何玉蘭，魏海梁，周 軍

（陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

改良膽腸Warren吻合術(shù)202例療效觀察

何玉蘭，魏海梁，周 軍

（陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

目的比較改良膽腸Warren吻合術(shù)較膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)的優(yōu)越性。方法2004－05～2013－10在本院外科住院的202例患者，其中膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)病例123例，改良膽腸Warren吻合術(shù)病例79例，觀察患者術(shù)后膽道感染的發(fā)生率和再手術(shù)率。結(jié)果術(shù)后隨訪180例，隨訪率89.1％；隨訪時(shí)間3～70月，平均35.6 ±19.3月。膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)后膽道感染率11.1％，再手術(shù)率5.6％；改良膽腸Warren吻合術(shù)后膽道感染率5.6％，再手術(shù)率1.4％，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良膽腸Warren吻合術(shù)術(shù)后的膽道感染率較膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)明顯減少，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。

改良膽腸Warren吻合術(shù)；膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)；膽道感染

膽腸吻合術(shù)是治療膽道良、惡性病變引起的阻塞性黃疸最常用的方法之一，而膽腸吻合術(shù)后的膽道感染則是外科醫(yī)師極為關(guān)注的問題。臨床上膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)的使用非常廣泛，實(shí)踐證明該術(shù)式對(duì)胃腸道影響小，術(shù)后膽道感染率較低，并發(fā)癥少，但其治療作用仍然不是很理想，術(shù)后存在一些問題［1］。我院較早采用改良膽腸Warren吻合術(shù)，并且對(duì)大部分病例進(jìn)行了長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料為2004－05～2012－10本院外科住院的202例患者。分為兩部分，第一部分為123例因不同原因行膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)病例。獲得隨訪108例，其中男性65例，女性43例，年齡為12～80歲，平均年齡為（53.9±16.2）。其原發(fā)疾病中：膽總管囊腫21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石19例，膽總管結(jié)石8例，膽管癌28例，胰頭癌姑息性手術(shù)行膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)16例，胰頭炎性腫塊5例，膽道損傷無法修補(bǔ)行膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)11例（見表1）。第二部分為79例行改良膽腸Warren吻合術(shù)病例，隨訪72例。男性39例，女性33例，年齡為15～74歲，平均年齡為（51.2±15.5）。膽總管囊腫16例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石6例，膽管癌19例，胰頭癌姑息性手術(shù)行改良膽腸襻式膽腸吻合術(shù)5例，胰頭炎性腫塊0例，膽道損傷無法修補(bǔ)行改良膽腸Warren吻合術(shù)8例（見表2）。

表1 膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)后膽道感染及再手術(shù)情況

表2 改良膽腸Warren吻合術(shù)后膽道感染及再手術(shù)情況

1.2 手術(shù)方法

改良膽腸Warren吻合術(shù)方法為在行膽腸吻合時(shí)將離Treiz韌帶15～20 cm處的空腸與膽管做端側(cè)吻合，離膽腸吻合口40 cm將膽汁引流襻與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合，在空腸的輸入襻、膽腸吻合口與腸腸吻合口間用10號(hào)細(xì)絲線結(jié)扎空腸，結(jié)扎力度為剛使腸腔閉合為好。

1.3 隨訪和統(tǒng)計(jì)

隨訪術(shù)后是否發(fā)生膽道感染，具體臨床癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、黃疸及神經(jīng)精神癥狀等，再手術(shù)情況以及影像學(xué)檢查（B超、CT、MRCP）等。以上資料由SPSS13.0完成，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

本研究隨訪率達(dá)89.1％（180／202），隨訪時(shí)間為3～70月，平均為（35.6±19.3）月。

2.1 術(shù)后膽道感染、再手術(shù)及膽道感染復(fù)發(fā)時(shí)間分析

膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)隨訪108例患者有12例出現(xiàn)膽道感染，發(fā)生率11.1％，發(fā)生膽道感染的時(shí)間不等，平均為（24.2±10.5）月。最短為術(shù)后6月，乃膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)。最長(zhǎng)為37月，原因是膽管損傷伴狹窄。該12例患者中有6例行二次手術(shù)（5.6％）。術(shù)中證實(shí)4例為膽腸吻合口狹窄，1例為膽總管結(jié)石膽道梗阻，1例為失功能襻結(jié)石梗阻，均行二次膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)佳，未見有膽道感染復(fù)發(fā)。改良膽腸Warren吻合術(shù)72例病例中有4例出現(xiàn)膽道感染，其發(fā)病率為5.6％，復(fù)發(fā)平均時(shí)間為（20.8±9.8）月，最短為術(shù)后7月，乃膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)；最長(zhǎng)為35月，乃膽總管結(jié)石術(shù)后。

1例膽道損傷后18月出現(xiàn)膽道感染（1.4％），行二次手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為吻合口狹窄，再次采用改良膽腸

Warren吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況較好（見表3）。

表3 兩組膽道感染、再手術(shù)及膽道感染復(fù)發(fā)時(shí)間情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)108例病例中有腹腔內(nèi)出血4例、腹腔感染12例（其中6例出現(xiàn)膽瘺）、肺部感染3例、泌尿系感染3例、切口感染15例、術(shù)后黃疸7例、腸梗阻11例。在隨訪中7人死亡，5例為腫瘤晚期，惡液質(zhì)，多臟器功能衰竭，2例因合并有多臟器功能衰竭而死亡。改良膽腸Warren吻合術(shù)72病例中腹腔內(nèi)出血1例、腹腔感染4例（其中1例出現(xiàn)膽瘺）、肺部感染2例、泌尿系感染1例、切口感染3例、術(shù)后黃疸1例、腸梗阻2例，在隨訪中2人死亡，為腫瘤晚期，惡液質(zhì)，多臟器功能衰竭。改良膽腸Warren吻合術(shù)并發(fā)癥有明顯減少。

3 討論

膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)為瑞士外科醫(yī)生CesarRoux于1893年創(chuàng)立，最先用于消化道的重建。美國(guó)外科醫(yī)生Allen在20世紀(jì)40年代初首先將膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)用于重建膽道引流，由于空腸的游離度較大，可隨意的與高位膽管、肝門部甚至與肝內(nèi)膽管無張力吻合這一優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式得到了很好的推廣，成為臨床上膽腸吻合術(shù)的一種較為成熟的術(shù)式。然而許多國(guó)內(nèi)外資料及臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，其治療作用并非十分理想［2－3］，其原因有以下幾點(diǎn)：①?gòu)U用了Oddi括約肌的生理功能；②改變了腸道的解剖和生理功能；③導(dǎo)致腸道菌群異位；④返流性膽管炎；⑤癌變；⑥吻合口狹窄有一定的發(fā)生率，一旦發(fā)生往往需再次手術(shù)等。1965年Warren設(shè)計(jì)出一種新的膽腸吻合的方法為：將離Treiz韌帶15～20 cm處的空腸與膽管作端側(cè)吻合，離膽腸吻合40 cm將膽汁引流襻與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合。該方法無需切斷空腸，保持了腸道的連續(xù)性，操作比膽腸Roux－en－Y吻合簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)是部分食物仍經(jīng)過膽腸吻合口，不能完全杜絕膽管炎的發(fā)生，遠(yuǎn)期效果不是很理想。自2000年始，通過借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，我們?cè)谀懩cWarren吻合術(shù)的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)革新，最終采用了較為成熟的改良膽腸Warren吻合術(shù)：將離Treiz韌帶15～20 cm處的空腸與膽管作端側(cè)吻合，離膽腸吻合40 cm將膽汁引流襻與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合，在空腸的輸入襻、膽腸吻合口與腸腸吻合口間用10號(hào)細(xì)絲線結(jié)扎空腸，結(jié)扎力度為剛使腸腔閉合為好。改良膽腸Warren吻合術(shù)保留了膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且無需破壞腸管的連續(xù)性，還能防止食物通過膽腸吻合口而造成膽管炎，手術(shù)操作簡(jiǎn)便。

目前認(rèn)為腸道的電生理活動(dòng)的起搏點(diǎn)位于十二指腸，起搏點(diǎn)的電生理信號(hào)通過腸道的肌纖維和神經(jīng)向下傳遞，使腸道出現(xiàn)有節(jié)律的蠕動(dòng)?？漳c的中斷阻止了此電勢(shì)的傳遞，使空腸的向前蠕動(dòng)稀少無力，甚至發(fā)生逆蠕動(dòng)。Blanc－Loury等報(bào)告，膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)后Roux－en－Y腸襻的Ⅲ相蠕動(dòng)和餐后蠕動(dòng)明顯減弱，而且十二指腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)，這與病人術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛不適有關(guān)［4－5］。國(guó)內(nèi)有實(shí)驗(yàn)資料證明結(jié)扎空腸的方法對(duì)腸道電生理傳導(dǎo)影響不大，膽汁引流腸襻能按其自身的節(jié)律順向蠕動(dòng)［6］。我們采用的改良膽腸Warren吻合術(shù)較Roux－en－Y吻合術(shù)膽道感染率及再手術(shù)率均較低，推測(cè)可能與吻合口狹窄、膽汁返流、腸襻內(nèi)容物滯留、腸腔內(nèi)壓力、腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量等情況的改善有關(guān)，但具體機(jī)制尚須進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

膽腸吻合術(shù)后的膽道感染是膽道外科中較難解決的問題之一，其發(fā)病的主要原因是膽腸吻合術(shù)后膽道引流不暢［7］，本研究對(duì)再次手術(shù)的患者進(jìn)行觀察分析，證實(shí)膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后的膽道感染的主要原因，亦是多次手術(shù)和手術(shù)失敗的主要原因［8］，而單純的膽汁返流不足以引起膽道感染［9］。

本研究資料顯示：與Roux－en－Y吻合術(shù)組比較，改良膽腸Warren吻合術(shù)組的膽道感染率、再手術(shù)率均較低，術(shù)后并發(fā)癥少，且操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，但不能延長(zhǎng)膽道感染復(fù)發(fā)時(shí)間?？傮w臨床療效較為滿意，值得推廣。

［1］Warren KW.Modification of the Roux－en－Y procedure［J］.SurgClin NorthAm，1965，45：611－615.

［2］梁力建，李紹強(qiáng).關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問題的思考［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（1）：41－42.

［3］梁力建，李紹強(qiáng).膽石癥膽腸吻合的重建［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（9）：536－537.

［4］Johnson CP，Sarna SK，Cowles VE，et al.Motor activity and transit in the autonomically denervated jejunum［J］.Am J Surg，1994，167（1）：80－88.

［5］Blanc－Louvry IL，Ducrotte P，Manouvrier JL，et al.Motility of the Roux－Y hepatic ojejunostomy in asymptomic patients［J］.Am JGastroentero，1999，94（9）：2501－2508.

［6］王小忠.膽管空腸吻合術(shù)治療膽道疾病的實(shí)驗(yàn)研究［C］.中山大學(xué)，廣州：2004.

［7］鄧漾，韓天權(quán)，吳衛(wèi)澤，等.膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)后膽道感染發(fā)生的原因［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：281－284.

［8］黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東技術(shù)出版社，1998：428.

［9］Madden JL，Chun JY，Kandalaft S，et al.Choledochoduodenostomy：an unjustlymaligned surgical procedure？［J］.Am J Surg，1970，119（1）：45－54.

The efficacy of 202 casesw ith im proved biliary－enteric
W arren anastomosis

HE Yu-lan，WEIHai-liang，ZHOU Jun
（Affiliated hospital of shaanxi university of Chinesemedicine，Xianyang 712000，China）

Objective To compare the superiority of improved biliary－enteric Warren anastomosis and bilioenteric Roux－en－Y anastomosis.M ethods 202cases of patients in surgical of our hospitalwere selected from May 2004 to October 2013，123 cases of patientswere treated with biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis，79 cases of patientswere treated with improved biliary－enteric Warren anastomosis，the incidence of postoperative biliary tract infection and the rate of reoperation were observed.Results180caseswere followed－up and the ratewas89.1％；the followed－up time was3 to 70months and the average ofmonthswas35.6±19.3.The infection rate of biliary－enteric Roux－en－Y anastomosiswas11.1％and the reoperation ratewas5.6％；The infection rate of improved biliary-enteric Warren anastomosiswas 5.6％and the reoperation rate was 1.4％；there was a statistical difference between the two groups（P＜0.05）.ConclusionThe postoperative infection of biliary using improved biliary－enteric Warren anastomosis is significantly reduced compared with biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis，and the opration is simple，saving time and has fewer complications，it isworthy of promotion.

Improved biliary－enteric anastomosis Warren；Biliary－enteric Roux－en－Y anastomosis；Biliary tract infection

R657.4

A

1672－2639（2013）04－0042－03

2013－11－05；責(zé)任編輯 趙菊梅］