潘 孟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530023)

【提要】 膽道鏡在膽石癥的診療中作用重大。按材料分類膽道鏡包括硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡兩種，技術(shù)應(yīng)用方面包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡、術(shù)中膽道鏡、術(shù)后膽道鏡和經(jīng)口膽道鏡。合理地應(yīng)用膽道鏡技術(shù)，可以解決膽石癥治療中的諸多問題，減少患者的損傷，提高手術(shù)效率。

膽石癥是臨床上的常見病、多發(fā)病。隨著膽道鏡技術(shù)的推廣及普及，治療上也發(fā)生了一些變化，現(xiàn)就膽道鏡技術(shù)在膽石癥診療中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 膽道鏡的發(fā)展概述及分類、特點

膽道鏡屬于內(nèi)鏡的一種。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的革新，膽道鏡的應(yīng)用得到蓬勃發(fā)展。1953年Wildegans試制的硬質(zhì)膽道鏡研創(chuàng)成功，拉開了現(xiàn)代膽道鏡技術(shù)的序幕；1971年Karl-Storz公司將其改進(jìn)，制造成現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的硬質(zhì)膽道鏡，而后出現(xiàn)了更多公司制造出各種類型的硬質(zhì)膽道鏡，讓臨床上的應(yīng)用有了更多的選擇。1965年由美國Shore和ACMI公司首先成功制造出纖維膽道鏡，1971年以后主要由日本制造并不斷改造升級。隨后電子膽道鏡問世并廣泛應(yīng)用于臨床，膽道鏡檢查進(jìn)入高清時代。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的發(fā)展，誕生了經(jīng)口膽道鏡系統(tǒng)(即雙人操作膽道子母鏡系統(tǒng))；近年來出現(xiàn)了以上消化道超細(xì)內(nèi)鏡和SpyGlass系統(tǒng)為代表的單人操作經(jīng)口膽道鏡系統(tǒng), 讓膽道鏡的應(yīng)用得到了進(jìn)一步的拓展[1-2]。我國最早是由張寶善教授從日本引進(jìn)膽道鏡技術(shù)并成功推廣。膽道鏡是肝膽外科醫(yī)生的第三只眼睛，通過膽道鏡顯像，醫(yī)生可以直接觀察到膽道內(nèi)的各種情況，在直視下進(jìn)行各種操作，具有更加直觀、清晰、準(zhǔn)確等優(yōu)勢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用越來越廣泛。

目前臨床應(yīng)用的膽道鏡有硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡兩種。軟質(zhì)膽道鏡又有纖維膽道鏡和電子膽道鏡兩個類型。硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡各有其優(yōu)缺點，硬質(zhì)膽道鏡操作相對簡單，有經(jīng)久耐用、易清洗消毒等優(yōu)點，但其不能彎曲，探查膽道范圍相對較小。軟質(zhì)膽道鏡工作端可彎曲，有利于全方位探查肝內(nèi)外膽管，但其操作相對復(fù)雜，價格昂貴，易損壞，使用成本相對較高，清洗消毒的要求也較高。

2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)是指利用膽道鏡通過皮膚、肝臟至膽管之間通道進(jìn)行操作的技術(shù)。該技術(shù)于20世紀(jì)70年代最先在日本應(yīng)用于膽道術(shù)后結(jié)石殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石的處理，1985年張寶善教授將其引進(jìn)我國[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的發(fā)展，PTCS得到進(jìn)一步的發(fā)展及應(yīng)用。

既往認(rèn)為，PTCS主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)或ERCP的患者。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床體會，認(rèn)為只要是肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管擴(kuò)張的患者，均可以通過PTCS完成取石操作，達(dá)到治療的目的。在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面，對無肝葉萎縮且無膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石和有多次手術(shù)史的膽管結(jié)石患者應(yīng)首選PTCS治療[3]，其優(yōu)勢是比開腹或者腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，屬于更加微創(chuàng)的方法，對于有多次膽道手術(shù)史的患者尤其適用。多次手術(shù)后肝臟周圍粘連致密，而經(jīng)PTCS操作后發(fā)生膽漏的概率更低。

目前建立膽道鏡操作通道的方法有分期竇道擴(kuò)張法和一期竇道擴(kuò)張法。分期竇道擴(kuò)張法是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，然后再逐級擴(kuò)張竇道，使得竇道擴(kuò)張至16Fr及以上，再通過竇道入膽道鏡進(jìn)行操作。一期竇道擴(kuò)張法是指PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管進(jìn)行竇道擴(kuò)張，一次性擴(kuò)張至目標(biāo)直徑，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治[4]。兩種方法各有其優(yōu)缺點，前者更為安全，但在分期擴(kuò)張竇道換管操作過程中重新置管不成功者則前功盡棄，導(dǎo)致整個治療失敗；而且治療周期長，在帶管期間PTCD管脫出、移位的概率增加。后者可節(jié)省時間，但需要全身麻醉，一期擴(kuò)張竇道術(shù)中出血和術(shù)后膽漏的風(fēng)險較高，對術(shù)者的操作要求也較高。

PTCS應(yīng)用于硬質(zhì)膽道鏡和軟質(zhì)膽道鏡均有報道，臨床治療效果均較滿意。王平等[5]分析65例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡碎石取石方案治療肝膽管結(jié)石，一次性取盡結(jié)石的有效率可達(dá)92.3%(60/65)，顯示出非常好的治療效果，表明經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡碎石取石術(shù)是治療肝膽管結(jié)石較為有效的治療方案。樓健穎等[6]對35例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行一期擴(kuò)張竇道建立通道，再應(yīng)用纖維膽道鏡進(jìn)行取石操作，同期一次取石7例，后期多次取石28例，結(jié)果完全取凈結(jié)石23例，結(jié)石完全取凈率為65.7%，治療效果滿意。該研究認(rèn)為，一期擴(kuò)張法PTCS是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石另一可供選擇的微創(chuàng)治療手段，尤其對于不能耐受手術(shù)和ERCP的老年患者，具有其獨(dú)特的診斷和治療價值。

蔣小峰等[7]回顧性分析194例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的資料，通過肝內(nèi)膽管穿刺造瘺和膽道鏡碎石取石術(shù)，結(jié)石完全清除81例(41.8%)，109例患者的二級膽管分支內(nèi)無殘留結(jié)石，隨訪顯示總體結(jié)石復(fù)發(fā)率為29.6%(48/162)。該研究認(rèn)為PTCS硬鏡碎石術(shù)對經(jīng)過選擇的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有一定治療效果，適當(dāng)輔助使用軟鏡可以更好地減少膽道殘石。陶杰等[8]對42例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期竇道擴(kuò)張引流后二期膽道鏡多次碎石取石術(shù)，31例取盡結(jié)石，11例有結(jié)石殘留；31例取凈結(jié)石患者中10例(32.3%)結(jié)石復(fù)發(fā)。 以上研究表明，無論是硬鏡還是軟鏡，PTCS都日益成熟，最終取石效率都較高，但隨訪顯示依然存在較高的復(fù)發(fā)率，如何解決這一難題，值得進(jìn)一步探討研究。

3 術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽石癥治療手術(shù)中結(jié)合膽道鏡的應(yīng)用也越來越廣泛。膽道鏡在膽石癥的治療中從一個配角逐漸演變?yōu)橹鹘牵蔀椴豢扇鄙俚墓ぞ?。由于膽道鏡的應(yīng)用越來越廣泛，一些傳統(tǒng)的手術(shù)方式也發(fā)生了改變，比如新式保膽取石手術(shù)、膽道探查術(shù)后一期縫合手術(shù)等等，這些都是基于膽道鏡下明確取盡結(jié)石的前提下演變而來。

在膽囊結(jié)石的治療中，利用膽道鏡通過膽囊底部切開的小口取出膽囊腔內(nèi)的結(jié)石，保留正常功能的膽囊，稱為保膽取石。陳永勝等[9]將498例膽囊結(jié)石、息肉患者分為對照組和研究組各249例,對照組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)保膽取石(息肉)治療。在2年的隨訪內(nèi)，研究組復(fù)發(fā)率為3.0%(7/230),表明保膽取石(息肉)手術(shù)具有非常好的臨床治療效果。危少華等[10]對122例膽囊結(jié)石(息肉)患者采用腹腔鏡、硬質(zhì)膽囊鏡、軟質(zhì)膽道鏡三鏡聯(lián)合保膽取石(息肉)術(shù)，結(jié)果122例患者中56例膽囊結(jié)石和24例膽囊息肉患者應(yīng)用腹腔鏡、硬質(zhì)膽囊鏡成功取凈結(jié)石和息肉；34例膽囊結(jié)石聯(lián)合應(yīng)用三鏡取凈結(jié)石；8例患者中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨訪1年，膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)患者3例，復(fù)發(fā)率僅為3.1%。表明通過三鏡聯(lián)合的保膽取石(息肉)術(shù)能提高結(jié)石取凈率，增加保膽成功率。

對于膽囊結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石者，可利用膽道鏡通過膽囊管這一自然腔道結(jié)構(gòu)完成膽道探查取石手術(shù)。這個術(shù)式避免了膽總管切開所造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，術(shù)后免除留置T管，避免了膽瘺、狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，是膽總管結(jié)石理想的微創(chuàng)治療方法，膽道鏡在該術(shù)式中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)患者情況及技術(shù)條件，把握好手術(shù)指征，通過合理選擇病例，并且熟練的手術(shù)操作技巧尤其是膽道鏡操作技巧，經(jīng)膽囊管膽道探查也可達(dá)到相當(dāng)高的成功率。王亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效滿意。彭穎等[12]對60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開完成膽道探查術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式的操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,具有經(jīng)膽囊管膽道探查和經(jīng)膽總管切開膽道探查二者的優(yōu)點。

對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道切開探查中膽道鏡的應(yīng)用使得結(jié)石取出率提高和結(jié)石殘余率大大降低，明顯提高了膽石癥的治療效果。尤其是在肝外膽管結(jié)石的治療中，通過術(shù)中膽道鏡直視下操作，可以完全達(dá)到術(shù)中取盡結(jié)石，避免結(jié)石殘留，在膽道探查后可以一期縫合膽總管[13]，達(dá)到更好的微創(chuàng)治療效果。在一些需要肝切除的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中，可以通過肝斷面的膽管行膽道鏡探查取出肝外膽管結(jié)石，可以不放置T管,有利于加速患者康復(fù),縮短住院時間[14]。

4 術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用

術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用是膽石癥術(shù)后結(jié)石殘留治療的有效手段。充分發(fā)揮膽道鏡的作用，合理應(yīng)用膽道鏡技術(shù)，可以解決肝膽管結(jié)石病中的很多難題，極大地提高復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率。陳昆侖等[15]收集618例肝膽管結(jié)石術(shù)后行膽道鏡探查及影像學(xué)檢查患者的臨床資料表明，對于肝膽管結(jié)石患者來說，術(shù)后膽道鏡探查是非常有必要的，可以提高結(jié)石發(fā)現(xiàn)率及評估是否已取盡膽道結(jié)石。

樓健穎等[16]總結(jié)1 045例肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后行經(jīng)皮竇道膽道鏡檢查或取石術(shù)患者的臨床資料。膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留147例，有結(jié)石者898例，經(jīng)過多次膽道鏡取石，最終取盡結(jié)石851例，總體取盡率為94.77%；肝外膽管結(jié)石取盡率為100.00%(221/221)，肝內(nèi)膽管結(jié)石取盡率為 93.06%(630/677)，結(jié)果表明經(jīng)皮竇道膽道鏡對肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石具有良好的診斷與治療價值，其取石術(shù)安全有效，結(jié)石取盡率高。

膽道殘留結(jié)石是膽道外科的術(shù)后難題之一。對于老年患者,由于大多合并其他疾病，常常無法再行較大的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用膽道鏡可以發(fā)揮較大作用，取得臨床滿意的治療效果[17]。羅春水等[18]對73例高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者先行腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)控制感染，術(shù)后1個月通過竇道行膽道鏡探查取石，結(jié)果17例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，56例患者通過膽道鏡順利取盡結(jié)石并拔除造瘺管，為高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者提供了可以選擇的治療方案。

術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用除了解決術(shù)后結(jié)石殘留，還可以通過膽道鏡治療或糾正膽管開口狹窄。郭躍華等[19]回顧性分析肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的697例患者的臨床資料，其中672例患者取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為96.4%；膽道鏡共發(fā)現(xiàn)1 306支肝內(nèi)膽管狹窄，其中1 297支狹窄通過球囊擴(kuò)張治療得到解除，狹窄解除率為99.3%，達(dá)到了“取盡結(jié)石，糾正狹窄”的目的，治療效果滿意。

術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用對于肝移植術(shù)后膽道鑄型結(jié)石的處理也有較大優(yōu)勢。楊景等[20]對10例肝移植術(shù)后膽道鑄型結(jié)石患者用纖維膽道鏡處理，均成功取出鑄型結(jié)石，8例患者術(shù)后肝功能恢復(fù)正常并拔除膽道支撐引流管，顯示出了較理想的療效。

5 經(jīng)口膽道鏡的應(yīng)用

十二指腸鏡的出現(xiàn)和ERCP技術(shù)的應(yīng)用，使得肝外膽管結(jié)石的治療得到較大的發(fā)展，但其在透視下操作，不能直接看到膽管內(nèi)具體病變。經(jīng)口膽道鏡的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了這個缺陷。經(jīng)口膽道鏡包括子母膽道鏡、單人操作膽道鏡和經(jīng)口直接膽道鏡[21]。

目前，經(jīng)口膽道鏡主要應(yīng)用于膽道及胰腺病變的診查，在一些特殊的膽石癥治療中也有應(yīng)用報道。國外學(xué)者報道采用SpyGlass膽道鏡成功治療復(fù)雜性膽道結(jié)石[22-23]。對于不明原因的膽總管狹窄和膽總管巨大結(jié)石患者，有學(xué)者[24]嘗試先行ERCP檢查，然后用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭部，再采用胃鏡或經(jīng)口膽道鏡進(jìn)入膽總管進(jìn)行檢查及治療，并取得成功。但經(jīng)口膽道鏡的圖像清晰度尚不能與普通膽道鏡相比，而且操作難度較大，價格昂貴且易損壞，因此還沒有得到普及應(yīng)用。

綜上所述，膽道鏡是膽石癥診療工作中非常重要的工具，合理應(yīng)用膽道鏡技術(shù)，可以解決膽石癥治療中的諸多問題。