范華剛,蔡 磊,謝安明,陳慧婷,查 婧,魏文峰

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院放射診斷科,南昌 330002;2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院放射科,杭州 311200)

直腸前突(rectocele,RC)又稱直腸前膨出,是女性出口梗阻型便秘的常見原因之一[1],其發(fā)病率占頑固性便秘的30%～81%[2]。直腸前突易漏診誤診,造成頑固性便秘,影響患者生活、工作,同時(shí)對患者心理造成嚴(yán)重影響。排糞X線造影是診斷直腸前突的重要方法[3]。本研究對105例單純直腸前突所致便秘患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)排糞X線造影檢查及常規(guī)排糞X線造影,對比分析動(dòng)態(tài)排糞X線造影在直腸前突檢查中的應(yīng)用效果,以總結(jié)動(dòng)態(tài)排糞X線造影在直腸前突中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院行排糞X線造影檢查并診斷為單純直腸前突的105例患者,男19例,女86例;年齡24～77歲,平均(46.28±2.56)歲,其中24～30歲11例,30～50歲32例,>50歲62例;病程4～26年,平均(8.00±4.26)年。所有患者均進(jìn)行常規(guī)及動(dòng)態(tài)排糞X線造影檢查。

1.2 檢查方法

所有患者檢查前夜服用硫酸鎂進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,第2天配置350 mL硫酸鋇(Ⅱ型)混懸劑,使用一次性無菌灌腸軟管灌腸并灌入適量空氣進(jìn)行鋇灌腸檢查,后進(jìn)行動(dòng)態(tài)排糞X線造影。被檢者坐于簡易排便桶,采用島津數(shù)字胃腸機(jī)(日本島津公司,型號：safire plus)進(jìn)行常規(guī)透視下攝片及動(dòng)態(tài)攝影,動(dòng)態(tài)攝片為3幀·s-1。常規(guī)攝片包括靜息相、提肛相及用力排糞相,動(dòng)態(tài)攝片用于用力排糞相。攝片范圍包括恥骨聯(lián)合、骶尾椎和肛管。對直腸前突進(jìn)行診斷,參考盧任華等[4]的測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直腸前突分度,分為輕度(6～15 mm)、中度(16～30 mm)和重度(>30 mm)。所有結(jié)果由2個(gè)高年級主治以上醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片診斷,有異議商量后統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸前突排糞X線造影表現(xiàn)

靜息相及提肛相無法準(zhǔn)確顯示直腸前突征象,用力排糞相顯示直腸前突形態(tài)(圖1)。用力排糞相時(shí)直腸前突影像表現(xiàn)為直腸前下壁向前突出,形態(tài)多為囊袋狀、鵝頭角狀或土丘狀,邊緣光滑(封四圖1B—D)。相比于常規(guī)排糞X線造影,動(dòng)態(tài)連續(xù)攝片能顯示直腸前突狀態(tài)變化過程,快速準(zhǔn)確顯示直腸前突形態(tài)及程度(封四圖2—3)。

A、B：女性、36歲患者,便秘2年,靜息相(A)未顯示直腸前突,用力排糞相(B)顯示直腸前突;C、D：女性、56歲患者,便秘10年,提肛相(C)未顯示直腸前突,用力排糞相(D)顯示輕度直腸前突。

A、B：動(dòng)態(tài)攝片;C：常規(guī)攝片。圖2 直腸前突排糞X線造影表現(xiàn)(女性,62歲,便秘8年)

A：常規(guī)攝片;B、C：動(dòng)態(tài)攝片。圖3 直腸前突排糞X線造影表現(xiàn)(女性,53歲,便秘6年)

2.2 排糞X線造影直腸前突診斷情況

105例直腸前突患者,女性86例(81.9%),其中輕度21例占20.0%、中度42例占40.0%、重度25例占23.8%;男性19例(18.1%),其中輕度5例占4.8%、中度8例占7.6%、重度4例占3.8%。女性直腸前突發(fā)病率高于男性(P<0.05)。30歲以上女性直腸前突總共77例,占所有女性直腸前突患者的90.0%,其中50歲以上女性54例,占62.8%。

動(dòng)態(tài)排糞X線造影直腸前突診斷率高于常規(guī)排糞X線造影;與常規(guī)排糞X線造影比較,動(dòng)態(tài)排糞X線造影在輕度和中度直腸前突中的診斷率更高(P<0.05),重度直腸前突診斷率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 用力排糞相常規(guī)與動(dòng)態(tài)排糞X線造影在不同分度直腸前突中的診斷比較

3 討論

直腸前突的主要病因是盆底松弛性疾病導(dǎo)致直腸前壁袋突向陰道腔。發(fā)生的主要原因分為先天發(fā)育不良及后天損傷,后天損傷因素包括子宮切除、陰道分娩、會陰側(cè)切和新生兒出生體重過大[5]。

唐安軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)約70%的女性會發(fā)生直腸前突。AUBERT等[7]研究發(fā)現(xiàn)50歲以上女性發(fā)生直腸前突的發(fā)生率達(dá)50%,本研究中50歲以上女性直腸前突占所有女性直腸前突患者的62.8%?？赡艿臋C(jī)制為隨著年齡增大,盆底直腸陰道膈松弛薄弱,導(dǎo)致直腸前突。直腸前突是引起出口梗阻型便秘的諸多因素之一,其典型癥狀為：排便困難、時(shí)間延長、有梗阻感,可伴有腹脹、會陰部墜脹不適,少數(shù)患者需在肛周或陰道內(nèi)按壓協(xié)助排便。直腸前突型便秘是中老年婦女常見疾病[8],臨床發(fā)生漏診及誤診常對患者的臨床治療效果造成嚴(yán)重的影響[9]。

現(xiàn)有主要診斷方法有臨床指診、X線排糞造影及MRI排糞造影。臨床指診誤診率較高,MRI排糞造影為非生理性排便體位,對直腸前突程度評價(jià)存在誤差。X線排糞造影時(shí)患者采用生理坐姿,即坐位排便,造成盆底最大程度的松弛[10]。直腸前突的診斷和手術(shù)指征以排糞X線造影為標(biāo)準(zhǔn)。隨著設(shè)備及軟件技術(shù)的發(fā)展,除了常規(guī)X線排糞造影外,出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)采集排糞造影過程的技術(shù),即動(dòng)態(tài)排糞X線造影。本研究發(fā)現(xiàn)：動(dòng)態(tài)排糞X線造影直腸前突診斷率高于常規(guī)排糞X線造影;與常規(guī)排糞X線造影比較,動(dòng)態(tài)排糞X線造影在輕度和中度直腸前突中的診斷率更高,重度直腸前突診斷率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排糞X線造影時(shí),靜息相及提肛相均不能顯示直腸前突情況。本組病例中直腸前突影像表現(xiàn)為用力排糞相時(shí),直腸前下壁向前突出,形態(tài)多為囊袋狀、鵝頭角狀或土丘狀,邊緣光滑。

常規(guī)排糞X線造影進(jìn)行胃腸機(jī)透視下攝片可出現(xiàn)曝光延遲,造成所攝圖像不能準(zhǔn)確顯示前突最大程度狀態(tài)。用力排糞狀態(tài)下,排糞初始直腸呈充盈狀態(tài),直腸壓力最大;當(dāng)肛門開放時(shí),造影劑排出,直腸壓力減低,直腸前突由于直腸壓力減低而收縮,通過常規(guī)胃腸機(jī)透視,用力排糞相顯示直腸前突最大程度時(shí),立即進(jìn)行攝片,因設(shè)備曝光存在延遲及被檢查者排便速度不一,無法抓取用力排糞相的最佳圖像,而造成診斷程度出現(xiàn)誤差。由于第一次用力排糞相使大部分造影劑排出,直腸內(nèi)仍有部分造影劑,在首次用力排糞相未抓取最佳圖像情況下,可再一次攝片,但由于造影劑減少,直腸充盈與首次用力排糞時(shí)不同,使其第二次用力排糞相最大前突狀態(tài)亦與最大前突程度存在誤差。本研究通過動(dòng)態(tài)連續(xù)攝片,設(shè)定拍攝方式為3幀·s-1,靜息狀態(tài)下進(jìn)行透視觀察,囑被檢查者進(jìn)行排便反應(yīng),同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)攝片,選取最大程度前突相進(jìn)行測量分度。結(jié)果顯示,相比于常規(guī)排糞X線造影,動(dòng)態(tài)連續(xù)攝片能顯示直腸前突狀態(tài)變化過程,快速準(zhǔn)確顯示直腸前突形態(tài)及程度。利用動(dòng)態(tài)攝片即可一次獲取最佳圖像,減少患者重復(fù)進(jìn)行用力排糞相攝片的次數(shù)。動(dòng)態(tài)排糞X線造影作為一種動(dòng)態(tài)、靜態(tài)觀察肛門、直腸的檢查方法,亦可以顯示該部位的器質(zhì)性病變和功能性異常[11]。

綜上所述,排糞X線造影檢查動(dòng)態(tài)攝片能直觀、準(zhǔn)確地反映直腸前突形態(tài)及程度,且操作易行,可作為直腸前突首選影像學(xué)檢查。