趙東 張卓 黃一鳴 張毅 方泰石 金鑫 張康軍 閆旭 曾新晨 姜楠

膽道并發(fā)癥因其發(fā)生率高，后果嚴(yán)重，一直被稱(chēng)為肝移植術(shù)后的“阿喀琉斯之踵”，是影響肝移植療效的重要因素之一[1-5]。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展及免疫抑制劑方案的優(yōu)化，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低[6-7]。膽道狹窄是最常見(jiàn)的膽道并發(fā)癥，早期膽道狹窄常與外科醫(yī)師的縫合技術(shù)、心臟死亡器官捐獻(xiàn)供肝等因素有關(guān)，遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥多與缺血-再灌注損傷及排斥反應(yīng)相關(guān)[8]。膽道狹窄的診斷主要依靠傳統(tǒng)彩色多普勒超聲（彩超）、磁共振胰膽管成 像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查等手段，診斷率較高，但此類(lèi)檢查多為不同方式下的間接診斷，不能直視膽道內(nèi)部情況，無(wú)法對(duì)不同類(lèi)型膽道狹窄進(jìn)行個(gè)性化診治[9-10]。

SpyGlass直視系統(tǒng)是十二指腸鏡系統(tǒng)與膽道鏡系統(tǒng)的完美結(jié)合，即所謂的“鏡中鏡”，操作者可直視膽道內(nèi)的所有結(jié)構(gòu)，包括膽道壁改變、膽道狹窄處結(jié)構(gòu)、膽汁改變及結(jié)石形成等，該系統(tǒng)目前已應(yīng)用于普通外科膽道疾病的診斷與治療，包括直視下活組織檢查（活檢）和復(fù)雜膽道結(jié)石的治療等[11-13]。但有關(guān)SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究擬分析SpyGlass直視系統(tǒng)診治肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的效果，比較其相對(duì)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在膽道狹窄診療方面的優(yōu)勢(shì)，為后續(xù)SpyGlass直視系統(tǒng)應(yīng)用于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診治奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月至2021年7月在深圳市第三人民醫(yī)院接受SpyGlass直視系統(tǒng)檢查的4例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者的臨床資料（同期肝移植手術(shù)136例）。4例患者均為男性，年齡46～51歲，原發(fā)病包括肝硬化合并肝細(xì)胞癌1例、慢加急性肝衰竭3例，肝移植手術(shù)均于本中心完成。確診膽道狹窄的時(shí)間為肝移植術(shù)后6～18個(gè)月，每例患者在SpyGlass直視系統(tǒng)檢查之前接受ERCP檢查次數(shù)為1～4次。

供者均為腦死亡器官捐獻(xiàn)，供、受者ABO血型相容者2例，不相容者2例（分別為A型供肝給B型受者和AB型供肝給A型受者）。1例受者在肝移植手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓，術(shù)后6 h緊急給予肝動(dòng)脈置管溶栓，并留置動(dòng)脈支架，其余未出現(xiàn)動(dòng)脈血栓。

1.2 檢查方法

本研究采用的SpyGlass直視系統(tǒng)是由美國(guó)Boston Scientific公司生產(chǎn)的SpyGlass? DS系統(tǒng)。患者采用靜脈全身麻醉，取俯臥位，經(jīng)口將十二指腸鏡置入至十二指腸乳頭處，在膽管插管成功后用乳頭括約肌切開(kāi)刀切開(kāi)和擴(kuò)張乳頭；之后安裝SpyGlass直視系統(tǒng)的手柄部分，將成像導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡沿導(dǎo)絲通過(guò)操作孔道伸入肝內(nèi)外膽道進(jìn)行檢查與治療。

1.3 研究?jī)?nèi)容

分析患者的臨床資料，包括病史、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果；分析治療方案及隨訪情況，評(píng)價(jià)SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽道狹窄診治中的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

4例患者在接受SpyGlass直視系統(tǒng)檢查之前，均接受了移植肝彩超、MRCP及ERCP檢查，結(jié)果提示膽道吻合口狹窄者4例，肝內(nèi)膽道擴(kuò)張者4例，肝內(nèi)膽道結(jié)石者2例（表1）。其中3例在ERCP下反復(fù)多次放置膽道支架效果欠佳。4例患者的MRCP表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 4例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者的影像學(xué)檢查結(jié)果Table 1 Imaging results in 4 patients with biliary stricture after liver transplantation

圖1 4例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者的MRCP表現(xiàn)Figure 1 MRCP manifestations in 4 patients with biliary stricture after liver transplantation

2.2 SpyGlass直視系統(tǒng)的膽道特征

SpyGlass直視系統(tǒng)的膽道特征見(jiàn)圖2，SpyGlass直視系統(tǒng)檢查均直觀、清晰地觀察到了膽道腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)膽道吻合口狹窄者4例，肝內(nèi)膽道擴(kuò)張者3例，肝內(nèi)膽道結(jié)石者3例，膽汁呈膿性者2例，膽道有絮狀物者3例。膽道壁充血水腫者1例，肝內(nèi)膽道壁局部上皮壞死、僵硬改變者2例。1例患者由于膽道吻合口狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)。

圖2 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn)Figure 2 Internal features of the biliary tract under SpyGlass direct vision

2.3 治療及隨訪情況

4例患者中，2例膽道狹窄嚴(yán)重的患者分別接受膽道狹窄段切除+膽道結(jié)石取出+膽道端端吻合術(shù)（例2）和膽道狹窄段切除+膽腸吻合術(shù)（例4），其余2例分別接受ERCP取石+膽道金屬支架植入術(shù)（例3）和膽道金屬支架植入術(shù)+經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道取石術(shù)（例1）。4例患者病情均得到緩解，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，隨訪至投稿日，患者均存活。

3 討 論

SpyGlass直視系統(tǒng)是通過(guò)將十二指腸鏡和超細(xì)膽道鏡兩個(gè)系統(tǒng)的融合來(lái)實(shí)現(xiàn)膽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的可視化，在操作時(shí)首先通過(guò)ERCP插管將導(dǎo)絲插入目標(biāo)膽道，之后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入SpyGlass，并可通過(guò)其活檢孔置入碎石光纖等進(jìn)行治療，因此通過(guò)該系統(tǒng)可以完成活檢、沖洗、碎石和取石等操作[14]。本中心所使用的是新一代的SpyGlass系統(tǒng)，其分辨率更高，視野范圍擴(kuò)大了60%，在膽道疾病的治療中更具優(yōu)勢(shì)。有研究指出，在SpyGlass直視系統(tǒng)下碎石取石可使復(fù)雜膽道結(jié)石的清除率達(dá)73%～100%[12,15-16]。

相對(duì)于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段，SpyGlass直視系統(tǒng)因可以直視膽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)而被應(yīng)用于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診治[17]。然而，目前此類(lèi)研究較少且均為國(guó)外報(bào)道，國(guó)內(nèi)暫無(wú)肝移植中心開(kāi)展相關(guān)研究。Woo等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SpyGlass直視系統(tǒng)有利于活體肝移植術(shù)后膽道狹窄患者膽道導(dǎo)絲的置入，提高膽道支架放置的成功率。Chokpapone等[19]報(bào)道通過(guò)SpyGlass直視系統(tǒng)可以直觀地觀察膽道狹窄的形態(tài)學(xué)特征，其報(bào)道的5例患者鏡下特征均提示膽道狹窄是由于吻合口瘢痕形成造成的，其中1例最終接受膽腸吻合術(shù)，4例通過(guò)膽道擴(kuò)張及留置支架進(jìn)行治療。

文獻(xiàn)報(bào)道尸體肝移植術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率為12%，活體肝移植術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率為19%[20]。引起膽道狹窄的原因復(fù)雜，主要有膽道吻合技術(shù)欠佳、膽道滋養(yǎng)血管遭到破壞、供肝低溫保存引起的膽道損傷或膽道缺血-再灌注損傷等[21-23]。本中心在同期完成了136例肝移植手術(shù)，術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率為3%。膽道吻合主要采用膽道端端間斷吻合的方式，膽管斷端滋養(yǎng)血管出血采用縫扎止血，忌用電刀止血。對(duì)于膽道狹窄的治療，既往以膽腸吻合術(shù)為主，但近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療已成為膽道吻合口狹窄的首選治療手段[24-25]，也有學(xué)者嘗試用磁力再通術(shù)治療肝移植術(shù)后膽道吻合口狹窄[26-28]。在選擇具體的治療方式前，需明確引起膽道狹窄的原因。

本研究中的4例患者在SpyGlass直視系統(tǒng)檢查之前，均接受過(guò)彩超及MRCP檢查，結(jié)果均提示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張、膽道狹窄，據(jù)此檢查結(jié)果給予相應(yīng)的處理后，病情均未得到明顯緩解。經(jīng)過(guò)SpyGlass直視系統(tǒng)檢查后，明確了膽道狹窄的原因及其狹窄程度，其中1例因膽道吻合口瘢痕狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲無(wú)法置入；另外3例發(fā)現(xiàn)膽道狹窄未能充分解除，且有大量絮狀物附著于膽道壁，伴有膽道結(jié)石形成，其中2例出現(xiàn)膽道壁節(jié)段性的上皮壞死改變，活檢鉗觸及僵硬感，提示膽道上皮細(xì)胞壞死，局部膽道纖維化或瘢痕形成，可能造成節(jié)段性膽道狹窄或擴(kuò)張。上述表現(xiàn)也就可以解釋這3例患者既往在ERCP下反復(fù)多次放置膽道支架而效果不佳的原因，此類(lèi)患者的膽道狹窄、梗阻很難被完全解除，肝內(nèi)膽道結(jié)石很難被取盡，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道結(jié)石取出術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流可作為選擇的治療手段，但臨床效果不確切，最佳治療手段為再次肝移植。因此，通過(guò)分析SpyGlass直視下的膽道形態(tài)學(xué)特征，可以發(fā)現(xiàn)部分患者病情反復(fù)的原因，據(jù)此可以明確進(jìn)一步的臨床治療決策，判斷患者的預(yù)后。對(duì)于尚未開(kāi)展SpyGlass檢查項(xiàng)目的移植中心，當(dāng)發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的臨床表現(xiàn)或膽道狹窄反復(fù)治療效果不佳者，應(yīng)考慮到存在上述情況的可能性，及時(shí)調(diào)整治療策略。但是，該系統(tǒng)也存在一定的局限性，其鏡身材質(zhì)相對(duì)較硬，操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，避免損傷膽道壁。因此，SpyGlass系統(tǒng)的操作者要求具備豐富的ERCP操作經(jīng)驗(yàn)。

本研究中有2例患者在SpyGlass下膽道表現(xiàn)為嚴(yán)重的瘢痕狹窄，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)或勉強(qiáng)通過(guò)，考慮常規(guī)的球囊擴(kuò)張及支架植入無(wú)法達(dá)到治療效果，直接將其轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，其中1例因?yàn)樾g(shù)中無(wú)法分離出狹窄段膽道的受體端，直接行膽道-空腸吻合處理。另外2例因?yàn)楦蝺?nèi)膽道節(jié)段性擴(kuò)張、膽道內(nèi)充滿結(jié)石及絮狀物，分別給予ERCP取石+膽道金屬支架植入術(shù)、膽道金屬支架植入術(shù)+經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)，但臨床效果可能不佳，目前仍在隨訪中，最有效的方法可能就是再次肝移植。

綜上所述，膽道狹窄是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的膽道并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)和明確病因，并給予合理治療，可有效改善患者的預(yù)后。對(duì)于肝移植術(shù)后疑似膽道狹窄的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MRCP或ERCP檢查作進(jìn)一步的診斷及處理。對(duì)于難治的或診斷不明確的病例，可通過(guò)SpyGlass直視系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步診治，該系統(tǒng)可以直觀、客觀地顯示膽道壁的形態(tài)學(xué)特征及膽道腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化，可以更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床治療決策，有望改善肝移植術(shù)后膽道狹窄患者的預(yù)后。