，誘發(fā)膽道炎和膽囊炎，炎癥致使其黏膜糜爛而引起壞死性出血。非結(jié)石性感染見于蛔蟲病、肝膿腫和肝包蟲，局部感染灶導(dǎo)致其周圍血管壁完整性受損，血管和膽道形成瘺而致膽道出血[27-28]。最近，Ko?等[29]報道2 例COVID-19 誘發(fā)膽道出血，其病因是嚴重的COVID-19感染，導(dǎo)致膽道上皮細胞參與COVID-19的肺外缺血壞死過程，致使膽道出血。

2 臨床表現(xiàn)

膽道出血的典型臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、梗阻性黃疸和上消化道出血，即Quincke三聯(lián)征，臨床特征為周期性反復(fù)出血。然而，文獻報道僅有20%～35%患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀，這與出血量和病因密切相關(guān)[30]。出血量少時，僅表現(xiàn)黑便或大便潛血試驗陽性，多無腹痛和黃染，每隔1～2周發(fā)作一次；大量出血時，多表現(xiàn)典型的Quincke三聯(lián)征，周期性發(fā)作，可伴有失血性休克[31]。不同的病因決定了不同的臨床表現(xiàn)特點。醫(yī)源性膽道出血主要是發(fā)生在臨床操作之后，表現(xiàn)為膽道引流管持續(xù)出現(xiàn)血性膽汁，如膽總管切開取石術(shù)后的“T”型管、ERCP術(shù)后的鼻膽道或PTBD引流管內(nèi)見有不同程度的血性膽汁[21]。Liu等[32]報道肝外傷性膽道出血，60%以上發(fā)生在外傷后2周內(nèi)，以突發(fā)上消化道出血為主，部分為大出血伴休克。Lee等[33]報道肝癌合并膽道出血以無腹膜刺激征的腹部絞痛及消化道出血為主，多發(fā)病突然，病情危重，黃疸少見。Li等[34]報道感染性膽道出血除腹痛、發(fā)熱、黃疸外，周期性出血是其重要臨床表現(xiàn)，但有相當(dāng)一部分患者發(fā)病初期僅有上腹部隱痛及黑便。此外，膽道出血呈間歇性、延遲性發(fā)作特點，出血量從輕度的自限性到危及生命的不同表現(xiàn)[2]?？傊懙莱鲅呐R床表現(xiàn)千變?nèi)f化，因病因不同和出血量多少而表現(xiàn)各異。

3 診斷

膽道出血的診斷直接影響其治療及轉(zhuǎn)歸，定性和定位是診斷膽道出血的關(guān)鍵。

3.1 定性診斷

既往病史有肝膽胰介入或手術(shù)史、肝外傷史、膽道蛔蟲及結(jié)石等病史，上腹部絞痛、皮膚鞏膜黃染、黑便或嘔血，可以初步定性膽道出血。但對非典型出血者，診斷較困難，需借助輔助檢查加以診斷，提高膽道出血的診斷率。ERCP是目前膽道出血首選的檢查診斷手段[35]，可在直視下觀察十二指腸乳頭開口有無溢血、血凝塊，明確出血是否來源于膽道。ERCP還可以切開Oddi括約肌觀察膽總管內(nèi)有無凝血；逆行膽道造影，通過造影劑顯影和充盈缺損征象來診斷膽道出血；留置鼻膽道引流、沖洗膽道，觀察有無血性引流液，定性膽道出血[36]。但是，對于ERCP檢查陰性者，不可輕易排除膽道出血。因為患者可能正處于出血停止期，十二指腸乳頭無出血表現(xiàn)，需結(jié)合其他輔助檢查，如彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、EUS等，鑒別診斷膽道出血，防止漏診。

3.2 定位診斷

定位診斷對膽道出血尤為重要，借助輔助檢查定位出血位置，采取有效措施控制出血。數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）現(xiàn)在被認為是膽道出血中最佳的定位診斷方法[37]。DSA具有動態(tài)顯影，定位準(zhǔn)確，重復(fù)檢查特點，尤其對肝中央部位病變的膽道出血具有特殊診斷價值。DSA特別適合于膽道大出血患者，膽道出血速度＞0.5 mL/min時，DSA即可見造影劑外溢，出血速度越快，DSA出血征象越易顯現(xiàn)，但出血速度慢，或處于出血停止期，DSA則可能呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)[38]。腹部超聲的聲像圖可以提示肝內(nèi)假性動脈瘤、血腫或血管瘺位置，定位出血部位，但受腹部脂肪厚度和腸管氣體量的影響，部分患者檢查受限[39]；磁共振胰膽道成像定位膽道梗阻和擴張部位，但存在檢查偽影可能，誤導(dǎo)診斷[40]；CTA因其獨特的三維成像優(yōu)勢，為膽道出血的定位診斷提供了清晰的三維血管圖像，但血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不宜行CTA檢查[41]。各種輔助檢查均有其優(yōu)缺點，揚長避短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高膽道出血的定位診斷率。臨床中部分患者雖然經(jīng)過全面的輔助檢查，仍然無法確定出血位置，在滿足手術(shù)指征的情況下，果斷進行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用膽道造影、肝動脈造影、門靜脈造影、術(shù)中彩超及膽道鏡等檢查，定位出血位置，以免延誤治療。

4 治療

膽道出血的治療以控制出血、消滅病灶、保持膽道通暢為核心，治療方式取決于出血病因，涉及消化內(nèi)科、肝膽胰外科、介入科、超聲科等多學(xué)科的綜合治療?？煞譃榉鞘中g(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。

4.1 非手術(shù)治療

出血量少、緩慢、無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無黃疸、血流動力學(xué)穩(wěn)定者，運用止血藥物和抗生素治療。術(shù)后“T”型管、鼻膽管少量出血，可應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽道，或注射止血藥物。藥物治療不能去除原發(fā)病灶，存在膽道反復(fù)出血可能，治療期間密切監(jiān)測血紅蛋白變化，如血紅蛋白進行性下降，需采取進一步的檢查和治療。魯東等[42]報道PTBD引流管少量出血，可調(diào)整引流管側(cè)孔使其移出受損的血管，或者加大引流管尺寸壓迫止血點治療。Komaki Y等[43]報道少量膽道出血伴明顯梗阻性黃疸者，可采用ERCP處理，切開十二指腸乳頭括約肌，清理膽道結(jié)石、血凝塊，解除膽道梗阻，減少炎癥刺激性出血。ERCP亦可以通過留置膽道支架治療腫瘤性膽道出血，支架既可壓迫出血點，又保持膽道通暢，預(yù)防膽汁淤積引起的膽管炎等并發(fā)癥[44]。

當(dāng)膽道大出血時，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）是目前廣泛被接受和采納的首選治療方法，其止血成功率高達80%～100%[45]。TAE建立于DSA基礎(chǔ)上，通過動脈導(dǎo)管直接注入栓塞物至出血部位，其優(yōu)點在于：止血效果確切，栓塞位置更接近出血部位，減少因側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的再出血；止血迅速，血管造影明確出血部位后，立即進行栓塞止血；微創(chuàng)，避免了麻醉、手術(shù)風(fēng)險；恢復(fù)快，縮短住院時間。對于一般狀態(tài)較差，生命體征不穩(wěn)的患者，TAE可作為初步治療措施，為進一步手術(shù)治療贏得時間。近年來，隨著介入導(dǎo)管材料的改進和完善、操作技術(shù)的熟練，高勁謀等[46]報道膽道出血伴休克已不是血管造影和栓塞治療的絕對禁忌證，可在糾正血流動力學(xué)狀態(tài)的同時實施TAE。對于DSA檢查未見明確出血灶的患者，不建議栓塞任何肝動脈。肝移植和門靜脈血栓的膽道出血患者不建議應(yīng)用TAE治療，因為這些患者門脈側(cè)支血流已受損，TAE容易導(dǎo)致廣泛的肝缺血性損傷[47]。

4.2 手術(shù)治療

膽道出血的外科干預(yù)必須有明確的手術(shù)指征，即當(dāng)膽道大出血伴失血性休克，DSA未發(fā)現(xiàn)出血灶或TAE治療失??；合并化膿性膽管炎；已明確原發(fā)出血病灶，非手術(shù)治療無效時應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。

針對出血部位未明的大出血者，手術(shù)關(guān)鍵是確定出血部位。膽道出血術(shù)中定位方法，如探查肝膽胰有無感染病灶和腫瘤；肝固有動脈有無震顫；高位切開肝總管顯露左右肝管開口，觀察出血來于哪一側(cè)；術(shù)中穿刺、膽道鏡、彩超、肝動脈及門靜脈造影定位出血灶[48]。依據(jù)不同的出血部位及病因，選擇不同的手術(shù)方式，如肝葉/肝段切除、膽囊切除、膽總管切開、肝動脈結(jié)扎等。近年來，隨著最新的肝動態(tài)流域?qū)W說提出、腹腔鏡熒光顯像廣泛開展，以及Pringle法阻斷第一肝門的常規(guī)應(yīng)用，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除有望將來應(yīng)用于膽道出血的手術(shù)治療[49]。

對于術(shù)前明確病因且非手術(shù)治療無效的膽道出血，合并化膿性膽管炎患者，可進行膽總管切開減壓，解除梗阻，借助膽道鏡尋找出血點，電凝或縫扎止血。若因結(jié)石、腫瘤引起的膽道出血，手術(shù)切除病灶，同時恢復(fù)膽道通暢。此外，對于術(shù)中找不到出血原因及不能確定出血部位，或術(shù)中出血已經(jīng)停止的患者，應(yīng)建立引流管，保證膽道通暢，術(shù)后如再出血便于做相應(yīng)處理[50]。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)源性膽道出血是目前膽道出血的主要原因，嚴謹?shù)呐R床操作，避免不必要膽道損傷，減少膽道出血發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認識膽道出血臨床表現(xiàn)的多樣性，對懷疑膽道出血的患者，詳細詢問既往有無膽道手術(shù)病史，從定性和定位兩方面早期診斷膽道出血。根據(jù)不同的出血病因采用不同的治療方案，非手術(shù)治療是膽道出血的首選治療方案，尤其是TAE治療。對于結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的膽道出血，手術(shù)治療仍是徹底治愈方案?？傊?，面對復(fù)雜多變的膽道出血，應(yīng)多學(xué)科共同合作，提高治愈率，降低病死率。