王 宏，劉培喜，楊國卿

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

2009年7月～2012年12月，我院采用A型肉毒毒素治療恥骨直腸肌綜合征(PRS)患者30例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:30例患者中，男12例、女18例，年齡16～65歲、平均41.3歲，病程3個月～10年、平均5.6年。患者均符合功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的PRS診斷［1］，肛門指檢觸及肥厚的恥骨直腸肌環(huán)，排糞造影見力排時肛直角≤90°、恥骨直腸肌壓跡、直腸肛管結(jié)合部后緣呈平板狀改變［2］，直腸肛管壓力測定示肛管靜息壓、肛管最大收縮壓升高［3］。其中單純性PRS 20例，合并輕度直腸前突10例。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)、直腸器質(zhì)性病變，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陽性，血栓性外痔、肛裂、肛瘺、肛旁感染、嚴(yán)重直腸前突、直腸黏膜脫垂及Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，有肛門部手術(shù)史，有其他原因引起的肛門松弛等失禁傾向及肛門狹窄，正在服用干擾A型肉毒毒素療效的藥物如氨基糖甙類、地西泮等，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、不耐受或不適合局部注射治療者。

治療方法:治療前禁飲食4 h，1 h前用溫鹽水800 mL灌腸。將A型肉毒毒素80 U用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1 mL?；颊呷「┡P位，臀部墊高，以2%碘伏消毒肛周后行局部浸潤麻醉，待肛門完全松弛后消毒肛管及直腸下段，以帶線的紗布團(tuán)填塞腸腔，防止內(nèi)容物污染術(shù)區(qū)。置入肛鏡(PPH手術(shù)專用)并固定于肛周，指檢觸到寬大的恥骨直腸肌后，用1 mL皮試注射器接26G針頭，經(jīng)肛于恥骨直腸肌3、9點(diǎn)處各注射0.5 mL，指檢確定注射針刺入的位置及深度，每次注藥前回抽注射針，觀察有無血性液體，避免藥物注入血管引起致死性并發(fā)癥。注射成功后局部按摩片刻，使藥物向周圍均勻地擴(kuò)散，通過肛鏡觀察注射部位有無滲血及血腫，必要時壓迫局部并置入排氣管加強(qiáng)壓迫止血效果。肛內(nèi)再次用2%碘伏消毒后，置入痔瘡栓及龍珠軟膏紗條，用敷料包扎固定，術(shù)畢。術(shù)后次日進(jìn)半流食，每日用2%碘伏擦洗換藥，早晚各置入1枚痔瘡栓及少許龍珠軟膏。治療后2、4、6個月到門診復(fù)診，治療前后行肛管直腸測壓及排糞造影檢查。

療效評價標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中國中醫(yī)藥學(xué)會肛腸科學(xué)會制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評價療效。治愈:癥狀完全緩解，排便次數(shù)＞3次/周，無需服用瀉劑或人工輔助排便，排糞造影示肛直角正常，肛管直腸測壓指標(biāo)明顯改善，6個月內(nèi)無反復(fù)。好轉(zhuǎn):部分癥狀改善，排便次數(shù)增加、時間縮短、不盡感輕，大便形狀變粗，基本不需服用瀉劑及人工輔助排便，排糞造影示肛直角增大(但仍小于正常值)，肛管直腸測壓指標(biāo)改善，6個月內(nèi)有或無反復(fù)。無效:癥狀未改善，排糞造影示肛直角無變化，肛管直腸測壓指標(biāo)無變化。

結(jié)果:①臨床療效:本組于治療后2、4、6個月隨訪，共隨訪27例、失訪3例;其中治愈8例，好轉(zhuǎn)15例，無效4例(治療后2個月行手術(shù)治療)，總有效率為85.19%。治療6個月時10例復(fù)發(fā)(較治療前輕)，其中6例再次注射A型肉毒毒素治愈，4例排便困難改善不明顯，與合并直腸前突、長期炎癥刺激致恥骨直腸肌硬化及不健康心理暗示等因素有關(guān)。②肛管直腸測壓指標(biāo)變化:見表1。③排糞造影變化:見表1。④不良反應(yīng):本組1例出現(xiàn)注射部位血腫，局部壓迫48 h后血腫無擴(kuò)大，1周后血腫基本消失，不影響排便功能;其余未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表1 30例患者治療前后的肛管直腸測壓指標(biāo)及排糞造影結(jié)果比較(±s)

表1 30例患者治療前后的肛管直腸測壓指標(biāo)及排糞造影結(jié)果比較(±s)

注:與治療后2、4、6 個月比較，aP ＜0.01;與治療后6 個月比較，bP ＜0.01;與治療后2 個月比較，cP ＜0.01

治療時間 肛管直腸測壓(mmHg)肛直角排糞造影結(jié)果(°)力排時 靜息狀態(tài)治療前 130.98 ±25.63a 173.81 ±17.36a 70.23 ±18.53a 85.63 ±26.42肛管靜息壓 肛管最大收縮壓c治療后2 個月 75.54 ±15.45b 125.53 ±18.55b 125.21 ±28.12b 97.55 ±28.53b 4 個月 88.31 ±19.63b 132.88 ±20.36b 117.65 ±22.47b 93.55 ±25.78b 6 個月 108.66 ±12.64 152.53 ±17.88 88.17 ±23.12 89.63 ±22.46

討論:PRS也稱盆底痙攣綜合征，1964年由Wasserman首先命名［4］。其臨床特征是恥骨直腸肌痙攣性肥大、盆底出口梗阻致排便障礙［5］;病理變化是排便時恥骨直腸肌不能松弛甚至收縮，使肛直角不能擴(kuò)大甚至縮小，肛管不能繼續(xù)開放，導(dǎo)致糞便難以排出。PRS的發(fā)病原因與感染、先天性肥厚、排便困難或長期腹瀉及應(yīng)用瀉劑等有關(guān)［6］;頑固性便秘為其主要臨床表現(xiàn)，大便時間延長有時達(dá)1～2 h，伴有肛門墜脹、骶尾部不適、精神緊張等［7］;肛門指診可觸及肥厚的直腸環(huán)，肛鏡檢查可發(fā)現(xiàn)肛管與直腸黏膜充血、水腫。肛管直腸壓力測定及排糞造影檢查無創(chuàng)、直觀、靈敏度高和特異性高，是診斷PRS及評價其療效的首選方法。

A型肉毒毒素是肉毒桿菌在厭氧環(huán)境下產(chǎn)生的一種極其強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，行恥骨直腸肌局部注射后，通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，減少其反常性收縮;降低肛管靜息壓及最大收縮壓，使力排時肛直角增大，達(dá)到開放肛管、利于糞便排出的目的。據(jù)Gill［8］報道，A型肉毒毒素對人的致死量約為1 ng/kg，即70 kg體質(zhì)量男性的致死量約為2 100 U;局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉結(jié)合，極少量毒素進(jìn)入血循環(huán)后被清除，故不會導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)。本研究采用局部注射A型肉毒毒素治療PRS的總有效率為85.19%;10例好轉(zhuǎn)患者治療后半年復(fù)發(fā)，其中6例再次注射藥物治愈，4例排便困難改善不明顯，可能與合并直腸前突、長期炎癥刺激致恥骨直腸肌硬化及不健康心理暗示等因素有關(guān)。本組僅1例出現(xiàn)注射部位血腫，局部壓迫48 h后血腫無擴(kuò)大，1周后血腫基本消失，不影響排便功能;其余無明顯不良反應(yīng)。

肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛直角均是控制排便的重要因素，本研究顯示，PRS患者治療后力排時肛直角增大，肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均明顯降低(接近正常)，說明局部注射A型肉毒毒素可松解肛管、降低肛管直腸壓力，使糞便至肛管處順暢排出，且不影響內(nèi)外括約肌收縮，導(dǎo)致大便失禁。

總之，局部注射A型肉毒毒素治療PRS是一種安全、有效的非手術(shù)療法，其雖有一定的復(fù)發(fā)率，但再次注射仍可獲效。因此認(rèn)為，該療法值得臨床應(yīng)用。

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