王浩，孟淼，閆勇，丁治杰，華志元，戴途，周永平

（無錫市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 無錫 214000）

膽腸吻合術(shù)是治療肝膽管結(jié)石、先天性膽總管囊腫、膽管損傷等疾病的重要手段。經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，膽管空腸Roux-en-Y吻合和改良膽管空腸吻合術(shù)已成為主流術(shù)式，2019 版《肝膽管結(jié)石病膽腸吻合術(shù)應用專家指南》對膽腸吻合術(shù)的合理應用進一步進行規(guī)范和指導[1]。但是膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄（stenosis after biliary-enteric anastomosis）、膽道感染、膽管結(jié)石復發(fā)、合并腫瘤等病例在臨床工作中仍比較常見，部分患者需要再次甚至多次手術(shù)。膽腸吻合術(shù)后需要再次手術(shù)的患者，常常伴有嚴重的腹腔粘連，瘢痕組織形成，解剖結(jié)構(gòu)不清。同時患者常伴有膽管結(jié)石伴膽管炎、肝功能不全，部分患者甚至肝葉萎縮、肝門結(jié)構(gòu)移位，因此這些患者的治療也比較棘手[2-3]。本研究回顧性分析2014年1月至2022 年3月在無錫市第二人民醫(yī)院因膽腸吻合口術(shù)后狹窄再次手術(shù)的13例病例，結(jié)合文獻，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組13例患者中男6例，女7例，年齡25～74歲，平均（47.8±16.0）歲。除1例為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）后早期梗阻性黃疸外，其余12例主要癥狀均為反復膽管炎發(fā)作，首次膽腸吻合術(shù)至再手術(shù)13個月～40年。

13例患者首次行膽腸吻合的原因：2例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石行肝膽管取石+膽腸吻合術(shù)；5例為先天性膽總管囊腫行膽總管囊腫切除+膽腸吻合術(shù)；4例為胰腺良惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，其中3 例為腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)；2例為醫(yī)源性膽管損傷后行膽腸吻合術(shù)。詳見表1。

1.2 再次手術(shù)的具體方式

BES患者一般病史都較復雜，再次手術(shù)方式需要個體化設(shè)計。本組患者入院后均通過B超、CT、MRI檢查分析BES原因，并通過多學科討論分析后決定再次手術(shù)方案，見表1。

表1 13例患者一般情況及手術(shù)情況

13例患者8例行開腹膽腸吻合口重建，2例行腹腔鏡下膽腸吻合口重建（圖1），1 例行B超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流擴張治療（圖2），2 例行ERCP術(shù)治療（圖3）。

圖1 腹腔鏡下膽腸吻合口重建+T管引流術(shù)中操作

圖2 PTCD下膽腸吻合口擴張術(shù)中操作

圖3 ERCP+膽道球囊擴張術(shù)+臨時膽道支架植入術(shù)中操作

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)過治療后黃疸、腹痛、膽道感染等癥狀均得到緩解，術(shù)后恢復良好并順利出院。術(shù)后住院時間8～42 d，無圍手術(shù)期死亡。病例2和3術(shù)后出現(xiàn)傷口感染（均為開腹手術(shù)），經(jīng)過換藥處理后治愈。3 例患者放置T管，術(shù)后2 個月經(jīng)過造影證實無結(jié)石殘留及吻合口狹窄后拔除T管。13 例患者術(shù)后隨訪至2022 年10 月31 日，其中12 例患者術(shù)后無膽管炎及肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)，1例（病例2）患者因二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)合并有膽管腺癌，術(shù)后6 個月余因腫瘤進展死亡。

3 討論

3.1 膽腸吻合口狹窄的原因

膽腸吻合口狹窄的原因較多，早期狹窄的原因主要是殘留肝總管細小、吻合技術(shù)欠佳、縫合材料選擇不恰當。例如本組病例13出現(xiàn)早期狹窄就是由于殘余肝總管較細，首次膽腸縫合不滿意引起。而晚期膽腸吻合口狹窄多與膽管血供差、殘留膽管的過長以及第一次手術(shù)后膽腸吻合口漏等因素相關(guān)[3]。結(jié)合本組病例看，膽管結(jié)石復發(fā)是膽腸吻合口狹窄后再次手術(shù)的最重要原因，其次為膽管惡性腫瘤、內(nèi)鏡手術(shù)失敗等。

膽腸吻合口狹窄的病理學機制較為復雜。殘留膽管的缺血纖維化、吻合口處瘢痕過度增生、Oddis括約肌功能的丟失、反流性膽管炎、術(shù)后膽瘺刺激引起的周邊組織的水腫炎癥、細菌移位等眾多因素參與了膽腸吻合口的炎癥增生和瘢痕形成過程[4]。另外膽腸吻合術(shù)后失去了原有的括約肌功能，腸內(nèi)細菌和胰液反流容易引起反復的膽道感染，在慢性炎癥的刺激下和部分患者肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)等因素作用下，甚至可誘發(fā)癌變[5]。

3.2 膽腸吻合口狹窄的預防

實施規(guī)范的膽腸吻合術(shù)是預防膽腸吻合口狹窄的關(guān)鍵。手術(shù)方式上，2019版的專家共識指出在嚴格把控膽腸吻合手術(shù)適應證的情況下推薦膽管空腸Roux-en-Y吻合和改良膽管空腸襻式吻合。膽道吻合過程中需要保護好3點和9點的膽管血管，以維持良好的膽管血供。以及合理的輸入袢腸道長度可減少消化液反流及細菌移位，一般以40～60 cm為宜[1]。在縫線選擇上，專家共識推薦使用人工合成的可吸收縫線（PDSⅡ、薇喬線、倒刺可吸收線等）行黏膜對黏膜單層縫合[6]。共識還推薦術(shù)中視情況合理的放置T管，可防止狹窄和必要時用于二次取石[1，7]。

在預防膽腸吻合口狹窄方面，我們的經(jīng)驗是：當膽管內(nèi)徑超過1 cm時，在腹腔鏡手術(shù)中我們選用4-0倒刺線行膽腸吻合，吻合方式為前后壁各1根倒刺線分別連續(xù)縫合后在膽管一側(cè)打結(jié)，因為有腹腔鏡的放大作用，同時由于助手的牽線暴露受限，倒刺線較其他縫線相對更容易抽緊，吻合效果更好。在開腹手術(shù)中，我們選用4-0薇喬線或者PDSⅡ縫線，吻合方式為單根縫線的前后壁連續(xù)縫合。而當膽管細內(nèi)徑小于1 cm時，無論腔鏡或開放手術(shù)我們都選用5-0 PDSⅡ縫線，并且前壁和后壁各用一根單線連續(xù)縫合。對于部分膽管內(nèi)徑小于3 mm的患者，可以通過膽管整形擴大膽管內(nèi)徑后再做吻合，甚至必要時可放置支撐管用于輔助縫合或預防吻合口狹窄。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石無法取凈，部分術(shù)后發(fā)生膽瘺可能性大的患者，我們建議放置T管。

3.3 再次手術(shù)方式的選擇

在本組患者中，我們根據(jù)患者的不同情況，選擇個體化的膽腸吻合口拆除重建手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療和經(jīng)內(nèi)鏡行ERCP治療膽腸吻合口狹窄。這三種方案都是治療膽腸吻合口狹窄的重要手術(shù)方式。

膽腸吻合口拆除重建是最常見的治療膽腸吻合口狹窄的方法[2]。找到并拆開原膽腸吻合口，在解除梗阻因素后行膽管整形并重建。二次膽腸吻合重建在分離肝門周圍組織時，需要重點保護右肝動脈和門靜脈[2-3]。對于初次吻合手術(shù)不規(guī)范的患者，需要視情況改行膽管空腸Roux-en-Y吻合[1]。隨著腹腔鏡、機器人手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下行膽腸吻合術(shù)的病例越來越多[8]。腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)后的膽腸吻合口狹窄由于腹腔粘連較輕，二次手術(shù)采用腹腔鏡行膽腸吻合口重建仍有較高的成功率[8-9]。本組患者中病例7 和病例11 第一次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)，在第二次行腹腔鏡下膽腸吻合手術(shù)時尋找膽腸吻合口較容易。

ERCP具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但尋找空腸輸入袢和膽腸吻合口是操作難點[10]。較傳統(tǒng)ERCP相比，膽腸吻合術(shù)后ERCP難度大，對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作有較高要求[11]。本組病例6和病例8，通過ERCP取石+膽腸吻合口擴張術(shù)治療膽腸吻合口狹窄均獲得很好療效。其中病例6經(jīng)過了2次膽道擴張。我們的經(jīng)驗是在ERCP術(shù)中必要時可放置膽道支架以通暢引流，也有助于膽腸吻合口的擴張。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療膽腸吻合口狹窄首次報道于1974年，應用最多的是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道行球囊擴張術(shù)（PTBD）。PTBD手術(shù)的效果主要取決于吻合口瘢痕化的程度，必要時需要多次擴張[12]。唐凡等[13]對33例PTBD術(shù)后的患者行3年隨訪，報道吻合口通暢率為60.6%。如何降低PTBD術(shù)的膽腸吻合口狹窄復發(fā)率是PTBD術(shù)的研究熱點。目前主要是通過多次PTBD、使用切割球囊、聯(lián)合支架置入等方法來提高膽腸吻合口通暢率。但是多次PTBD有增加手術(shù)費用、出血風險和患者痛苦等問題[13-14]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）也較多的報道應用于治療膽腸吻合口狹窄。PTCS臨床上主要有一步造瘺和二步造瘺法PTCS。其中一步造瘺法是在全麻下使用經(jīng)皮經(jīng)肝擴展套件將瘺管擴展至可置入16～18F的鞘管，通過置入電子膽道鏡行取石、瘢痕切開等操作[15]。本組病例13是在PTCD下行膽腸吻合口擴張。由于患者膽道較細，術(shù)后發(fā)生早期梗阻考慮為吻合口水腫引起。術(shù)后7 d膽管擴張明顯，因此PTCD較容易，經(jīng)過7 F的單腔豬尾巴導管擴張引流后，患者吻合口水腫消退，預后良好。

總之，膽腸吻合口狹窄的處理復雜，需要制定個體化的治療方案。預防膽腸吻合口狹窄的重點是初次手術(shù)的規(guī)范化，一旦出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，需要肝膽外科、消化內(nèi)科和介入科等多學科共同討論，必要時可通過腔鏡或開腹手術(shù)、消化內(nèi)鏡、超聲介入聯(lián)合治療。