劉昌偉，郝 斌，許長寶，趙興華

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450014)

腎移植術(shù)是目前治療終末期腎病的主要方法，其有效性已得到臨床廣泛認(rèn)可，人腎存活率明顯提高。但因腎移植術(shù)后患者大量應(yīng)用免疫抑制劑，故導(dǎo)致其機(jī)體免疫力下降，自身腫瘤發(fā)病率升高［1］。2005～2013年，我院對136例患者施行腎移植術(shù)治療，其中術(shù)后發(fā)生原泌尿系腫瘤5例(3.7%)?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:5例行腎移植術(shù)患者均為尸體供腎，移植腎均放置在右側(cè)髂窩內(nèi)，術(shù)后給予環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+強(qiáng)的松三聯(lián)抗排斥治療方案。5例患者的基本資料見表1。腎移植術(shù)后發(fā)生原泌尿系腫瘤時間為40～86個月、平均63個月，其腫瘤類型均經(jīng)病理檢查證實。

表1 5例患者的基本資料

方法與結(jié)果:2例腎癌患者術(shù)前無任何癥狀，均在術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，查血肌酐在正常范圍;均行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，術(shù)中盡量減少對右側(cè)髂窩部位的擠壓，保證血壓維持在正常范圍，盡量減少出血，術(shù)后繼用原抗排斥治療方案，目前定期復(fù)查移植腎功能正常，未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。1例右腎盂癌患者在后腹腔鏡輔助下于右下腹小切口行右腎盂癌根治術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)移植腎及輸尿管，但發(fā)現(xiàn)右輸尿管末端切除困難致右輸尿管下段部分殘留，故術(shù)后采用絲裂霉素30 mg膀胱灌注治療，繼用原三聯(lián)抗排斥治療方案;患者于術(shù)后22個月出現(xiàn)右輸尿管殘端癌并肺轉(zhuǎn)移，終因腫瘤轉(zhuǎn)移并多器官功能衰竭死亡。1例單發(fā)膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后予絲裂霉素30 mg膀胱灌注，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，移植腎功能未見改變。1例多發(fā)膀胱癌患者術(shù)前血肌酐為203 μmol/L，征求其意見要求行保留的膀胱手術(shù)，故行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)并多發(fā)，因患者拒絕行膀胱癌根治術(shù)而再次行膀胱腫瘤電切手術(shù)，術(shù)后行高選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療及膀胱熱灌注化療各2次，并調(diào)整抗排斥治療方案為西羅莫司+嗎替麥考酚酯+強(qiáng)的松，術(shù)后隨訪1年，其血肌酐在300 μmol/L左右，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論:隨著腎移植技術(shù)的不斷成熟，新型有效的免疫抑制劑的應(yīng)用及術(shù)后護(hù)理的改善，使移植腎存活時間不斷延長，但腎移植術(shù)后出現(xiàn)原泌尿系腫瘤也逐漸受到醫(yī)生的重視。有研究顯示，腎移植術(shù)后因惡性腫瘤死亡者約占15%［2］。臺灣地區(qū) Wang等［3］曾報道一組320例腎移植術(shù)患者，隨訪15年，10例發(fā)生泌尿系移行細(xì)胞癌，發(fā)病率為3.1%，明顯低于國外的10.9%。本文腎移植術(shù)后原泌尿系腫瘤的發(fā)生率為3.7%，與國內(nèi)報道一致，說明腎移植術(shù)后發(fā)生泌尿系腫瘤可能與種族、地域、生活環(huán)境及免疫抑制劑應(yīng)用等因素有關(guān)。

腎移植術(shù)后原泌尿系腫瘤的發(fā)生率雖然較高，但易被臨床忽視而漏診，尤其是上尿路腫瘤最易漏診，因此部分患者失去行根治手術(shù)的最佳時機(jī)。分析其可能原因為:①過度關(guān)注移植腎的功能和護(hù)理，而忽視了對原上尿路的檢查;②腎移植術(shù)患者的原腎臟為終末期腎臟，多發(fā)生腎萎縮改變，且無尿液分泌，因其癥狀極不典型而易漏診;③腎移植術(shù)后出現(xiàn)的血尿，多考慮為移植腎排斥所致，而忽視了泌尿系腫瘤的可能;④部分患者表現(xiàn)為高血壓及貧血等癥狀，與移植腎功能不全癥狀相似而易漏診。因此，臨床醫(yī)生一定要提高警惕，重視腎移植術(shù)后可能發(fā)生原泌尿系腫瘤，并進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，以免發(fā)生漏診。

對于腎移植術(shù)后發(fā)生原泌尿系腫瘤的治療，我們的經(jīng)驗是首先要高度重視對腎移植術(shù)后泌尿系腫瘤的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。治療以根治性手術(shù)切除為主，術(shù)中須注意以下事項:①手術(shù)方案選擇以盡量減少出血量、縮短手術(shù)時間、不損傷移植腎及輸尿管為目的;②圍術(shù)期不能間斷應(yīng)用免疫抑制劑;③圍術(shù)期避免血壓過低，保持血壓穩(wěn)定，維持移植腎的血流灌注;④術(shù)后對患者加強(qiáng)護(hù)理，避免發(fā)生院內(nèi)感染及移植腎的排斥反應(yīng)。我們發(fā)現(xiàn)，移植腎同側(cè)的原腎盂癌的手術(shù)治療較困難，其主要原因為原輸尿管無法完全切除，術(shù)后輸尿管殘端癌發(fā)生率較高。新近研究報道，對該類患者行輸尿管下段及膀胱壁內(nèi)段袖狀切除，效果滿意［4］。對膀胱癌患者的治療以膀胱腫瘤電切為主，可適當(dāng)放寬其電切適應(yīng)證，術(shù)后輔助行膀胱灌注化療、膀胱熱灌注化療及雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療等，都是為了盡可能地保留膀胱，可嘗試治療。目前，大量研究顯示西羅莫司具有強(qiáng)力免疫抑制作用、抗腫瘤及抗炎功效，且腎毒性較小［5］。本文1例膀胱癌患者以西羅莫司代替環(huán)孢素，發(fā)現(xiàn)其具有免疫抑制作用，且對移植腎及全身不良反應(yīng)較小。

總之，腎移植術(shù)后患者惡性腫瘤的發(fā)生率高于普通患者，且癥狀隱匿;因此，要提高對腎移植術(shù)后原泌尿系腫瘤及其他系統(tǒng)腫瘤的認(rèn)識，對行腎移植術(shù)患者定期檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診治，以提高其遠(yuǎn)期生存率。

［1］田野，肖荊，林俊，等.腎移植術(shù)后發(fā)生尿路移行上皮癌同時并發(fā)其他種類惡性腫瘤9例［J］.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，4(45):542-544.

［2］Briggs JD.Causes of death after renal transplantation［J］.Nephrol Dial Transplant，2001，16(8):1545-1549.

［3］Wang HB，Hsieh HH，Chen YT，et al.The outcome of post transplant transitional cell carcinoma in 10 renal transplant recipients［J］.Clin Transplant，2002，16:410-413.

［4］吳建輝，張勇，徐子強(qiáng)，等.腎移植術(shù)后并發(fā)自體尿路上皮多器官癌6例診治研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，2(24):107-109.

［5］李光達(dá)，張曉敏，袁立飛，等.雷帕霉素對大鼠實驗性自身免疫性葡萄膜炎的治療作用［J］.中華實驗眼科雜志，2011，11(29):973-977.