牛河源，孟興凱

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

胰腺癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其侵襲性高、惡性程度高，極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，目前已經(jīng)超過乳腺癌成為全球所有癌癥死亡的第三大原因，5年總存活率僅約為10%[1]。胰頭癌占胰腺癌的2/3，毗鄰內(nèi)臟重要血管，其特殊的位置極易造成腹部重要血管受侵犯及局部進展，胰十二指腸切除術(shù)是唯一有希望治愈胰頭癌的治療方法[2]。由于早期淋巴結(jié)受累且腫瘤細胞有向胰腺后方組織浸潤的傾向，導致胰頭癌手術(shù)R0切除顯著降低，術(shù)后復發(fā)率高達88.7%[3-4]。手術(shù)切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)和淋巴血管侵犯被認為是影響胰腺癌患者生存的主要因素[5]。胰腺系膜是指位于胰頭、腸系膜上血管和腹腔軸之間的組織，由神經(jīng)叢、淋巴組織和結(jié)締組織組成，腸系膜上動脈和腹腔動脈界定了胰腺系膜的邊界，該區(qū)域被認為是手術(shù)切緣陽性的主要部位，R1切除發(fā)生率高達66%[6]。

因此，胰十二指腸切除術(shù)中如何通過不同手入路方式完整切除胰腺系膜及其周圍結(jié)締組織，提高R0切除率，降低復發(fā)率，從而改善患者遠期預后是近年來的熱點問題。我們通過胰腺系膜解剖學及胚胎學，探討胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路的選擇及其應用。

1 胰腺系膜的起源、解剖學基礎(chǔ)及臨床應用

1.1 胰腺系膜的起源

膜解剖這一概念起源于1885 年至上世紀末，1982 年Heald教授基于對直腸解剖、胚胎發(fā)育及影像學的認識，率先提出了全腸系膜切除術(shù)（total mesopancreas excision，TME）治療直腸癌的理念，將直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率由35%下降至2.6%，從解剖學角度極大地拓展了外科醫(yī)師對“膜解剖”這一概念的理解[7]。膜解剖是指廣義上的系膜解剖和系膜床解剖，其理論是基于器官、組織在胚胎發(fā)育過程種形成的系膜或筋膜，以及其融合過程種產(chǎn)生的間隙作為手術(shù)操作的部位，在保證組織器官完整切除的情況下，基于精準外科理念完成手術(shù)操作，減少副損傷及術(shù)中出血，降低腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險。2016 年，Coffey等[8]提出將腸系膜視為一個獨立的器官，改變了既往僅將其作為腹膜維系空回腸的系膜部分的觀點。

胰腺系膜及胰腺系膜切除術(shù)（resection of the mesopancreas，RMP）的概念是由德國學者Gockel等[9]于2007年通過尸體解剖研究提出，將胰腺系膜定義為位于胰頭與腸系膜上血管和腹腔血管之間，由脂肪組織、神經(jīng)叢和淋巴結(jié)組成的血管化結(jié)構(gòu)?；谏鲜龈拍?，Adham等[10]定義了“胰腺系膜三角區(qū)”，其前界是腸系膜上靜脈和門靜脈的后壁，后界為腹主動脈及下腔靜脈前壁，內(nèi)界是腹腔干右緣和腸系膜上動脈，將該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)、脂肪、神經(jīng)、血管的等組織清掃作為胰十二指腸切除術(shù)進行胰后組織清掃的標準化范圍。相反，部分學者通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，胰腺后方組織包括松散的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、周圍神經(jīng)叢、淋巴及脂肪組織等，無論從大體標本或是鏡下觀察均沒有發(fā)現(xiàn)明顯的纖維組織包繞，也無確切的解剖學邊界[11-12]。盡管臨床上對于“胰腺系膜”這一概念廣受爭論，但是基于胰腺系膜理論所產(chǎn)生的RMP在臨床上受到廣泛推廣與應用。

1.2 胰腺系膜解剖學基礎(chǔ)及臨床應用

胰腺系膜具有與經(jīng)典腸系膜具有相同的組織學成分。在胚胎第5周，腸原基由三部分構(gòu)成，包括前腸、中腸及后腸，其通過系膜連于后側(cè)腹壁。前腸借腹側(cè)系膜固定于前壁，位于其背側(cè)的腹膜形成背側(cè)胰腺和脾臟。來源于前腸內(nèi)胚層的胰腺原基的血供在胰腺原基發(fā)生時就已經(jīng)建立，其一是來源于從走行于腸系膜的腸系膜上動脈及脾動脈的分支，其二是來自胰十二指腸下動脈。在胚胎6 周后，腹側(cè)胰腺與背側(cè)胰腺相互融合，背側(cè)胰腺隨著胃的系膜及脾臟的移位及旋轉(zhuǎn)，與后腹膜逐漸融合固定，使其成為腹膜外位器官。隨著融合旋轉(zhuǎn)的完成，胰腺背側(cè)、胰尾部及腎前筋膜之間形成一個無血管走行的平面，胰頭十二指腸側(cè)被稱為“Todlt間隙”，與十二指腸系膜后葉相延續(xù)；胰尾側(cè)為“Treitz間隙”，與Treitz韌帶相連續(xù)[13-14]。由于在器官、系膜伴隨內(nèi)部的血管旋轉(zhuǎn)移位過程中，只是空間結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，其內(nèi)部的解剖學結(jié)構(gòu)并未改變。因此，胰腺與小腸及橫結(jié)腸相同，其供血血管周圍也有完整的系膜結(jié)構(gòu)，這為胰腺系膜及全系膜切除術(shù)提供了理論基礎(chǔ)[15-16]。全面了解胰腺系膜的走行，尤其胰腺后方的手術(shù)解剖對于確保胰頭癌術(shù)中精準切除至關(guān)重要，是實現(xiàn)胰腺全系膜切除術(shù)的前提條件。

近年來，胰腺系膜的解剖學真實性受到廣泛爭議與討論，日本第7版《胰腺癌研究通則》中強調(diào)：對于“胰腺系膜”這一概念由于缺乏普遍接受的、清晰的解剖學定義，對于全系膜切除缺乏明確的界定，臨床上對胰腺系膜全切除術(shù)（total mesopancreas excision，TMPE）的切除范圍尚無普遍的共識。該通則將胰頭后方的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交叉形成的膜樣的網(wǎng)絡(luò)化結(jié)構(gòu)、周圍的纖維組織、毛細血管以及脂肪組織分為PLph Ⅰ區(qū)和PLph Ⅱ區(qū)，PLph Ⅰ區(qū)主要包括從腹腔神經(jīng)叢分布到胰頭背側(cè)的神經(jīng)組織；PLph Ⅱ區(qū)主要包括從SMA神經(jīng)叢分布到鉤突的神經(jīng)組織，將此區(qū)域的神經(jīng)叢及其周圍組織清掃作為胰頭癌胰腺后方清掃的標準[17]。國內(nèi)對于胰腺全系膜切除的范圍做了積極的探索，2013年劉穎斌教授團隊首先在國內(nèi)提出并報道了胰頭癌行胰腺全系膜切除的概念，并且進行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究以期通過胰頭癌全系膜切除實現(xiàn)對胰頭癌手術(shù)方式的優(yōu)化[18-19]。其將胰頭及胰腺鉤突部為分界將胰腺系膜分為胰腺系膜前部和胰腺系膜后部，其切除范圍定義為：上界為腹腔干起始處上方2 cm；下界為腸系膜下動脈水平；左側(cè)后界為左側(cè)生殖靜脈；左側(cè)前界為腸系膜下靜脈，與“胰腺系膜三角區(qū)”相比，其更加重視清掃上、下界內(nèi)下腔靜脈與腹主動脈間的結(jié)締組織。近期，Nagakawa等[20]基于尸檢結(jié)果，將SMA周圍的神經(jīng)纖維組織（nerve and fibrous tissue，NFT）分為4個“密集NTFs區(qū)”，將預先顯露3個無分支神經(jīng)的SMA神經(jīng)叢區(qū)域作為“解剖引導點”，在保留SMA神經(jīng)叢前提下完成4個“密集NTFs區(qū)”的解剖，結(jié)果顯示：在以NFT為基礎(chǔ)的切除組中，手術(shù)時間（321 minvs390 min）、出血量（228 mLvs550 mL）和術(shù)后腹瀉率（5.1%vs15.3%）均明顯低于非NFT組，R0切除率（93.6%vs65.0%）和中位總生存期（49.6個月vs23.6個月）顯著高于非NFT組，差異均有統(tǒng)計學意義。

因此，盡管目前針對“胰腺系膜”的定義及“全胰腺系膜切除術(shù)”的切除范圍仍存在爭議，但由于其理論有著解剖學及胚胎學的依據(jù)，手術(shù)可行性及為圍手術(shù)期安全性已得到廣泛驗證，同時胰腺系膜理論可以指導術(shù)者在手術(shù)過程中完成更加精細化操作，減少手術(shù)副損傷及術(shù)中出血，實現(xiàn)胰腺系膜完整切除，有效提高手術(shù)R0切除率。

2 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路方式

隨著手術(shù)技術(shù)的進步及圍手術(shù)期管理模式的優(yōu)化，胰頭癌患者手術(shù)切除率和術(shù)后生存率也在不斷提高。手術(shù)技術(shù)的提升，使得可切除或交界可切除胰腺癌患者可通過不同手術(shù)入路及聯(lián)合血管重建實現(xiàn)腫瘤及其周圍系膜完整切除[21]。胰腺系膜所包被的胰腺實質(zhì)以及進出該器官的血管神經(jīng)淋巴管等結(jié)締組織形成一個整體，與腹后壁眾多結(jié)構(gòu)間的疏松結(jié)締組織所形成的軟組織間隙是手術(shù)分離的合理層面[16]。因此，基于胰腺系膜解剖學及胚胎學來源的基本理論，用于指導胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)入路的選擇，實現(xiàn)對腫瘤可切除性的精確判斷、胰腺系膜完整切除及提高R0切除率具有重要意義。

目前，胰十二指腸切除術(shù)主要的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，即靜脈優(yōu)先入路和動脈優(yōu)先入路，動脈優(yōu)先入路較為常見，主要包括：后入路、左后側(cè)入路、結(jié)腸系膜下方入路、鉤突優(yōu)先入路等[22]。

2.1 靜脈優(yōu)先入路

即為傳統(tǒng)手術(shù)入路方式，其包括探查、游離及切除的經(jīng)典順序，遵循“easy first”的原則，以PVSMV為軸對胰腺鉤突進行切除，相對比較安全[23]。但標準入路以SMV為手術(shù)切緣，往往存在一些缺陷：首先，早期先行SMV和PV的探查，對SMA及腹腔干受侵程度評估不足，存在視野盲區(qū)，很難實現(xiàn)對腫瘤可切除性的精確判斷以及對SMA區(qū)域尤其胰腺系膜部分淋巴結(jié)的徹底清掃；第二，最后處理胰腺系膜部分，因其被腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）右側(cè)所掩蓋，難以保證胰腺系膜的完整切除；第三，對于變異的副肝右動脈起源難以辨認，容易造成不可逆轉(zhuǎn)的血管損傷。目前該手術(shù)入路方式在實際臨床中較少使用。

2.2 動脈優(yōu)先入路

2003 年法國Pessaux等[24]首先報道動脈優(yōu)先入路手術(shù)方式治療胰頭部惡性腫瘤，目前安全性和有效性已得到全球范圍內(nèi)的廣泛認可，該入路方式最大限度將胰腺系膜切除的同時，還提供了SMA與腫瘤的早期剝離，強調(diào)在進行不可逆轉(zhuǎn)的手術(shù)步驟之前探查動脈及早判斷SMA即及腹主動脈的侵犯情況，避免姑息性切除的發(fā)生，提高R0切除率[25]。

2.2.1 后入路及左后側(cè)入路。后入路的方法是由Pessaux等[26]于2006 年提出，首先通過打開Kocher切口，解剖位于腎動脈上方的SMA的根部，沿其長軸分離血管周圍結(jié)締組織至十二指腸第三、四段交界處，識別并結(jié)扎胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），繼續(xù)分離與腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）之間結(jié)締組織，判斷SMA及SMV侵犯情況，從而判斷手術(shù)可切除性。該入路方式的優(yōu)點有：及早識別SMA及變異的肝右動脈，避免術(shù)中盲目誤扎；通過結(jié)扎IPDA，減少胰頭部位的充血，從而減少術(shù)中出血量，更加符合腫瘤學上所謂的“no touch”原則；在進行聯(lián)合血管重建時，可以縮短門靜脈阻斷時間，從而降低缺血再灌注損傷。Pal等[26]在對比后入路方式與傳統(tǒng)靜脈入路方式的研究中發(fā)現(xiàn)：后入路方式可明顯縮短手術(shù)時間，提高淋巴結(jié)切除率。該方式適用于胰頭頸后內(nèi)側(cè)腫瘤尤其當腫瘤侵及PV/SMV時，后入路方式實現(xiàn)腫瘤原位切除，減少術(shù)中對腫瘤組織的擠壓和牽拉，避免腫瘤經(jīng)門靜脈播散轉(zhuǎn)移。但當胰周炎癥較重或胰頭周圍廣泛粘連的患者較難實施。對于上述方法，國內(nèi)部分學者研究發(fā)現(xiàn)，由于SMV和鉤突的遮擋以及術(shù)中對鉤突系膜的牽拉，導致IPDA發(fā)出處的位置難以清楚顯露，從而增加了IPDA及第一支空腸動脈損傷的概率，左后動脈優(yōu)先入路可以彌補上述缺陷，使手術(shù)的可操作性及安全性大大提高[27]。

2.2.2 鉤突優(yōu)先入路。2010 年，Hackert等[28]提出了一種早期解剖SMA內(nèi)側(cè)的入路方式，即鉤突優(yōu)先入路，該方式完成在Kocher切口后，于Treitz韌帶外側(cè)切開十二指腸末端及近端空腸的系膜，于胰腺下切緣解剖SMV，懸吊SMA右側(cè)的后腹膜切緣，暴露SMA右側(cè)壁，確定腫瘤的可切除性，于胰頸后方、PV-SMV前方隧道式游離至胰腺上緣，于胰腺上緣分離解剖出腹腔干分支、胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）和PV，結(jié)扎離斷胃右血管、GDA及IPDA。該方式通過原位切除，避免右側(cè)入路在分離鉤突部分過度牽拉SMA及SMV致血管移位增加血管損傷的風險。該方式適用于位于胰腺鉤突部位尤其位于SMA后方或左側(cè)腫瘤。吳鵬飛等[29]納入152例病例研究發(fā)現(xiàn)：“鉤突優(yōu)先入路”可明顯改善縮短手術(shù)時間，減少出血量，鉤突部位切緣陰性率高達91.1%（102/112），總體R0切除率可達64.3%。

2.2.3 結(jié)腸下入路。Weitz等[30]提出了“動脈優(yōu)先入路”這一術(shù)語，并描述了從橫結(jié)腸下方進入SMA解剖層面的入路方式：在結(jié)腸下區(qū)小腸系膜根部打開漿膜，逐步分離顯露SMA至腹主動脈發(fā)出根部，判斷可切除性后分離結(jié)扎第一空腸動脈及胰十二指腸下動脈，同時將SMA逐步與腫瘤分離并骨骼化，切除SMA右側(cè)淋巴組織以及第一空腸動脈附近的淋巴結(jié)。該方式可盡早確定SMA的受累程度，早期結(jié)扎IPDA，減少術(shù)中出血，同時在同一視野下完成鉤突部位分離，減少再次回到結(jié)腸上區(qū)完成該步驟時發(fā)生的SMV及第一空腸靜脈破損出血及鉤突腫瘤殘留的風險。該入路方式對于SMA處于較高位的肥胖患者較難實施。

動脈先行入路方式較為困難的關(guān)鍵原因是在胚胎發(fā)育過程中，中腸的旋轉(zhuǎn)過程造成十二指腸系膜和腸系膜近端圍繞腸系膜上動脈軸線形成復雜的三維解剖結(jié)構(gòu)，使得在胰腺下端及胰腺系膜解剖區(qū)域進行手術(shù)解剖極具挑戰(zhàn)性?！癈attell-Braasch-Valdoni手法”[31]通過將固定胰腺-十二指腸復合體和空腸近端的胚胎愈合平面分離到腹膜下深筋膜，并完全切斷初級中腸環(huán)，恢復了十二指腸空腸交界處的胚胎學扭曲，在二維水平面上，將十二指腸和空腸最上部擺在SMV-SMA軸的右側(cè)。該操作提供了胰腺系膜的“系膜化”，將復雜的三維結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為類似于小腸系膜的更簡單的二維結(jié)構(gòu)，解開了扭曲的胰周血管解剖結(jié)構(gòu)的同時，更有利于安全高效的完成TMPE。對于可切除或交界性可切除的胰頭癌而言，該技術(shù)的應用有必要進行進一步的研究，以驗證該技術(shù)的實用性和有效性。

由于胰頭癌其腫瘤與周圍血管關(guān)系復雜，單一的手術(shù)入路無法應對所有狀況。應基于腫瘤的生長位置，以及腫瘤與血管的關(guān)系制訂個體化手術(shù)方案，采用聯(lián)合手術(shù)入路的方式。

3 小結(jié)

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，PD不斷朝著微創(chuàng)化及精細化方向發(fā)展，通過手術(shù)入路的不斷優(yōu)化及技術(shù)的改進，使得更多不可切除或交界可切除的腫瘤通過擴大切除、聯(lián)合手術(shù)入路選擇及聯(lián)合血管重建等方式以實現(xiàn)腫瘤完整切除。胰腺系膜解剖在胰腺外科的應用使得手術(shù)切除更加精準化與標準化，通過對胰腺系膜的進一步探索與研究，以期基于精準醫(yī)學理念有效提高胰腺癌患者的R0 切除率，降低腫瘤復發(fā)率，改善患者預后。