羅 樂，杜文靜

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院科教科，陜西延安716000）

技能競賽對臨床實踐教學(xué)改革的思考

羅 樂，杜文靜

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院科教科，陜西延安716000）

隨著高等醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的逐年擴(kuò)大，部分醫(yī)學(xué)院校缺乏足夠的師資和臨床實習(xí)基地，醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量存在著嚴(yán)重下滑的態(tài)勢，而傳統(tǒng)教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)生臨床技能的獲得主要來自病人的床旁實踐，隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處罰條例》的相繼出臺，公眾健康意識、維權(quán)意識和法律意識的普遍增強(qiáng)，使醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)形勢愈發(fā)嚴(yán)峻。本科醫(yī)學(xué)生教學(xué)計劃在最后一學(xué)年安排的臨床實習(xí)，目的是將學(xué)生學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合、促進(jìn)形成醫(yī)生職業(yè)道德素養(yǎng)形成的重要學(xué)習(xí)階段，但受到目前就業(yè)壓力的影響，不少學(xué)生在這個階段忙于考研、找工作，基本上沒有進(jìn)行系統(tǒng)的臨床實踐技能學(xué)習(xí)，因此，構(gòu)建一個適合新形勢要求的臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)和考核體系，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)亟待解決的問題，通過技能競賽對臨床實踐教學(xué)的引導(dǎo)和推動，也是希望能夠探索出一種新的實踐教學(xué)模式［1］。

1 技能競賽的現(xiàn)狀和意義

實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也是深化教學(xué)改革，全面落實素質(zhì)教育的重要環(huán)節(jié)，改革和完善實踐教學(xué)體系是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要課題，通過開展技能競賽，可以加快實踐教學(xué)的改革，提高實踐教學(xué)的整體水平；增強(qiáng)學(xué)生的實踐能力與創(chuàng)新能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；提高和改進(jìn)實踐教學(xué)水平，可以提高教學(xué)效能，提升教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)社會需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定良好的基礎(chǔ)［2］。

臨床醫(yī)學(xué)由于專業(yè)限制，全國性的競賽活動起步相對其它專業(yè)較晚。近年來受考研、就業(yè)等因素的沖擊，臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量下滑的問題較為突出，為了引起社會和全國高等醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注和重視，2010年教育部高教司醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部舉辦了第一屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，旨在通過競賽活動，引領(lǐng)全國臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革方向，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)；同時以競賽為載體，及時發(fā)現(xiàn)我國臨床技能培養(yǎng)過程中的共性問題，共同探討，逐步達(dá)成共識，為逐步規(guī)范中國醫(yī)學(xué)教育的臨床技能操作起到推動作用。此外，還希望醫(yī)科像理科、工科等學(xué)科一樣，能夠探索出一個在全國具有影響力和品牌效應(yīng)的大型競賽活動。

2010年，第一屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽由教育部指定的19所院校參加。2011年，第二屆參賽的院校有112所，隨后競賽已經(jīng)發(fā)展成為檢驗全國醫(yī)學(xué)院臨床實踐教學(xué)水平、學(xué)生技能掌握的常態(tài)性實踐教學(xué)活動。技能競賽對實踐教學(xué)的意義在于：

1.1 有利于教師教學(xué)理念的改變和提高

參加臨床競賽的培訓(xùn)和指導(dǎo)，有利于教師形成以學(xué)生為中心的教育觀念，建立注重臨床思維能力和實踐能力的教學(xué)模式。通過競賽活動的準(zhǔn)備過程，有利于教師形成培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣，鍛煉學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力；加快建立新型教學(xué)方式，將模擬教學(xué)與臨床“床旁教學(xué)”有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生“以病人為中心”的服務(wù)理念和職業(yè)道德，全面掌握醫(yī)患溝通技巧和臨床基本技能。

1.2 有利于學(xué)生認(rèn)識到臨床實踐教學(xué)的重要性

臨床實踐教學(xué)是一門實踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，這是眾所周知的道理，但對于眾多在校醫(yī)學(xué)生，很大程度上依然是一個抽象的概念，受社會風(fēng)氣和理解的片面性的影響，許多同學(xué)仍把學(xué)習(xí)定位在“學(xué)歷學(xué)習(xí)”和“注重理論”之上，普遍存在對臨床實踐學(xué)習(xí)不感興趣和畏難的情況，因此通過競賽的選拔、培訓(xùn)和開展的過程，可以使學(xué)生將所學(xué)的抽象的理論知識與臨床做實際對比，進(jìn)入臨床前發(fā)現(xiàn)教學(xué)與臨床的差異，急早認(rèn)識實踐操作在醫(yī)學(xué)專業(yè)中的重要性，近而提高臨床實踐學(xué)習(xí)的質(zhì)量［3］。

1.3 有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高

目前的技能競賽，是理論、實踐的綜合考評，同時大量采用了新的信息技術(shù)和模擬設(shè)備，很多時候，操作雖然嚴(yán)格按照衛(wèi)生部指南或教科書要求，但結(jié)果不盡相同。這恰恰體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教學(xué)中對象的個體差異，通過這樣的教學(xué)過程，學(xué)生的邏輯思維能力、動手能力，運(yùn)用基本理論、基本知識和基本技能解決問題的能力得到了很大程度的鍛煉，學(xué)生的綜合素質(zhì)得到了很大程度的提高。

2 目前以競賽為模式的實踐教學(xué)中存在的問題

隨著幾屆臨床大學(xué)生技能競賽的蓬勃開展，全國一些醫(yī)學(xué)院校為了能在競賽中取得好的成績，出現(xiàn)了一些與醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)不相適應(yīng)的地方，這應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革向縱深發(fā)展的“瓶頸”。筆者通過對教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)要求的分析和與其它專業(yè)全國性競賽的對比，認(rèn)為競賽型的實踐教學(xué)目前存在如下幾方面的問題：

2.1 競賽定位不準(zhǔn)

舉辦全國性的臨床實踐技能競賽的主要目的應(yīng)該是對高校實踐教學(xué)的檢驗和考核，評估實踐教學(xué)的區(qū)域性差異，同時對提出對現(xiàn)有實踐教學(xué)改革的方向，引起學(xué)者對教學(xué)的思考和探索，但各高校對競賽的重視程度不同，發(fā)展也不平衡，甚至有的院校產(chǎn)生了疲于參賽的想法。因此，競賽已經(jīng)不能真實反映醫(yī)學(xué)院校實際教學(xué)水平。

2.2 競賽與教學(xué)脫節(jié)

競賽活動從通知參賽到選拔再到競賽，歷時四個多月，打亂了整個實習(xí)計劃，與日常實踐教學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)。學(xué)生參與度不夠，隨著競賽工作的深入開展和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，越來越多的理論扎實、實踐能力強(qiáng)的學(xué)生沒有參與到競賽中。而競賽的準(zhǔn)備過程與臨床實際畢竟是有曲別的，導(dǎo)致部分參賽學(xué)生在競賽結(jié)束后，錯過了臨床實習(xí)的機(jī)會。

2.3 競賽機(jī)制不完善

許多學(xué)校組織的競賽準(zhǔn)備活動隨學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)和組織者的態(tài)度而波動，行政干涉較多，部分高校領(lǐng)導(dǎo)缺少對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)規(guī)律的基本理解，把臨床醫(yī)學(xué)實踐教育等同于理科專業(yè)一般性實踐教學(xué)，活動準(zhǔn)備缺乏科學(xué)性、規(guī)范性、系統(tǒng)性，本應(yīng)由學(xué)院與附院共同完成的教學(xué)工作沒有協(xié)調(diào)配套措施，缺乏綜合優(yōu)勢包裝，實踐教學(xué)經(jīng)費投入不足，結(jié)果導(dǎo)致競賽活動不能正常籌備和參與，實踐教學(xué)質(zhì)量不能有效保證。

2.4 競賽的評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)

部分高?！爸馗傎惷?，輕實踐教學(xué)”。名次不是競賽的目的，但多年來競賽評價標(biāo)準(zhǔn)不公開，導(dǎo)致很多學(xué)校對實踐教學(xué)質(zhì)量的提高和改善方向模糊。競賽的整體與局部的關(guān)系把握得不夠到位，評分中主觀因素參與過多，部分高校為了取得好的名次，幾乎全部使用長學(xué)制學(xué)生競賽，試圖通過競賽過程代替實踐教學(xué)過程，等等。

3 臨床實踐教學(xué)改革發(fā)展的方向與舉措

隨著教育部、衛(wèi)計委卓越醫(yī)師計劃的開展和全科醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的深入開展，如何通過競賽來引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校的實踐教學(xué)改革，讓院校、學(xué)生參與，更多的同學(xué)在競賽活動中受益，是技能競賽對實踐教學(xué)改革提出的新課題、新任務(wù)。

3.1 融合賽點與大綱，讓競賽真正進(jìn)入臨床

實踐教學(xué)的改革，應(yīng)以競賽項目為導(dǎo)向，將競賽內(nèi)容充分引入到學(xué)生實踐教學(xué)中。應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家“醫(yī)師資格實踐技能（臨床類）”考試大綱和臨床大學(xué)生技能競賽內(nèi)容要求及時調(diào)整培養(yǎng)方案、教學(xué)計劃及教學(xué)內(nèi)容等。

以筆者所處院院校為例，已于2011年在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生四年級開設(shè)了《臨床基本技能》課，為了不與三年級診斷課內(nèi)容重復(fù)，學(xué)校與附院組織學(xué)科帶頭人和骨干教師在原有培訓(xùn)教材基礎(chǔ)上編著了《實習(xí)醫(yī)師基本技能》正式出版并作為全校師生教材，將實踐學(xué)習(xí)的每個領(lǐng)域與競賽內(nèi)容融合，激發(fā)了學(xué)生的實習(xí)的興趣和競賽參與的熱情，通過多種手段讓競賽與教學(xué)不脫節(jié)，真正發(fā)揮了競賽對實踐教學(xué)的推動作用。

3.2 引入醫(yī)院參與，拓寬競賽的廣度和深度

臨床實踐教學(xué)和臨床大學(xué)生技能競賽的根本目的，是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，因此只有與臨床實踐緊密聯(lián)系，相互影響，才是實踐教學(xué)改革的成功之道。為使競賽更好與臨床工作對接，更貼臨床工作實際要求，在競賽設(shè)計上，可以引入低年資醫(yī)師參與，同時為解決參賽同學(xué)的就業(yè)之憂，邀請醫(yī)院進(jìn)行觀摩、評價，現(xiàn)場挑選畢業(yè)生，甚至可以對部分競賽中成績突出的同學(xué)，直接或加考部分科目后發(fā)給職業(yè)資格證書。通過這些手段，必將最大限度發(fā)揮競賽對實踐教學(xué)的促進(jìn)作用。

3.3 重新定位臨床實踐教學(xué)，構(gòu)建競賽參與體系

修訂臨床專業(yè)培養(yǎng)方案，適度提前實習(xí)時間，通行的辦法是將實習(xí)時間提前一學(xué)期。構(gòu)建適應(yīng)競賽教學(xué)體系，針對醫(yī)學(xué)教學(xué)各學(xué)年教學(xué)特點設(shè)置相應(yīng)的校內(nèi)競賽活動。在附屬醫(yī)院建設(shè)功能齊全的臨床基本技能培訓(xùn)中心，規(guī)范實踐教學(xué)流程及教學(xué)過程，在教學(xué)過程中運(yùn)用不同的教學(xué)方法。學(xué)生競賽選拔改變原有的“自愿＋考核”的模式，形成競賽組織單位隨機(jī)抽取的形式，這樣才能真實反映學(xué)校的實踐教學(xué)水平；以此來推動學(xué)校實踐教學(xué)改革。讓全部學(xué)生能通過競賽充分享受到現(xiàn)代化信息技術(shù)模擬的臨床實際工作環(huán)境，達(dá)到“以賽促教，以訓(xùn)促賽”。

3.4 改革臨床實踐教學(xué)評估辦法，改變一考定終身的現(xiàn)狀

發(fā)揮考核評估的作用。臨床學(xué)生的畢業(yè)考核，應(yīng)當(dāng)將基礎(chǔ)理論綜合考核、技能競賽選拔考核、臨床技能課程考核、實習(xí)鑒定評分以及平時考核成績按比例列入畢業(yè)總成績，畢業(yè)綜合考評中，畢業(yè)技能考核也應(yīng)采用客觀結(jié)構(gòu)化多站式考試（0scE）方式進(jìn)行集中考核［4］。為突出實踐教學(xué)服務(wù)臨床的目的，在考核內(nèi)容上也應(yīng)容最大限度地涵蓋醫(yī)師資格實踐技能考試大綱要求的內(nèi)容，同時突出競賽中反映出的弱勢技能，通過綜合的評估，改變學(xué)生一考結(jié)業(yè)的現(xiàn)狀，提高實踐教學(xué)的質(zhì)量。

4 結(jié)束語

從開展大學(xué)生技能競賽以來，學(xué)校以競賽為平臺最大了限度的發(fā)揮了競賽的引導(dǎo)作用，逐步形成了以技能競賽為引領(lǐng)的臨床實踐教學(xué)改革和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式。以賽促改、以賽促訓(xùn)、以賽促教、以賽促學(xué)的臨床技能培訓(xùn)新模式初見成效。隨著部分學(xué)校《臨床技能》課程的開設(shè)，使更多的學(xué)生從中受益，受訓(xùn)學(xué)生的人數(shù)也由點及面，在進(jìn)入臨床開始實踐學(xué)習(xí)之前打下了堅實的基礎(chǔ)［5］。為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，取得了很好的成績，打造了學(xué)校優(yōu)勢品牌形象奠定了基礎(chǔ)。今后，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大競賽的參與面，促進(jìn)校際交流，不斷探索醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新方法新途徑，使技能競賽逐步成為學(xué)校醫(yī)學(xué)人才成長成才的歷練手段和重要平臺，為卓越的醫(yī)學(xué)人才的脫穎而出提供專門舞臺。

［1］周紀(jì)昌.論我國大學(xué)生綜合實踐技能競賽改革與創(chuàng)新［J］.決策探索，2011，14（7）：63－65.

［2］郭江.“熱”競賽后的“冷”思考——論大學(xué)生技能競賽的改革與創(chuàng)新［J］.蘇鹽科技，2013，3（9）：19－21.

［3］王國利.地方醫(yī)學(xué)院校臨床實踐教學(xué)改革與研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（7）：21－23.

［4］曹菁.構(gòu)建大學(xué)生競賽平臺探索創(chuàng)新人才培養(yǎng)新模式［J］.教改創(chuàng)新，2011（6）：169－171.

［5］李盛.論技能競賽對高校實踐教學(xué)改革的促進(jìn)作用［J］.高等函授學(xué)報，2013（1）：40－41.

2013－12－10；責(zé)任編輯 趙菊梅］

延安大學(xué)實踐教學(xué)改革研究計劃項目，編號YDYSJG12－01