王巍松

腹腔鏡膽囊切除術膽道錯認所致?lián)p傷的預防與早期發(fā)現(xiàn)

王巍松

目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已作為外科治療膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉的金標準。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術常見的并發(fā)癥，其中將膽總管錯認為膽囊管所致的膽道損傷最常見且最嚴重[1]。本文旨在探討如何預防與早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認損傷，以利于提高基層醫(yī)院外科醫(yī)師開展腹腔鏡膽囊切除術的水平，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01—2013-12我院共施行LC 1 686例，發(fā)生膽道損傷7例，其中4例因膽道錯認導致?lián)p傷，男1例，女3例；年齡37～62歲，平均43歲；均為膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴重者、急性膽囊頸部結石嵌頓或膽囊萎縮。術中膽道造影指征：疑有膽總管結石者，膽囊三角解剖關系不清、或術中不明原因膽汁滲漏。腹腔鏡膽囊切除手術指征：急、慢性結石性膽囊炎；單枚息肉直徑＞1cm的膽囊息肉以及膽石性胰腺炎恢復期。膽道損傷診斷依據(jù)：（1）術中懷疑膽道損傷轉開腹證實；（2）術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）發(fā)現(xiàn)；（3）術后出現(xiàn)黃疸或腹膜炎由剖腹探查作出診斷。

1.2 方法 儀器設備：德國STORZ腹腔鏡，5、10mm穿刺套管，30°腹腔鏡、普通腹腔鏡分離鉗，電鉤，造影鉗、C型臂X線透視攝片機等。全麻下采用標準四孔法行LC?；颊呷⊙雠P位，作臍下長約1.5cm弧形切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下打三孔（劍突下、右上腹）提起膽囊壺腹部，解剖膽囊三角，鈍性分離膽囊三角，明確其與膽總管的關系。在C型臂X線透視攝片機下經膽囊管動態(tài)注射泛影葡胺進行膽道造影。

1.3 結果 4例患者中因術中膽道造影顯示誤將膽總管認為膽囊管而致膽道部分切開1例，轉開腹修復T管引流，術后7d出院，術后6周T管造影后拔T管，隨訪1年無膽管狹窄或肝酶異常；另外3例均未行IOC，因術中懷疑膽道損傷轉開腹發(fā)現(xiàn)將膽總管錯認為膽囊管而致膽道完全離斷2例，行端端吻合加T管引流，其中1例術后6個月拔管，隨訪8個月無膽管狹窄或肝酶異?；謴土己?，另1例膽管端端吻合術后9個月拔管，2周后出現(xiàn)膽道狹窄、黃疸再行膽腸吻合術，二次手術后恢復良好；因術后出現(xiàn)黃疸及膽汁性腹膜炎剖腹探查發(fā)現(xiàn)將膽總管錯認為膽囊管而致膽道完全離斷伴膽道缺損1例，于術后第2天探查行膽腸Roux-en-y吻合，術后隨訪6個月無膽管炎或肝酶異常。

2 討論

醫(yī)源性膽管損傷在腹腔鏡膽囊切除術中的發(fā)生率高于開放手術，可達0.4%～0.7%[2］。本文結果顯示膽道損傷發(fā)生率達0.4%(7/1686)，其中膽道錯認所致的損傷率可達57.1%(4/7),可見膽道錯認損傷是LC術中膽道損傷的最主要類型。由于損傷的膽道未擴張、細小，修復常復雜、困難，因此對LC術中膽道損傷重在預防。另外文獻報道有88.6%膽道錯認損傷不能及時發(fā)現(xiàn)，致使損傷加重,合并膽道缺損或膽道缺血使修復更加困難，常需分期手術，術后并發(fā)癥或病死率明顯增加[3]，因此預防和早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認損傷更顯重要。

本文中4例膽道錯認發(fā)生的主要原因是沒有充分游離或顯露膽囊壺腹及膽囊管形成的夾角（即所謂的關鍵安全視野），因此在離斷膽囊管前，務必要分離辨認膽囊三角，確認膽總管、肝總管及膽囊管三管解剖關系，同時要注意到膽道的變異，關鍵安全視野的良好暴露可有效避免膽道的錯認損傷[4-5］。其中1例行IOC早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認致使膽道局部切開，修復簡單、效果好，若另3例也能行IOC，那么膽道損傷的程度將減輕，無需要行膽腸或端端吻合?？梢奍OC能早期發(fā)現(xiàn)或判斷膽道錯認損傷，并能避免嚴重并發(fā)癥。

本組4例患者膽道錯認損傷均有膽囊三角組織增厚、粘連致密，膽道結構的辨認與分離困難，分離易致膽道撕裂、出血、逆行分離膽囊有時難度較大，因此在無把握不損傷膽道時要想到中轉開腹，中轉開腹也是預防膽道錯認損傷的一個環(huán)節(jié)。對術中膽囊三角顯示不清者，在取出膽囊標本后，應立即檢查標本上是否有異常膽道，也有助于早期發(fā)現(xiàn)有膽道錯認所致?lián)p傷，可獲及時修復。術中若發(fā)現(xiàn)右上腹術野有膽汁溢出或紗布有黃染，即應考慮到膽道損傷，可采用IOC或開腹探查判斷損傷的部位和程度。手術結束前應仔細檢查術野有無膽汁滲漏，確認肝外膽道結構完整。膽道損傷若能于術中發(fā)現(xiàn)并正確處理，多數(shù)預后良好。因為此時沒有局部的炎癥與粘連，便于解剖和精細吻合，不易損傷膽管血供，有利于膽管修復處的愈合。若膽管完全離斷，須修整斷端，去除不健康的組織，膽管缺損＜2cm者可進行膽管端端吻合，膽管缺損超過2cm者宜行膽管空腸Rouxen-Y吻合。

另外，膽道損傷患者術后早期會發(fā)生膽瘺和（或）膽道梗阻，出現(xiàn)腹膜炎或阻塞性黃疸等臨床表現(xiàn)。因此仔細觀察腹部體征，早期發(fā)現(xiàn)并確診尤為重要。應及時行B超或CT等影像學檢查，判斷有無腹腔積液或肝內外膽管擴張。一旦發(fā)現(xiàn)膽道損傷，既往觀點是于損傷后3個月實施手術為宜，由于近端膽管已充分擴張，局部炎癥控制，便于吻合。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，目前認為只要局部炎癥消退，解剖無特別困難，修復手術應盡早實施。損傷后2～4周或膽瘺和感染有效控制2～4周后實施修復手術，可獲得滿意的遠期療效。

[1] Strasberg S M,Hertl M,Soper N J．An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]．J Am Coll Surg,1995,180：101-125．

[2] Waage A,Nilsson M．Iatrogenic bile duct injury：a population based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J]．Arch Surg,2006,141：1207-1213．

[3] MacFadyen B V,Vecchio R,Ricardo A E,et al．Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：The United States experience[J]．Surg Endosc,1998,12：315-321．

[4] Honda G,Iwanaga T,Kurata M,et al．The critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy is optimized by exposing the inner layer of the subserosal layer[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16：445-449．

[5] Vettoretto N,Saronni C,Harbi A,et al．Critical View of Safety During Laparoscopic Cholecystectomy[J]．JSLS,2011,15：322-325．

2014-02-11）

（本文編輯：歐陽卿）

311800 諸暨市中心醫(yī)院外一科