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        膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管修補+T管引流術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷的遠期并發(fā)癥比較

        2014-04-05 17:57:14王金峰李紅濤
        山東醫(yī)藥 2014年5期
        關(guān)鍵詞:右肝膽腸醫(yī)源性

        王金峰,李紅濤,葉 奎

        (1遼寧電力中心醫(yī)院,沈陽110016;2天津市第四中心醫(yī)院)

        研究顯示,醫(yī)源性膽道損傷在膽道手術(shù)中的發(fā)生率為0.3% ~0.6%[1],有時還發(fā)生于胃大部切除術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù)。隨著各種介入治療手段的臨床應(yīng)用,繼發(fā)于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)、肝動脈栓塞化療術(shù)等的肝內(nèi)、外膽管損傷也屢見報道。因此,醫(yī)源性膽道損傷呈逐年增高的趨勢。因醫(yī)源性膽道損傷的類型、發(fā)現(xiàn)時間、術(shù)式選擇及術(shù)者操作技巧不同,患者的預(yù)后各異,若首次處理不當(dāng)易出現(xiàn)膽道再狹窄,甚至需行多次手術(shù),給患者帶來災(zāi)難性的后果,故選擇正確的術(shù)式非常重要。2003年1月~2012年1月,遼寧電力中心醫(yī)院收治復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷患者64例,分別行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽道修補+T管引流術(shù)治療,并對兩種術(shù)式的遠期并發(fā)癥進行比較?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 64例醫(yī)源性膽道損傷患者中,男29例、女35例,年齡(37±8)歲,遼寧電力中心醫(yī)院15例、外院轉(zhuǎn)入49例。Bismuth分型為Ⅱ型28例,Ⅲ型30例,Ⅳ型8例;肝功能Child分級為A級42例,B級22例;患者均因膽囊結(jié)石或膽囊息肉行急診或擇期膽囊切除術(shù),其中行開腹膽囊切除術(shù)26例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)38例;根據(jù)患者的手術(shù)方式將其分為兩組,A組35例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù),B組29例行膽道修補+T管引流術(shù),兩組臨床資料比較具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后對兩組進行隨訪,比較其遠期并發(fā)癥(膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結(jié)石)發(fā)生率。

        1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS6.0統(tǒng)計軟件,計量數(shù)據(jù)以±s表示,組間比較用t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示,組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        兩組術(shù)后隨訪時間1~8年,A組術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%(9/35),其中膽漏2例,膽道狹窄1例,膽管炎2例,黃疸1例,膽道結(jié)石3例;B組術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為100%(29/29),其中膽漏9例,膽道狹窄6例,膽管炎9例,黃疸10例,膽道結(jié)石11例(部分患者同時存在2~3種并發(fā)癥);兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

        3 討論

        復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴重的手術(shù)并發(fā)癥,由于其遠期并發(fā)癥發(fā)生率高,部分患者需行二次甚至多次手術(shù),且手術(shù)效果不佳,常給其造成極大的痛苦甚至危及生命[2]。臨床上,引起醫(yī)源性膽道損傷的主要原因為患者病變處解剖結(jié)構(gòu)不清與解剖變異、麻醉效果不佳、炎癥致周圍組織粘連重、手術(shù)醫(yī)師盲目自信及操作技術(shù)不熟練等。醫(yī)源性膽道損傷的特點為損傷部位隱蔽,因正常膽道直徑較細,若術(shù)中對膽道損傷發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng),故術(shù)后遠期并發(fā)癥較多[4]。因此,預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的關(guān)鍵是術(shù)中盡量避免損傷膽道。膽道損傷后,其處理原則是早期發(fā)現(xiàn)和及時正確地處理,盡快恢復(fù)膽道的連續(xù)性,解除膽道梗阻,通暢膽道引流,防止修復(fù)重建后的膽道發(fā)生再狹窄[4,5]。

        臨床上,對醫(yī)源性膽道損傷患者行一期吻合首先要早發(fā)現(xiàn)膽道損傷,術(shù)中必須辨清膽道的解剖結(jié)構(gòu),關(guān)腹前仔細檢查創(chuàng)面有無膽漏、切除的膽囊管有無兩個開口。對可疑膽道損傷者應(yīng)立即行術(shù)中膽道造影檢查,當(dāng)鑒別困難時一定要請經(jīng)驗豐富的專家在手術(shù)臺上進行會診[6]。術(shù)后早期如膽道斷端與周圍組織炎性水腫不明顯、組織不脆,膽道吻合后愈合能力較強,患者全身情況較好、全身炎性反應(yīng)及肝腎功能受損較輕,則發(fā)生膽漏和疤痕狹窄的機會較少[7];術(shù)后晚期如出現(xiàn)黃疸或腹痛等癥狀,或懷疑膽道損傷時,一定要結(jié)合放射和內(nèi)鏡等方法盡快明確診斷。本研究患者多數(shù)由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入,其膽道損傷時間較長,多先行膽道局部引流,待全身及局部情況好轉(zhuǎn)后再進行膽道重建。

        膽道重建后局部缺血是膽道狹窄的重要原因[8],多數(shù)醫(yī)源性膽道損傷患者因術(shù)中肝固有動脈、右肝動脈損傷,加之膽汁對膽道斷端的化學(xué)刺激、缺損膽道較長而影響重建膽道的血供,成為膽道重建后發(fā)生膽道狹窄、黃疸、膽管炎反復(fù)發(fā)作等并發(fā)癥的重要原因[9]。因復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷多涉及到左、右肝管分離,需對左、右肝管進行整形才能吻合,故少數(shù)患者只能行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或左、右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合術(shù),整形時需游離左、右肝管,但需注意不要損傷肝管的血供。據(jù)國外報道,行膽道重建時同時修復(fù)損傷的右肝動脈或肝固有動脈可取得良好效果[2]。Goykhman等[10]報道,空腸壁血運豐富,行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后腸壁與膽道形成側(cè)支循環(huán)可為損傷膽道供血,加之吻合口靠近肝門血供相對豐富,術(shù)后很少發(fā)生吻合口狹窄并發(fā)癥,有利于患者遠期恢復(fù)。

        膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)放置T管可充分引流膽汁,降低膽道壓力、支撐膽道,避免術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或狹窄,為后續(xù)治療保留通路,有利于術(shù)后動態(tài)觀察、沖洗和清除殘留結(jié)石[11]。但需注意選擇支撐管徑要合適,應(yīng)使吻合口處無張力或塌陷,否則可造成吻合口缺血、壞死、膽瘺或狹窄;T管可整形為Y形管,其中兩個短臂分別進入左、右肝管[12],T管留置時間可根據(jù)患者的肝外膽道解剖而定,一般半年以上。本研究患者T管留置時間為6~12個月,術(shù)后發(fā)生膽道結(jié)石者均通過T管竇道取石成功。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)過長的空腸輸出腸袢易發(fā)生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻,使內(nèi)容物潴留、細菌易于繁殖。因此,一般認為空腸輸出腸袢長于20 cm即可防止腸內(nèi)容物反流,以40 cm為宜。如果為了維持正常的膽道生理結(jié)構(gòu)而采取膽道修補+T管引流術(shù),常因局部缺血、操作難度大而發(fā)生遠期并發(fā)癥。本研究對兩組術(shù)后患者隨訪1~8年,結(jié)果顯示膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于行膽道修補+T管引流術(shù)者。

        綜上所述,醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴重的手術(shù)并發(fā)癥,其預(yù)防十分重要;一旦發(fā)生膽道損傷需早期發(fā)現(xiàn)和正確處理,解除膽道梗阻,通暢膽道引流,防止修復(fù)重建膽道后發(fā)生遠期并發(fā)癥。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷較好的術(shù)式,其術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽道修補+T管引流術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。

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