陳肇臻,劉華濤,卓明英,楊 峰,鄭 杰

(廈門長庚醫(yī)院a.耳鼻咽喉頭頸外科;b.口腔科,福建 廈門 361028)

唇腭裂是最常見的先天性頜面部畸形,而唇腭裂由于先天的咽鼓管功能紊亂,是分泌性中耳炎的易感人群,1歲以前約90%的唇腭裂患兒至少有1次有分泌性中耳炎病史[1-2]。長期持續(xù)性分泌性中耳炎將影響腭裂患兒的聽力,進而導致語言、言語及學習能力的下降[3]。對于伴有分泌性中耳炎的腭裂患兒,一部分學者建議隨訪觀察,另一部分主張早期鼓膜置管手術干預[4-5]。早期鼓膜置管手術能促進腭裂患兒聽力恢復,避免因聽力下降影響患兒的語言發(fā)育;行腭裂修復術結合鼓膜切開,如有中耳積液則置入通氣管,可以避免二次麻醉,家長較容易接受,另一方面,腭裂修補術后肌肉重建及功能恢復需要較長的時間,鼓膜通氣管可以在這段時間代替咽鼓管的功能[4-5]。

在鼓膜置管術前,如何判斷腭裂患兒是否存在中耳積液,目前仍以傳統(tǒng)單頻聲導抗測試(單一頻率)為主,《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南(2021)》[6]建議≤6月齡使用1000 Hz探測音,7～12月齡使用226或1000 Hz,>12月齡使用226 Hz。傳統(tǒng)單頻聲導抗多參考鼓室導抗圖診斷分泌性中耳炎所致中耳積液,226 Hz鼓室導抗圖參照Jerger分型法分成A型(包括As和Ad)、B型、C型曲線[7]。寬頻聲導抗測試是近年來一個新的技術,通過吸收率及寬頻聲阻抗評估中耳功能,所用的寬頻短聲頻率在226～8000 Hz,可以更好地反映中耳的功能[8-10]。

本研究對56例(112耳)嬰幼兒期腭裂患兒行腭裂修補術前同時行傳統(tǒng)單頻聲導抗及寬頻聲導抗檢查,術中同期行鼓膜切開或置管術,分析傳統(tǒng)單頻聲導抗及寬頻聲導抗檢查判斷中耳積液的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3—9月廈門長庚醫(yī)院口腔科診斷為唇腭裂并擬行腭裂修補術的嬰幼兒期患兒共56例(112耳),排除急性上呼吸道感染、其他先天性疾病。其中男31例,女25例;8～33月齡,平均11.9月齡,其中<9月齡1例,9～12月齡45例,>12～24月齡7例,>24月齡3例。所有患兒均在3月齡時已行唇裂修補術,擬入院行腭裂修補術。

1.2 檢查和手術方法

在行腭裂修補手術前1天,由耳鼻喉科醫(yī)師對患兒的外耳道、鼓膜行專科檢查,有耵聹者盡量清理干凈,給患兒行傳統(tǒng)單頻聲導抗及寬頻聲導抗檢查。2組均采用丹麥國際聽力Titan IMP 440寬頻聲導抗測試系統(tǒng)。傳統(tǒng)單頻聲導抗測試方法：在國標隔音屏蔽室,受試者均予以226 Hz聲導抗測試,在測試期間始終將壓力維持在200～400 daPa范圍,參考鼓室圖來區(qū)分檢查所得結果。寬頻聲導抗測試方法：在隔聲室,且本底噪聲<30 dB條件下,選取與患者外耳道所匹配的探頭,于正常的環(huán)境壓力下展開測量,經計算機處理后獲得吸收率曲線圖。

術中由耳鼻喉科醫(yī)師先行鼓膜切開置管術,后由口腔科醫(yī)師開展腭裂修補術。手術步驟：清理外耳道殘留的耵聹,所有患耳均在鼓膜前下行小放射狀切口,如有鼓室積液,延長切口并置入小號鼓膜通氣管,記錄有無中耳積液。

1.3 結果判斷標準

1)傳統(tǒng)單頻聲導抗：按照鼓室圖Liden-Jerger(1980)分型,以A型曲線代表鼓室導抗圖正常標準,即外耳道容積0.7～1.0 mL,聲順值0.3～1.6 mL,壓力范圍-100～+100 daPa,A型判斷為中耳功能正常;B型曲線表示鼓室積液或中耳明顯粘連,C型曲線表示咽鼓管功能障礙,B、C型判斷為中耳功能異常[6]。

2)寬頻聲導抗：頻率范圍226～8000 Hz,由計算機處理數據后得出正常環(huán)境壓力下的聲能吸收率值和吸收率的曲線。按照儀器給出相應年齡的吸收率值范圍的陰影部分為正常參考值,如果吸收率值曲線在各頻率都在陰影部分范圍內,判斷為N型吸收曲線,即正常曲線;如果各個頻率中吸收率值曲線低于陰影部分范圍,判斷為非N型吸收曲線,即異常曲線。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件對數據進行處理。計數資料以n(%)表示,組間比較采用卡方(χ2)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

56例唇腭裂患兒112耳中,中耳積液總發(fā)生率為58.93%。鼓室圖B及C型中有中耳積液者占67.46%(56/83);鼓室圖A型中有中耳積液者占34.48%(10/29)。寬頻聲導抗為非N型曲線者中有中耳積液者占70.65%(65/92);寬頻聲導抗為N型曲線者中有中耳積液者占5.00%(1/20)。正常鼓室圖(A型)患兒中耳積液患耳率高于正常寬頻聲導抗(N型曲線)患兒(34.48%比5.00%,χ2=4.338,P=0.037)。異常鼓室圖(B+C型)患兒中耳積液患耳率與異常寬頻聲導抗(非N型曲線)患兒比較,差異無統(tǒng)計學意義(67.46%比70.65%,χ2=0.207,P=0.649)。見表1。

3 討論

大部分腭裂患者都有不同程度的傳導性聽力損失,而引起聽力損失主要原因是中耳積液。腭裂患者中高發(fā)的中耳積液,與腭帆張肌、腭帆提肌畸形造成咽鼓管開放功能異常,干擾中耳通氣,促使鼓室負壓形成有關。由于腭部裂開導致咽鼓管旁肌肉畸形,食物、唾液可直接刺激患者的咽鼓管咽口附近組織,引起咽鼓管附近淋巴組織增生,阻塞咽鼓管咽口,干擾中耳通氣引流,便于細菌通過咽鼓管并持續(xù)擴散到中耳,引發(fā)病變[11]。中耳積液造成聽力損失對腭裂患兒的語言、言語及行為發(fā)育造成嚴重的負面影響。腭裂修補術后仍有一部分患者在兒童期及成人期出現中耳的問題,如鼓膜內陷、中耳膽脂瘤、永久性的聽力下降等。

鼓膜置管術是目前臨床治療腭裂分泌性中耳炎的重要方法,但由于鼓膜置管存在一些手術并發(fā)癥、對遠期聽力改善不明確、部分腭裂患者隨著年齡增長中耳積液情況好轉等原因,腭裂患者中耳積液的治療時機及方式的選擇仍存在一些爭議。有學者[12]研究影響唇腭裂患兒鼓膜置管術后聽力結果的影響因素,發(fā)現其主要與腭裂修補術的年齡及鼓膜置管的次數有關;進行腭裂修補術的年齡>1歲是術后出現聽力結果較差的重要影響因素。一項關于腭裂修補術后分泌性中耳炎轉歸的研究[13]顯示,不完全腭裂患兒腭裂修補術后6個月分泌性中耳炎自愈率為27.6%,說明大部分合并分泌性中耳炎的腭裂患兒在腭裂修補術后仍需要行鼓膜置管術。目前國內外指南[1,3-4]中推薦的治療方式通常是在行腭裂修補術的同時(即9～12月齡)行鼓膜置管術。我國唇腭裂治療序列與關鍵技術的應用專家共識[14]也認為對于聽閾>30 dB、鼓室圖為B型的患者,在腭裂手術的同時進行鼓膜穿刺,如有中耳積液,給予鼓膜置管。非腭裂患兒分泌性中耳炎高發(fā)年齡為2～6歲,腭裂患兒一般在1歲以下已經出現分泌性中耳炎,部分學者建議更早進行鼓膜置管術、唇裂修補術(3～4月齡時),可以得到更好的聽力結果,但是出現耳流膿的并發(fā)癥較多,目前未被廣泛采用[5]。

聲導抗是兒童聽力檢查中一個重要的部分,聲導抗檢查描述了聲信號的阻抗、鼓膜的順應性,從而了解鼓膜的活動度、中耳及聽骨鏈的情況。傳統(tǒng)單頻聲導抗使用226或1000 Hz作為探測音,1000 Hz 探測音聲導抗被認為可以獲得更為準確的結果,特別是對于4～6個月嬰幼兒患者,但是單一頻率的探測音無法獲得更多的中耳功能的信息,影響結果的準確性[15]。筆者曾對嬰幼兒腭裂患兒行傳統(tǒng)單頻聲導抗中耳分析,結果提示鼓室圖A型患兒中,鼓膜置管術中發(fā)現有中耳積液者占57.14%(8/14)[16],這可能與聲導抗機器、測試者操作、測試耳塞匹配度、患者外耳道情況等因素有關,單一頻率的傳統(tǒng)聲導抗主要反映鼓膜反射回外耳道聲能的大小,所以中耳疾患不同病變相互作用時可能因增高降低的聲順值相互抵消而在鼓室圖表現為正常波形,而出現一些中耳疾患漏診的情況。近年來,有學者[17]研究證明寬頻聲導抗測試技術中的能量反射較傳統(tǒng)單頻的單一頻率聲導抗測試能更好反映疾病引起的中耳微小的變化。寬頻聲導抗探測音頻率較傳統(tǒng)單頻聲導抗廣,使用寬頻短聲,其頻率范圍為226～8000 Hz。寬頻聲導抗的參數較傳統(tǒng)聲導抗復雜,需要大量實驗數據明確其正常值范圍,所以不同人種、不同年齡的寬頻聲導抗吸收率的正常值范圍仍是目前的研究重點。寬頻聲導抗的能量反射主要受外耳道容積、外耳道壁、鼓膜、中耳腔及耳蝸等影響[18]。有研究[15]表明在嬰幼兒分泌性中耳炎患者中,使用寬頻聲導抗與耳顯微鏡鼓膜檢查符合率較傳統(tǒng)單頻聲導抗高。另一研究[8]在3～7歲兒童分泌性中耳炎患者中使用寬頻聲導抗,470～1030 Hz 的吸收率明顯低于對照組正常參考值,可以更準確地診斷分泌性中耳炎。有研究[19]發(fā)現寬頻聲導抗的吸收率及共振頻率與分泌性中耳炎的積液黏稠程度及骨氣導差存在負相關,通過寬頻聲導抗可以初步判斷積液類型及疾病嚴重程度,對治療有指導意義。

寬頻聲導抗對中耳積液有更高的敏感度,對于寬頻聲導抗與中耳功能相關的先天性疾病如唇腭裂的研究報道目前較少。本研究中患兒年齡在8個月～2.75歲,大部分患兒在1歲左右,通過術前進行寬頻聲導抗與傳統(tǒng)單頻聲導抗檢查,術中明確是否有中耳積液,可了解寬頻聲導抗與傳統(tǒng)單頻聲導抗對中耳積液預測的準確率。本研究結果顯示鼓室圖A型中耳積液患耳率高于寬頻聲導抗N型曲線(P<0.05),鼓室圖B+C型中耳積液患耳率與寬頻聲導抗非N型曲線比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明傳統(tǒng)單頻聲導抗與寬頻聲導抗對嬰幼兒腭裂患兒存在中耳積液的提示準確性無明顯差異,而寬頻聲導抗為正常N型曲線較傳統(tǒng)單頻聲導抗為A型對無中耳積液有更為準確的預測。

聲導抗檢查有助于了解唇腭裂患兒中耳功能,決定腭裂修補術時是否同期行鼓膜切開或置管術,通過寬頻聲導抗測試中N型曲線預測中耳無積液的準確率明顯高于傳統(tǒng)單頻聲導抗,寬頻聲導抗可作為傳統(tǒng)單頻聲導抗檢查的有效補充,通過綜合的判斷能更為準確地了解腭裂患兒中耳積液的情況。