丁進(jìn)峰 林仙菊 曹東航

●藥物與臨床

右美托咪定與丙泊酚靶控輸注在燒傷換藥鎮(zhèn)痛效果比較

丁進(jìn)峰 林仙菊 曹東航

燒傷換藥時(shí)的劇烈疼痛往往是難以忍受的[1-2]。有研究證實(shí)：疼痛導(dǎo)致20%～75%燒傷患者存在精神和心理異常。精神和行為異常減弱了患者對(duì)傷后疾病承受能力，影響疾病的愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[4-5]探索燒傷患者換藥的無(wú)痛技術(shù)：通過(guò)靶控輸注（Target controlled infusion，TCI）或患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)使用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物，取得較滿意效果。但是，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的反復(fù)使用，使患者逐漸對(duì)其產(chǎn)生部分耐受，并且劑量過(guò)大存在呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，本文比較Dex或丙泊酚聯(lián)合阿片類藥在燒傷換藥中鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取ASAⅠ～Ⅱ燒傷患者46例，其中男27例，女19例，年齡20～52歲；燒傷面積10%～50%。隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組（P組）和右美托咪定組（D組），每組23例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕婦女、年齡＜18或＞60歲、體重＜45或＞100kg、ASAⅣ或Ⅴ級(jí)、阿片類藥物濫用史或吸空氣脈搏血氧飽和度（SpO2）少于90%。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁飲禁食，不予術(shù)前藥物，常規(guī)文丘里面罩吸氧（流量3L/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、SpO2。所有患者在換藥開(kāi)始前4min靜脈給予芬太尼3μg/kg。P組患者：TCI丙泊酚，最初效應(yīng)室濃度（Ce）1.5μg/ml，以0.2μg/ml濃度調(diào)整丙泊酚劑量以維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～3分。D組患者：Dex 1μg/kg靜脈給藥（給藥時(shí)間＞10min），維持劑量0.7μg（/kg·h），調(diào)整Dex劑量維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～3分。若換藥過(guò)程中患者SpO2低于90%，則停止給藥，呼喚患者深呼吸。采用100mm視覺(jué)模擬評(píng)分尺（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛和滿意度評(píng)分（0表示無(wú)痛，100表示疼痛劇烈、難以忍受），滿意度（0表示非常滿意，100表示極不滿意），若VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分＞40，則追加芬太尼50μg。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè)和評(píng)估 記錄麻醉開(kāi)始前（T0）、揭開(kāi)內(nèi)層敷料（T1）、創(chuàng)面處理過(guò)程中5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）和20min（T5）患者HR、RR、SpO2、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄換藥過(guò)程中呼吸抑制（SpO2低于90%）例數(shù)、芬太尼使用量和評(píng)估患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者芬太尼使用量、滿意度評(píng)分和呼吸抑制發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者芬太尼使用量、滿意度評(píng)分和呼吸抑制發(fā)生率比較

由表2可見(jiàn)，D組在換藥過(guò)程中芬太尼使用量和呼吸抑制發(fā)生率較P組顯著減少（P＜0.01），但D組患者的滿意度顯著高于P組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者換藥過(guò)程中VAS疼痛評(píng)分等比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，T0時(shí)點(diǎn)兩組患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組患者換藥過(guò)程中不同時(shí)點(diǎn)（T1～T5時(shí)點(diǎn)）VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于P組（P＜0.05或0.01），但SpO2較P組高（P＜0.05）。D組患者HR在T1～T4時(shí)點(diǎn)均低于P組（均P＜0.05），但D組T1～T3時(shí)點(diǎn)RR高于P組（P＜0.05）。

表3 兩組患者換藥過(guò)程中VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、SpO2、HR和RR比較

3 討論

阿片類藥物是處理燒傷疼痛中最常使用的藥物，傳統(tǒng)方法是反復(fù)靜脈或肌肉注射強(qiáng)效的阿片類藥物，但其鎮(zhèn)痛效果不滿意[6]。丙泊酚是一種起效快，作用時(shí)間短，無(wú)蓄積特點(diǎn)的新型麻醉藥。筆者綜合王明倉(cāng)等[4，7]的方法，將兩組芬太尼的劑量設(shè)定為3μg/kg，對(duì)照組設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室濃度為1.5μg/ml，并以0.2μg/ml濃度調(diào)整。文獻(xiàn)中推薦使用Dex鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑量存在一定爭(zhēng)議，Dex鎮(zhèn)靜維持劑量[0.2～0.7μg/（kg·h）或估算血漿靶濃度0.3～1.25ng/ml]無(wú)鎮(zhèn)痛作用[8]；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)推薦使用鎮(zhèn)靜劑量0.7μg/（kg·h）對(duì)上腹部手術(shù)后無(wú)鎮(zhèn)痛作用[9]。但另一項(xiàng)研究認(rèn)為Dex 0.3μg/（kg·h）對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者提供中等程度止痛作用[10]；Ebert等[11]認(rèn)為無(wú)論術(shù)前還是術(shù)中給予大劑量Dex能夠提高有效止痛作用。本文鑒于燒傷患者疼痛劇烈兼顧患者安全，嘗試設(shè)定Dex 1μg/kg緩慢靜脈給藥，維持劑量0.7μg/（kg·h）。

本文中D組在換藥過(guò)程中芬太尼使用量比P組顯著減少，換藥過(guò)程中不同時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分顯著低于P組，導(dǎo)致D組患者的滿意度顯著高于P組。這是因?yàn)镈ex具有中等鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制是它作用于脊髓及脊髓上水平的α 2腎上腺素受體，可抑制去甲腎上腺素的釋放，從而減弱疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)抑制交感神經(jīng)活性引起血壓和心率的下降，并作用于藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和焦慮緩解作用[12]，所以本文D組患者HR在T1～T4時(shí)點(diǎn)顯著低于P組，由于燒傷患者病情限制，本文沒(méi)有對(duì)患者血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是一個(gè)缺憾。D組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于P組可能是由于丙泊酚使用的僅僅是使患者清醒安靜可合作鎮(zhèn)靜劑量[13]，但Dex產(chǎn)生的是一種類似生理睡眠的可喚醒的鎮(zhèn)靜，安全性大大優(yōu)于作用于GABA受體的其他鎮(zhèn)靜劑。Martin等[14]證明Dex對(duì)通氣影響很小，即使接受10～15倍最大推薦劑量Dex鎮(zhèn)靜的患者，SpO2和動(dòng)脈血CO2分壓無(wú)有意義的變化；Guler等[15]發(fā)現(xiàn)Dex對(duì)呼吸無(wú)不良影響。本文結(jié)果顯示，D組呼吸抑制發(fā)生率較P組顯著減少，T1～T3時(shí)點(diǎn)RR顯著高于P組，也正說(shuō)明Dex在燒傷患者使用的安全性。

燒傷患者換藥的麻醉工作需求大但開(kāi)展較少，主要原因是麻醉在病房實(shí)施，條件限制以及燒傷患者本身病理生理改變導(dǎo)致氣道管理困難。本文結(jié)果提示，Dex用于燒傷患者換藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意，對(duì)呼吸影響小的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)循環(huán)抑制也需要引起重視。今后可以在臨床進(jìn)一步嘗試，觀察它對(duì)循環(huán)及其它生理功能影響，探討它的最佳劑量及使用方法。

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2013-03-08）

（本文編輯：田云鵬）

317000 臺(tái)州醫(yī)院麻醉科

丁進(jìn)峰，E-mail：Dingjinfeng1999@163.com