覃洪斌 姚元熙

(1 右江民族醫(yī)學院研究生學院，右江民族醫(yī)學院附屬河池醫(yī)院胸外科，廣西河池市 547000；2 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色市 533000)

胸部外傷患者往往會伴有不同程度的血胸, 創(chuàng)傷性血胸的治療以急診剖胸探查和胸腔閉式引流術為主。而手術探查的指征有賴于對膈肌損傷破裂、膈疝形成、胸腔出血量及是否有活動性出血的正確診斷。因此早期快速正確地診斷膈肌損傷、判斷胸腔出血量、及時手術探查是提高創(chuàng)傷性血胸救治水平的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院2017年1月至2019年8月收治的51例創(chuàng)傷性血胸患者，均行常規(guī)CT檢查診斷為創(chuàng)傷性血胸，依據(jù)治療方法分為開胸手術組(手術組)和胸腔閉式引流組(引流組)，其中手術組患者28例，男19例、女9例；年齡17～66歲, 平均35歲；車禍傷12例，高處墜落傷8例，鈍器傷5例，跌倒傷2例，擠壓傷1例；入院CT檢查診斷為大量血胸12例，肺挫裂傷伴氣胸8例(肺壓縮40%～70%)，多發(fā)肋骨骨折伴肺不張6例，左膈疝2例,均符合急診手術指征，給予急診手術探查。引流組患者23例，男16例、女7例；年齡19～61歲, 平均33歲；車禍傷9例，高處墜落傷6例，鈍器傷4例，擠壓傷4例；經(jīng)CT檢查診斷23例患者均為中等量或少量血胸，其中伴肋骨骨折9例，肺不張7例，肺挫傷及中大量氣胸6例，膈肌抬高1例。

1.2 方法

1.2.1 手術組 28例患者經(jīng)CT檢查診斷，符合急診手術指征，給予急診手術治療。進胸時即給予單肺通氣，快速止血，吸盡胸腔內(nèi)血液，置入胸腔鏡探查膈肌損傷情況，明確診斷。

1.2.2 引流組 經(jīng)胸腔閉式引流管注入適量(150 mL左右)造影劑(使用60%的復方泛影葡胺注射液100 mL加生理鹽水至200 mL)，然后夾管行胸部CT檢查，造影劑將沿膈肌表面分布及顯影，以此觀察膈肌形態(tài)的完整性，此外如有胸腔內(nèi)造影劑泄漏進入腹腔，即可判斷有膈肌破裂或膈疝形成。

1.2.3 CT胸腔造影檢查征象的診斷 (1)鈍性膈肌破裂的征象為沿膈肌表面弧形分布和顯影的高密度造影劑影連續(xù)性中斷，胸膜腔內(nèi)的造影劑漏入腹腔或縱隔。(2)右膈疝的征象為造影劑在肝臟表面形成一道環(huán)形的“項環(huán)征”，胸腔造影劑漏入腹腔，高密度造影劑影連續(xù)性中斷，以及顯示同側(cè)膈肌明顯抬高。當胃腸及附屬組織疝入左胸腔時，出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音缺失等典型的梗阻癥狀，故左膈疝經(jīng)CT檢查多數(shù)可以確診。(3)正常膈肌征象為沿膈肌表面弧形分布的高密度造影劑影的形態(tài)連續(xù)完整, 無造影劑泄漏入腹腔或縱隔。

2 結(jié) 果

2.1 手術組探查結(jié)果 手術組28例患者均治愈。術中發(fā)現(xiàn)右膈肌破裂1例，術前CT檢查未診斷出；左膈疝2例患者術前、術中均有診斷，其余25例探查未見有膈肌損傷。

2.2 引流組結(jié)果 經(jīng)CT胸腔造影檢查，引流組的23例患者中發(fā)現(xiàn)右膈疝和右膈肌破裂各1例，均給予手術治療及術中證實診斷，而入院CT檢查未檢出；21例膈肌正常無損傷。23例均治愈。

2.3 術后并發(fā)癥及隨訪 51例患者均治愈出院，5例膈肌手術患者均無術后并發(fā)癥。術后隨訪1年，無膈疝復發(fā)和術后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

創(chuàng)傷性鈍性膈肌損傷和膈疝初期患者均缺乏典型的臨床表現(xiàn)，同時膈肌扁薄且闊的特殊解剖結(jié)構(gòu)，以及血胸的干擾也是造成膈肌損傷很難被發(fā)現(xiàn)和確診的原因。特別是給予閉式引流處理的血胸患者,更容易出現(xiàn)膈肌損傷的漏診和誤診問題[1-2]。CT胸腔造影檢查是將造影劑注入胸腔后進行CT掃描，依據(jù)造影劑有無泄漏及造影劑顯影情況，判斷有無膈肌破裂和膈疝形成，彌補單純CT檢查的不足，可有效提高膈肌損傷的診斷正確率，降低膈肌損傷漏診率。

CT檢查診斷膈肌損傷破裂最直接的證據(jù)是膈肌連續(xù)性中斷[3]。由于膈肌是一種一直處于運動狀態(tài)的呼吸肌，呈穹窿形扁薄且闊，因此小的膈肌損傷在CT掃描時往往被漏診，加上有不同程度血胸的影響，極大地干擾了CT檢查診斷的準確性，也容易出現(xiàn)漏診。國內(nèi)外有報道CT檢查對膈肌損傷診斷的確診率僅為87%及84%[4-5]。在兩組病例中，常規(guī)CT檢查并未檢出2例右膈肌破裂者，出現(xiàn)明顯的漏診現(xiàn)象。因此僅僅依賴“膈肌的不連續(xù)性”作為診斷膈肌損傷的唯一直接證據(jù)，將難以避免出現(xiàn)漏診問題。

膈疝形成初期沒有典型的臨床癥狀[6]，膈肌損傷逐步加大,腹部組織器官慢慢疝入胸腔，當胃腸及附屬組織疝入左胸腔時，會出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音缺失等典型的梗阻癥狀，以CT檢查來診斷則較為容易，準確率較高。而右側(cè)膈疝由于疝入的是肝臟，在肝臟的隔離保護下, 膈肌損傷的范圍較小，沒有獨特的臨床表現(xiàn)。右膈疝形成過程較為緩慢，有時僅表現(xiàn)為膈肌抬高，或伴有同側(cè)底部肺不張，如果伴有后腹膜血腫，會有假陽性存在的可能[7]，因此CT檢查診斷右側(cè)膈疝的準確率明顯低于左膈疝，故引流組病例CT檢查時并未檢出右側(cè)膈疝病例。

CT胸腔造影檢查除了可以觀察到沿膈肌表面弧形分布的高密度造影劑的清晰顯影，明確造影劑影有無連續(xù)性中斷的征象，還可以觀察到胸腔內(nèi)高密度造影劑是否漏入腹腔的征象，這是診斷膈肌破裂最準確最直觀的證據(jù)。本研究經(jīng)CT胸腔造影檢查有2例均呈現(xiàn)出膈肌連續(xù)性中斷和造影劑漏入腹腔的征象，因此確診為膈肌破裂，并在手術中明確診斷，而胸部CT掃描未檢出。引流組中有1例診斷為右膈疝，其主要直接征象為造影劑在肝臟表面顯影并形成一道明顯的環(huán)形“頸環(huán)征”，以及顯示造影劑漏入腹腔，間接征象為患側(cè)膈肌明顯抬高、同側(cè)底部肺不張。因此CT胸腔造影檢查在診斷膈肌破裂、膈疝形成上有效彌補了單純CT檢查的不足，同時也極大地提高了膈肌破裂診斷的準確率，避免漏診。

膈肌扁薄且闊，與臨近組織器官密度差不大,單純CT檢查難以準確顯示病情[8]。CT胸腔造影檢查通過將造影劑注入胸膜腔，使高密度的造影劑沿膈肌表面弧形分布，并與膈肌形成較強的密度差對比，將膈肌完整的形態(tài)特征都清晰地顯示出來[9]，加上可以顯示出有無造影劑漏入腹腔的特征，由此可見通過CT胸腔造影檢查即可全面了解膈肌狀態(tài)，準確顯示病情，無需手術探查，21例患者經(jīng)造影顯示膈肌正常無損傷，不需要手術探查。

綜上所述，CT胸腔造影檢查不僅可以早期快速診斷膈肌破裂與膈疝，而且確診率高,漏診率低，避免了對懷疑膈肌破裂患者盲目地采取手術探查,減少了手術對患者的不必要傷害。